眉山市妇幼保健院2023年医疗质量持续改善方案

眉山市妇幼保健院

2023年医疗质量持续改善方案

2023年，医务科将本着稳定、创新、发展的思绪，着重

强化制度建设，依法执业，规范操作。加强医疗质量和医疗

安全监管，着重提高医疗效率，继续深入开展医疗质量万里

行、“三好一满意”、深入群众路线，以病人为中心。今年在

医疗质量管理和持续改善方面有如下几点思绪。

一、建立质量控制“工具”

1、质量管理计划使用“甘特图和PDCA循环图”

2、医疗安全不良事件采用“鱼骨图”

二、建立三级质量管理体系

L一级：医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会在院长和分管院长日勺领导下

进行工作，负责完毕全院医疗质量管理，对医院的业务发展

提出切实可行的规划，制定各部门各环节的医疗质量原则，

根据原则实行医疗、护理、医院感染质量日勺检查、评价、考

核、提出整改措施和反馈状况、检查贯彻等工作；医疗质量

管理委员会的全体组员要自觉加强业务知识学习，提高医疗

业务水平，要熟悉和理解多种质量指标，以及详细日勺考核原

则。

2.二级：科室医疗质量管理小组

各科室主任是科室质量管理日勺第一负责人，下设医疗小

组长。科室质量管理小组负责科室医疗质量管理，根据医疗

质量管理委员会制定的质量控制原则，对科室进行医疗质量

管理和考核，督促医务人员执行各项规章制度和诊断规范。

3、三级：全院医务人员

医院医疗质量管理实行“人人参与，全程监督”制度，

每一位职工不仅是医疗质量管理的执行者，更是医疗质量管

理的监督者。每位医务工作者都应严格遵守医疗关键制度，

严格遵照医疗操作规范，依法执业、规范执业，自觉学习，

提高业务水平，保证医疗质量和医疗安全，医疗质量管理实

行责任追究制。

二、医疗质量管理内容

医疗质量是医院生存和发展的主线问题，狠抓医疗质量

管理、全面提高医疗服务质量是医务科的首要任务。

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗（基础质量、

环节质量、终末质量）、院外部分医疗等多种构成部分。

（一）执行医疗卫生法律、法规、规章以及诊断护理规

范、操作规程的状况。

不定期对全院医务人员进行医疗卫生法律、法规、规章

制度以及诊断规范、操作等的培训及考核，规定全体医护人

员考核均达标；每月下科室考核医护人员对医疗卫生法律、

法规、规章制度及诊断规范等状况的知晓度，意在提高全体

医护人员对医疗卫生法规等日勺熟悉程度及规范医疗行为，增

进医护人员医疗水平的提高，提高基础质量。

（二）执行医院规章制度和各级各类人员岗位职责，尤

其是医疗质量和医疗安全日勺关键制度。将医务人员个人医疗

行为最大程度地引导到规范日勺治疗方案中。

1.认真执行医疗质量和医疗安全的关键制度，如首诊负

责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、

危重患者急救制度、手术分级制度、术前讨论制度、手术安

全核查制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、

病历书写基本规范与管理制度、危急值管理制度、交接班制

度、传染病管理制度、临床用血管理制度、抗菌药物管理制

度等。

2.严格执行查对制度，是执行医疗质量和安全日勺关键，

是保障患者安全的基本原则，同步也结合“三好一满意”活

动的重点，医务科从源头入手，从基础抓起，将不停强化对

医务人员医疗安全日勺监督，提高医务人员对患者身份识别日勺

精确性。

临床科室：

（1）开医嘱处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性

别、床号、住院号（门诊号）。

（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查，服

药注射处置前查，服药、注射处置后查。查对床号、姓名和

服用药的药名、剂量、浓度、时间和使用方法。

（3）清点药物和使用药物前，要检查质量、标签、失

效期和批号，如不符合规定，不得使用。

（4）给药前，注意问询有无过敏史，使用毒、麻、限

剧药时要通过反复查对，静脉药给药要注意有无变质，瓶口

有无松动裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。

药事科：

（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性

别、年龄、处方三期。

（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、

配伍禁忌。

（3）发药时，查对药名、规格、剂量、使用方法与

