2026年医疗质量安全核查专项计划

2026年医疗质量安全核查专项计划2026年医疗质量安全核查专项工作以防范化解医疗领域系统性风险、提升群众就医获得感为核心目标，坚持全员覆盖、全程溯源、全岗闭环的实施原则，核查范围覆盖全省所有三级公立医院、90%以上二级公立医院、30%以上基层医疗卫生机构及民营医院，重点针对2023-2025年医疗质量安全不良事件高发的围手术期管理、医技诊断、药品耗材追溯、核心制度落实等薄弱环节开展穿透式核查，所有核查工作不提前发通知、不要求医疗机构提前准备台账，全部依托数字化平台前置筛查+现场突击核查的方式开展，最大程度保证核查结果的真实性。2026年1-3月为筹备摸排阶段，省卫生健康委员会牵头组建专项工作领导小组，梳理近3年全省医疗事故、医疗投诉、医保飞行检查发现的问题台账，将发生过2起及以上一级医疗事故、围手术期死亡率高于全省均值2倍、年度医疗投诉量超300起的医疗机构列为重点核查对象，核查占比不低于总核查量的40%。同步开发全省统一的医疗质量安全核查数字化平台，完成与各级医疗机构HIS、LIS、PACS、耗材管理系统、电子病历系统的接口对接，要求所有纳入核查范围的医疗机构在2026年3月31日前完成2025年全年运行病历、高值耗材出入库记录、医技报告存档、不良事件上报台账、危急值处置记录的全量上传，平台自动对上传数据进行初步筛查，标记出三级查房记录缺失、手术安全核查漏签、危急值无处置回执、高值耗材赋码不匹配等疑点数据，作为现场核查的重点线索。筹备阶段同步组建核查专家库，从全省各级医疗机构抽调副主任医师及以上职称的临床、护理、药学、医技、医保、院感领域专家共200名，组织开展2次专项培训，内容包括核查标准、核查流程、回避制度、保密要求等，考核合格后方可参与核查工作，专家实行“双随机、一回避”派单机制，即随机抽取专家、随机分配核查单位，专家不得参与本人任职单位、近亲属任职单位及存在其他利益关联单位的核查工作，从源头上杜绝人情核查。本次专项核查采用百分制量化评分，所有核查项均明确可落地的考核标准、核查方法及扣分规则，具体评分规则如下：序号核查模块核查子项核查方法分值合格标准扣分细则1核心医疗制度落实手术安全核查制度执行1.抽查20份2025年7-12月四级/三级手术归档病历；2.现场突击核查3台术中患者的三方核查流程15手术安全核查率100%，无代签、漏项，核查内容与患者实际情况一致1.每发现1份病历存在漏签、漏项扣2分；2.每发现1份病历存在代签、核查内容与实际不符扣3分；3.现场核查发现未按麻醉前、术前、离室前三个节点执行三方核查，直接扣15分2核心医疗制度落实危急值报告闭环管理1.从LIS系统导出2026年第一季度所有危急值记录，抽查100条记录的临床处置回执；2.现场模拟发送2条危急值至临床科室，考核处置响应时间12危急值报告签收率100%，处置响应时间不超过30分钟，处置记录完整率100%1.每发现1条危急值无签收记录扣1分；2.每发现1条危急值无处置记录扣2分；3.现场模拟响应时间超过30分钟扣5分，超过1小时扣12分3核心医疗制度落实三级查房制度执行抽查30份运行病历的查房记录，核对查房医师资质、查房时间间隔、处置意见落实情况10住院患者48小时内有主治医师查房记录，72小时内有副主任医师以上查房记录，术后3天有上级医师查房记录1.每发现1份病历未按时间要求完成上级医师查房扣2分；2.每发现1份查房记录与患者病情不符、处置意见未落实扣1分4重点环节质量管控围手术期非计划再手术管理调取医院2025年非计划再手术台账，核对上报率、原因分析、整改措施落实情况10非计划再手术上报率100%，原因分析准确率100%，整改措施覆盖所有风险点1.发现1例未上报的非计划再手术扣5分；2.原因分析不透彻、整改措施不到位每例扣2分5医技质量安全核查临床检验结果准确率向检验科投放10份常规生化、5份免疫、5份微生物盲样，考核检测结果偏差率12盲样检测合格率≥95%每出现1份盲样检测结果不合格扣2分，合格率低于80%直接扣12分6医技质量安全核查影像报告诊断准确率抽取20份经上级医院会诊明确诊断的CT、MRI影像资料，交由医院影像科医师独立出具报告，核对诊断符合率10影像诊断符合率≥95%每出现1份漏诊、误诊报告扣2分，符合率低于85%直接扣10分7药品耗材追溯管理高值耗材全流程追溯抽查20份植入类高值耗材使用病历，核对耗材赋码、出入库记录、患者使用记录的匹配度，现场核查耗材库房的赋码管理情况12高值耗材“一物一码”覆盖率100%，全流程追溯匹配率100%1.每发现1份耗材无赋码、无法追溯扣3分；2.发现耗材使用记录与出入库记录不匹配每例扣2分8药品耗材追溯管理抗菌药物合理使用抽查50份住院病历的抗菌药物使用情况，核对用药指征、疗程、病原学送检率9抗菌药物使用强度≤40DDDs，住院患者抗菌药物病原学送检率≥50%1.每发现1例无指征用药、超疗程用药扣1分；2.