周围性面瘫急性期治疗病历模板

周围性面瘫急性期治疗病历模板患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]就诊日期：[具体日期]主诉：左侧面部活动不利伴口角歪斜[X]天。现病史：患者于[具体日期]晨起后，自觉左侧面部不适，刷牙时发现左侧口角漏水，进食时食物易滞留于左侧齿颊间，照镜发现左侧额纹变浅、闭目不全，未予重视。之后上述症状逐渐加重，遂来我院就诊。发病以来，患者无头痛、头晕，无耳鸣、听力下降，无肢体麻木、无力等不适，饮食、睡眠尚可，二便正常。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史：生于本地，无外地久居史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。家族史：家族中无类似疾病患者。体格检查：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧额纹变浅，皱眉无力，左眼闭目不全，Bell征阳性，左侧鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜，鼓腮漏气，示齿时左侧口角不能上提。伸舌居中，双侧软腭上抬正常，悬雍垂居中，双侧咽反射正常。四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称引出，病理反射未引出。辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等生化检查未见明显异常。头颅CT未见明显异常，排除颅内病变。面神经肌电图提示左侧面神经损伤。诊断：周围性面瘫（左侧）治疗方案：1.药物治疗：糖皮质激素：给予泼尼松片[具体剂量]，晨起顿服，连用[具体天数]后逐渐减量，以减轻面神经水肿。神经营养药物：维生素B1片[具体剂量]，每日3次口服；甲钴胺片[具体剂量]，每日3次口服，促进神经髓鞘的修复。抗病毒药物：考虑可能与病毒感染有关，给予阿昔洛韦片[具体剂量]，每日5次口服，连用[具体天数]。2.物理治疗：超短波治疗：采用超短波治疗仪，将电极置于患侧耳后乳突区，无热量，每次15分钟，每日1次，以改善局部血液循环，减轻神经水肿。红外线照射：使用红外线灯照射患侧面部，距离以患者感觉温热为宜，每次20分钟，每日1次，促进局部血液循环。3.针灸治疗：在发病1周后开始进行针灸治疗。选取阳白、攒竹、鱼腰、丝竹空、四白、迎香、地仓、颊车、合谷等穴位，采用平补平泻手法，留针20分钟，每日1次。4.康复训练：指导患者进行面部表情肌的康复训练，如皱眉、闭眼、鼓腮、吹口哨等动作，每个动作重复1015次，每日34组，以促进面部肌肉功能的恢复。治疗过程记录：[具体日期]：患者入院后完善相关检查，明确诊断为周围性面瘫（左侧）。给予上述治疗方案，患者自觉左侧面部麻木感较前减轻。[具体日期]：患者服用糖皮质激素后，左侧面部水肿稍有减轻，仍有闭目不全、口角歪斜等症状。继续当前治疗方案，加强康复训练指导。[具体日期]：患者左侧额纹较前稍有恢复，闭眼较前有力，鼓腮漏气症状减轻。调整糖皮质激素剂量，继续给予神经营养、抗病毒等药物治疗及物理治疗、针灸治疗。[具体日期]：患者左侧面部活动明显改善，额纹基本恢复正常，闭目完全，口角歪斜明显减轻。停用抗病毒药物，继续给予神经营养药物及康复训练。出院情况：患者左侧面部活动基本恢复正常