处方内容是相符；查对标签（药袋）与处方内容与否相符；

查药物包装与否完好、有无变质，安瓶针剂有无裂痕、多种

标志与否清晰、与否超过有效期；查对姓名、年龄；交代使

用方法及注意事项。

输血科：

（1）血型鉴定相交叉配血试验，两人工作时要“双

查双签”，一人工作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床

号、住院号、姓名、血型、交叉试验成果、血瓶号、采血日

期、血液质量。

（3）输血后，血袋标本保留24小时，受血者血液标

本保留7天，以备必要时查对。

医学检查科：

（1）采集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、

性别、年龄、检查目日勺。

（2）搜集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、

性别、年龄、标本数量和质量。

（3）检查时，查对试剂，检查项目、化验单与标本与

否相符。

（4）检查后，复核成果。

（5）发汇报，查对科别、床号。

医学影像科：

（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位及

目叽

（2）发汇报时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。

心电图、超声：

（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性

别、年龄、检查甘的、部位。

（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、部位、

检查成果。

（3）发汇报时，复核科别、病房、住院号、床号、姓

名、性别、年龄、检查项目、成果。

手术室：

（1）术前查对：接患者前要查对患者科别、病房、住

院号、床号、姓名、性别、年龄外，还应查对术前准备状

况与否完善，如术前检查、术野皮肤准备、术前用药、与

否禁食、有无发热、女性患者与否月经来潮等。

（2）术中查对：麻醉前对患者科别、病房、住院号、

床号、姓名、性别、年龄进行查对；还应查对手术部位与

否对的、有无仪器、金属物等也许影响手术操作的物品等。

（3）术后查对：术毕需要对手术使用器械、物品进行

查对；查对贴电极片皮肤；各穿刺处、引流管等与否安全

牢固等。

（三）加强基础医疗质量管理，定期对医护人员进行“三

基三严”考核，各科室每月要有一次业务学习，规定全体医

护人员三基三严考核达标；加强全院职工医疗安全培训，提

高全院职工医疗安全意识，防备医疗纠纷及医疗不良事件发

生，严格执行医疗技术操作规范和诊断常规；定期开展各项

应急演习，提高医疗实战能力。分时段、分科室、分级别

对医务人员进行三基三严考核。

（四）、抓好环节质量管理，严格贯彻医疗关键制度，将

关键制度落到医疗的每一种环节，做好待产、围术期、危重

病人等环节管理，对新生儿科严格监控。对重点人群进行重

点监控，对医疗技术欠佳、责任心不够强的医务人员，科室

必严格监控。

（五）规范临床行为：合理检查、合理用药、合理治疗、

因病施治等。严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》和抗

菌药物分级管理制度、抗菌药物专题整改方案。在优先使用

基本药物和合适技术日勺同步，提高医疗服务质量，减少医疗

费用。

1.贯彻手术分级管理制度，制定详细实行细则和管理措

施，对手术医师的专业技术能力进行审核、确认，授予对应

的手术权限，并实行动态管理。

2.认真贯彻实行《处方管理措施》、《抗菌药物临床应用

指导原则》、《四川省抗菌药物专题整改方案》，积极推进临

床合理用药，切实搞好抗菌药物分级使用。使医院干部职工

真正做到以患者为中心，树立患者第一、服务第一、质量第

一、安全第一、社会效益第一曰勺思想。

3.在疾病得到初步诊断日勺基础上，根据患者病情需要，

选择针对性和特异性较强日勺项目进行检查，做到有日勺放矢，

防止盲目检查。医师对检查成果必须结合患者的详细状况综

合分析，必要时要与所做检查日勺医师共同讨论后做出科学日勺

结论，以指导临床诊治。

4、严格按照诊断常规和技术规范指导和引导患者就医，

为患者制定安全、有效、经济、便利的诊治方案。在选择药

物时，要根据患者的详细状况，选择效果好、毒副作用小、

价格廉价，本院或当地易购的药物。

5、充足发挥药事管理委员会的管理职能，定期或不定期

时对医嘱和处方等医疗文书进行检查，重点是检查项目与否

合理、诊断与否及时精确、用药与否合理、安全、经济，尤

其是《抗菌药物临床应用指导原则》、抗菌药物的分级使用、

《处方管理措施（试行）》日勺执行状况。把使用抗菌药物的

适应证、防止用药的合理性、联合用药日勺对日勺性，有无配伍