病原学送检率每低于标准1个百分点扣0.5分9不良事件与医患沟通管理医疗不良事件上报管理核对医院2025年不良事件上报台账，抽查10例上报不良事件的整改落实情况，回访5例不良事件涉及的患者10不良事件上报率≥10起/百张床位，瞒报漏报率为0，整改落实率100%1.上报率每低于标准1起/百张床位扣1分；2.发现1例瞒报漏报扣5分；3.整改措施未落实每例扣2分4-10月为全面核查阶段，全省划分为6个核查片区，每个片区配备10名固定专家，每月完成不少于20家医疗机构的核查任务，核查工作采用“四维联动”的方式开展，确保核查结果真实准确：一是数字化前置筛查，依托统一核查平台对医疗机构上传的历史数据进行全量比对，自动识别缺陷内容，比如核对手术记录中的手术医师资质与术前讨论的参与人员是否一致、危急值报告时间与临床处置时间的间隔是否超过30分钟、抗菌药物使用时长与病原学送检结果是否匹配等，2026年平台筛查覆盖率将达到100%，所有疑点数据全部纳入现场核查清单，不得遗漏。二是突击飞行检查，核查组到达医疗机构后直接前往手术室、急诊医学科、检验科、药房、耗材库房等重点区域，不听取工作汇报、不查阅提前准备的台账，现场抽查正在开展的手术的三方核查流程、急诊卒中/胸痛患者的救治时间节点、检验科的室内质控记录、药房的精神药品双人双锁管理情况等，现场核查结果由核查专家与医疗机构陪同人员共同签字确认，不得事后修改。三是盲样比对考核，对所有纳入核查的医疗机构的检验科、影像科、病理科开展盲样考核，其中检验科考核样本涵盖常规生化、免疫、微生物、血常规等10类共20份盲样，影像科考核样本涵盖CT、MRI、DR等5类共20份已经省级质控中心明确诊断的影像资料，病理科考核样本涵盖常规病理、冰冻病理等10份已经确诊的病理切片，考核结果直接计入核查总分，盲样考核不合格的医疗机构需暂停相关诊疗服务，整改合格后方可重新开展。四是患者回访核查，每个被核查医疗机构随机抽取100名2025年出院的患者进行电话回访，回访内容包括医务人员是否充分告知病情及治疗方案、是否签署规范的知情同意书、术后是否出现未提前告知的不良反应、是否遇到医务人员索要红包或接受吃请的情况等，回访满意度低于80%的医疗机构直接扣减5分核查总分，回访中发现的索要红包等违规线索直接移交纪检监察部门处理。11-12月为整改复盘阶段，所有核查结果统一由省级专项工作领导小组复核后向社会公开，评分结果与医疗机构等级评审、医保支付、评先评优直接挂钩：得分90分及以上的医疗机构，评为2026年度医疗质量安全A级单位，给予全省通报表扬，次年核查频次减少50%，在重点专科建设、新技术新项目审批、医保支付系数调整上给予倾斜；得分70-89分的医疗机构，评为B级单位，需在1个月内提交整改方案，明确整改责任人、整改时限、整改措施，3个月后由属地卫生健康部门组织复查，复查不合格的降为C级单位，扣减10%的年度医保总额预付指标；得分70分以下的医疗机构，或者核查中发现存在手术安全核查漏项导致患者手术部位错误、使用不合格高值耗材、瞒报重大医疗不良事件等重大安全隐患的，直接评为C级单位，给予停业整顿3个月的处罚，对医疗机构主要负责人、分管负责人进行诫勉谈话，对直接责任人给予暂停执业6个月以上的处罚，情节严重的吊销执业证书，扣减30%的年度医保总额预付指标，2年内不得申请重点专科建设、新技术新项目审批。所有核查结果同步推送至医保、市场监管、纪检监察等部门，实现多部门联合惩戒。针对核查中发现的共性问题，省卫生健康委员会将组织专家制定统一的整改规范，比如针对手术部位标识不规范的问题，统一要求所有手术患者术前必须由手术医师在手术部位做不可逆的标识，三方核查时必须核对标识无误后方可开展手术；针对高值耗材追溯漏洞的问题，统一要求所有医疗机构必须在2026年12月31日前完成高值耗材赋码管理系统的升级，实现从生产厂家到患者使用的全流程可追溯，未完成升级的不得采购使用高值耗材。专项工作经费由省财政统筹安排，2026年度共安排2000万元专项经费，用于专家劳务、盲样制备、数字化平台维护、核查人员差旅等支出，严禁向任何医疗机构收取核查费用，避免增加医疗机构负担。针对基层医疗机构的核查工作，实行“指导优先、处罚为辅”的原则，对核查中发现的问题，安排省级专家一对一帮扶整改，比如针对基层医疗机构抗菌药物使用不规范的问题，组织药学专家定期到基层开展培训，指导基层医师合理使用抗菌药物，提升基层医疗服务质量。2026年专项核查结束后，将建立医疗质量安全核查长效机制，每年开展一次全省性的专项核查，核查结果纳入医疗机构绩效考核的核心指标，占比不低于30%，建立医疗质量安全红黑名单制度，红名单单位每2年评选一次，享受政策倾斜，黑名单单位每季度调度一次整改进展，连续2年列入黑名单的医疗机构直接降低等级评审等次。同步建立医疗质量安全案例通报制度，每季度梳理核查中发现的典型案例，组织全省医疗机构开展学习，举一反三，防范同类问题再次发生，2026年计划组织不少于4次全省性的医疗质量安全培训，覆盖所有医疗机构的主要负责人、医疗质量管理部门负责人，培训考核合格后方可上岗。此外，鼓励社会公众参与医疗质量安全监督，在省卫生健康委员会官方网站、微信公众号开通医疗质量安全投诉举报通道，对公