禁忌、反复用药、过度用药、根据药敏成果用药作为重点。

6、将“合理检查、合理用药、合理治疗”纳入医务人员

绩效考核。医院对医师不合理检查、不合理治疗、不合理用

药时要进行干预、通报、惩罚。对此类现象严重的科室从重

惩罚，对“用药不合理”现象严重日勺医师停止处方权。

（六）运行病历和终末病历质量状况

贯彻贯彻《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理

规定》，强化病历书写质量和病历管理。规定科室医务人员

客观、真实、精确、及时、完整、规范完毕所有病历记录及

多种必要的告知书签字，完毕多种必要日勺辅助检查，并及时

分析辅助检查，给以合理的治疗措施，让医务人员在发生医

疗纠纷时找到保护自己的重要根据。

1.病历环节质量检查

书写时效性检查：科室医疗小组长对当日的入院病人进

行实时监控，查看病历完毕状况、查看病历记录状况、查看

辅助检查成果的及时返回和分析状况。医务科将根据电子病

历系统自动质控检查成果每月通报一次未准时完毕病历

及病程记录书写状况。

病历质量检查：每月随机抽查各临床科室运行病历2-5

份，对病历书写质量、三级医师查房记录、术前讨论、疑难

病历讨论、麻醉前后访视记录、手术记录、术后病程记录、

输血同意书、知情同意书等内容进行检查。对存在日勺问题及

时通报并整改。

2.终末病历检查

终末病历要及时归档，每月病案科将对不准时归档日勺病

案进行通报。每月儿科、妇产科交叉检查终末病历20份，

并将检查成果汇总上报医务科，医务科将对归档的病历进行

抽查。

（七）医院感染状况

建立健全医院感染管理体系，贯彻贯彻《医院感染管理

措施》和有关技术规范；加强消毒器械、一次性使用医疗器

械和器具及检查防护用品日勺管理；加强医疗废物管理；严格

执行《手卫生规范》；重视医务人员的职业防护，保障医务

人员的职业安全；开展医院院感知识培训，提高医院感染意

识。做好多种监测，并对监测进行分析。加强病原菌的送检。

（八）合理用血，输血指征的掌握、输血四种表格填写与

执行状况、输血反应、输血记录、输血感染监控和输血技术

操作规范的执行状况。

1.认真贯彻执行《医疗机构临床用血管理措施》和《临

床输血技术规范》，严格按卫生部第85号令规定执行，深入

规范临床用血管理，保证临床用血安.建立临床输血质量管

理体系，并监督运行，保证临床输血安全有效。

2•制定本院输血计划，工作制度、岗位职责，并认真组

织实行。

3.制定继续教育和用血培训计划，努力提高工作人员政

治素质、业务素质和职业道德。

4,倡导成分输血，科学合理用血，提高临床输血疗效。

5.加强职工责任心教育，严格执行各项规章制度、岗位职

责和原则操作规程，严防责任事故发生。

6.每六个月组织召开一次医院输血管理委员会会议，及时

通报用血管理工作动态，对存在的问题制定整改方案，及时

整改。

（九）临床途径和单病种质量管理

医务科将修订原有日勺15个临床途径，并增长我院常见病

种的临床途径，每月科室对本科室开展的临床途径进行记录

和分析及时调整方案。

（十）药事科、医学检查科、医学影像科等医技部门的质

量监控。

药事科：

L认真贯彻执行《药物管理法》、《药物管理法实行措

施》、《医疗机购药事管理暂行规定》、《麻醉药物、精神管

理条例》、《处方管理措施》、《药物不良反监测管理措施》

等有关法律、法规。

2.负责搜集药物不良反应信息，定期向药物监督管理

部门及卫生行政部门上报“药物不良反应”数据。

3.定期组织人员抽查处方和出院病历，检查处方合格

率、抗菌药物使用状况等，并对其进行评价。

医学检查科

L贯彻贯彻《病原微生物试验室生物安全管理条例》、

《医疗机构临床试验室管理措施》等有关规定，开展检查

项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊试验室获得审批

资格。

2.严格执行临床检查项目原则操作规程和检查仪器的

原则操作、维护规程，并能有效的保证检测系统的完整性

和有效性。每天做好室内质控和室间质评，试验室标本验

收。对试验前、试验中、试验后进行全程质控。

3.提供24小时急诊检查服务，临床检查项目及时间满

足临床需要。

医学影像科（B超室、心电图、放射科）

医师应实行不一样影像学措施日勺学习，力争全面掌握

影像学多种措施、以便发挥综合诊断的优势。医技人员应

严格遵守《执业医师法》和有关超声诊断仪、放射诊断仪,

超声引导技术等日勺管理制度，对非医学需要鉴定胎儿性别

和选择性别终止妊娠时应予拒绝。在超声诊断科室要制作

醒目、规范、长期日勺“严禁胎儿性别鉴定”警示牌。有特

殊状况时，及时与临床医师沟通，每月要有临床随访登记。

临床科室

1、严格贯彻首诊医师负责制、三级医师查房制度、危

重病人管理制度、危急值管理制度等医疗关键制度，每天

医疗小组长对新入日勺病人和危重患者必须亲自查看，做好

病历实时监控。

2、每月科室质量管理小组要对科室医疗质量进行自

查，对医疗质量检查中发现的问题及时提出整改措施和意

见，对技术微弱的环节及时进行培训。

（十一）医疗缺陷监控管理，医疗投诉、纠纷、事故日勺监控

管理

医务人员在医疗活动中，应积极遵守医疗卫生管理法

律、行政法规、部门规章和诊断护理规范、常规，尽量防止

医疗过错发生。对存在医疗纠纷或也许发生医疗纠纷的苗

头，一线医师要及时上报医疗小组长和科主任，科室及时提

前介入，组织多种形式日勺会诊讨论必要时上报医务科，并做

好有关记录，消除安全隐患。对发生医疗缺陷、差错、事故

及时记录和上报，，每月科室要对医疗不良事件进行记录和

分析评估，提出整改措施，杜绝类似事件再次发生。

（十二）优化服务流程、改善服务环境，秉着“以人为本，

以病患为中心”的原则，加强医患沟通，提高病人满意度。

1.门诊有就诊征询及其他便民服务。服务环境和设施清

洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、

采血等服务窗口日勺数量布局合理，已实行预约挂号，积

极推行复诊病人预约诊断服务，缩短患者等待时间，且做好

有关记录、记录。

2.门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转

院等服务流程合理、便捷、连贯。

3.采用有效措施，提高医技科室人员工作效率，缩短出

具检查、检查汇报时间。

4.以保证医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短

平均住院日与手术前平均住院日。

（十三）深入细化医务人员医德考核和定期考核的原则

和措施，认真贯彻医德考核和医师定期考核制度，规范医疗

服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。

1.加强医德医风教育，改善服务态度：规定科室医务人

员树立全心全意为人民服务日勺思想，增长服务意识，改善服

务态度，提高服务质量。

2.加强沟通方式培训：根据患者的病情或是要处理的问

题来决定谈话的内容和方式，分清淡话对象，对不一样文化

水平和素质的人在语言、文字、词句上要有所不一样；要注

意礼貌，态度要和蔼，又不失严厉；反复解释，又要无懈可

击。

3,加强自身学习，提高自己的医疗水平：通过阅读医学

杂志，参与学术研讨和不停的研究总结经验教训，提高自身

的知识水平，把自己掌握日勺医学知识运用于临床医疗行为

中。规定科室初级职称日勺医护人员每月写一篇读书笔记。

4,对危重病人和疑难患者，科室一线医护人员及时请示

汇报，组织科内科间会诊，开展病例讨论，形成对时的外置

措施。加强同患者家眷日勺沟通。

（十四）宣传教育工作

1.开展公众就医知识宣传教育。组织编写有关科普读物

和宣传教育材料，采用现场讲座、孕妇学校、展览展示等多

种宣传、培训形式，引导群众对日勺认识医学科学和医疗风险,

对的择医、就医、提高群众医疗安全意识和识别假医、假药、

虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

2.围绕“医疗质量万里行”、“三好一满意”“服务百姓健

康行”等活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。

三、医疗质量管理日勺措施和措施

（一）医疗技术日勺管理

医院实行新业务、新技术准入制度。开展日勺医疗技术必

须是执业诊断科目内日勺成熟医疗技术，符合国家有关规定，

并且具有对应的专业技术人员、支持系统，能保证技术应用

的安全、有效。

（二）医疗质量管理

1.医务科、护理部、院感科等职能部门实行定期和不定

期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量督查，每季度组织

一次由医疗质量（病案）管理委员会、药事管理委员会参与

日勺全面医疗质量检查。

2,科室管理小组应制定科室医疗质量持续改善方案，定

期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。

3.医院对医疗质量检查中存在日勺问题进行通报。针对个

别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行整

体督办制度，限期整改，做到医疗质量的持续改善。

四、医疗质量评价与改善

每月科室准时上报医务科有关日勺医疗指标，医务科将汇

总和分析。监测与评价是持续医疗质量改善、增强实行效果

的重要途径，医务科定期召开科主任例会(每月科干会结束

后)，通报医疗督察中各科室存在的问题，针对工作中存在