(2025年)儿内科(医学高级)《感染性疾病考试答案》新版

(2025年)儿内科(医学高级)《感染性疾病考试答案》新版一、简答题1.简述儿童社区获得性肺炎（CAP）病原体分布的年龄特征及实验室鉴别要点不同年龄儿童CAP病原体分布存在显著差异：新生儿期（≤28天）以B组链球菌、大肠埃希菌、李斯特菌等革兰阴性杆菌为主；婴儿期（1-12月龄）常见呼吸道合胞病毒（RSV）、副流感病毒、肺炎链球菌（SP），部分病例合并沙眼衣原体；1-5岁幼儿以SP、流感嗜血杆菌（HiB）、RSV、腺病毒为主；学龄前期及以上（≥5岁）则以肺炎支原体（MP）、SP、流感病毒（IV）、嗜肺军团菌（LP）为主要病原体。实验室鉴别需结合病原学检测与炎症指标：病毒感染时白细胞计数（WBC）多正常或降低，中性粒细胞比例无显著升高，C反应蛋白（CRP）＜40mg/L，降钙素原（PCT）＜0.25ng/mL；细菌感染时WBC及中性粒细胞比例升高，CRP常＞100mg/L，PCT＞0.5ng/mL（重症可＞2ng/mL）。MP感染时WBC多正常或轻度升高，CRP轻至中度升高（20-100mg/L），冷凝集试验（≥1:64）阳性率约50%，血清MP-IgM（病程5-7天后阳性）特异性＞90%。腺病毒感染可出现异型淋巴细胞增多（＞10%），血清腺病毒IgM阳性或PCR检测阳性。2.试述轮状病毒肠炎的重症预警指标及液体疗法原则重症预警指标包括：①持续高热（＞39℃，超过48小时）；②精神萎靡、嗜睡或烦躁不安；③尿量明显减少（婴儿＜1mL/kg·h，幼儿＜0.5mL/kg·h）；④眼窝及前囟深度凹陷，皮肤弹性极差（捏起后恢复＞2秒）；⑤血钠＜120mmol/L或＞150mmol/L；⑥代谢性酸中毒（血气分析BE＜-10mmol/L，pH＜7.2）；⑦出现抽搐、腹胀或肠鸣音消失。液体疗法遵循“三定”原则（定量、定性、定速）：①累积损失量：轻度脱水50mL/kg，中度50-100mL/kg，重度100-120mL/kg，8-12小时内补完；②继续损失量：按实际丢失量补充（一般10-40mL/kg·d），用1/3-1/2张含钠液；③生理需要量：60-80mL/kg·d（婴儿），用1/4-1/5张含钠液。重度脱水需先快速扩容（20mL/kg等张液，30分钟内输入）。口服补液（ORSⅢ）适用于轻中度脱水无呕吐者，配方为葡萄糖75mmol/L、氯化钠60mmol/L、氯化钾20mmol/L、枸橼酸钠10mmol/L，张力245mOsm/L。3.儿童EB病毒感染（传染性单核细胞增多症）的主要并发症及处理要点主要并发症包括：①肝脏损害（发生率50%-70%）：表现为转氨酶升高（ALT、AST可达正常10-100倍）、黄疸（直接胆红素为主），需护肝治疗（还原型谷胱甘肽10-20mg/kg·d，多烯磷脂酰胆碱5-10mg/kg·d）；②脾破裂（发生率0.1%-0.5%）：多见于病程2-3周，表现为突发左上腹疼痛、低血压，需立即外科干预；③神经系统并发症（1%-5%）：如脑膜脑炎（头痛、呕吐、抽搐）、吉兰-巴雷综合征（进行性肌无力），予阿昔洛韦（10mg/kg·次，q8h）联合甲泼尼龙（1-2mg/kg·d）；④血液系统并发症：自身免疫性溶血性贫血（Coombs试验阳性）、血小板减少（PLT＜20×10⁹/L时输注血小板）；⑤气道梗阻（＜1%）：因扁桃体/腺样体肿大导致，需糖皮质激素（地塞米松0.3-0.5mg/kg·d）或紧急气管插管。二、病例分析题病例1：患儿，男，3岁，因“发热伴咳嗽5天，加重2天”入院。体温波动38.5-39.8℃，初为单声咳，近2天转为阵发性剧咳，夜间明显，无犬吠样咳或喘息。既往体健，无异物吸入史。查体：T39.2℃，R32次/分，P128次/分，神清，精神稍弱，口周无发绀，咽充血（++），双侧扁桃体Ⅰ°肿大，双肺呼吸音粗，右肺可闻及细湿啰音。心腹（-）。辅助检查：WBC8.2×10⁹/L，N58%，L40%，CRP35mg/L，PCT0.12ng/mL；胸片示右肺中叶斑片状密度增高影，边缘模糊。血清MP-IgM（+），咽拭子呼吸道病毒7项（-）。（1）初步诊断及依据诊断：支原体肺炎（MPP）。依据：①学龄前儿童，急性起病，发热伴刺激性咳嗽；②肺部体征（细湿啰音）与影像学（斑片影）相符；③WBC正常，CRP轻中度升高，PCT阴性，病毒检测阴性；④血清MP-IgM阳性（提示近期感染）。（2）鉴别诊断①细菌性肺炎（如SP肺炎）：多有WBC及N比例显著升高，CRP＞100mg/L，PCT＞0.5ng/mL，痰培养可分离出致病菌；②腺病毒肺炎：多高热稽留（＞7天），中毒症状重（精神萎靡、面色苍白），影像学可见大片实变或“白肺”，血清腺病毒IgM阳性；③过敏性肺炎：多有过敏史，咳嗽以干咳为主，肺部体征少，嗜酸性粒细胞升高，影像学呈游走性浸润影；④肺结核：有结核接触史，低热盗汗，PPD试验强阳性，胸片示肺门淋巴结肿大或空洞，痰抗酸染色阳性。（3）治疗方案①抗感染：首选大环内酯类，阿奇霉素10mg/kg·d（最大0.5g），首日单次口服，第2-5天5mg/kg·d（疗程5天）；若疗效不佳（48-72小时热不退、咳嗽无缓解），换用克拉霉素（15mg/kg·d，分2次）或多西环素（2-4mg/kg·d，分2次，8岁以上）；②对症治疗：退热（布洛芬5-10mg/kg·次，体温＞38.5℃时用）；祛痰（氨溴索15mg/次，bid）；③支持治疗：保证液体入量（80-100mL/kg·d），营养补充（高蛋白流质饮食）；④监测指标：复查CRP、胸片（治疗后10-14天），观察有无肺不张、胸腔积液等并发症。病例2：患儿，女，10天，G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg。因“反应差、拒乳2天，发热6小时”入院。母孕期无感染史，胎膜早破18小时，分娩时会阴Ⅰ度裂伤。查体：T38.9℃，R50次/分，P160次/分，足月儿貌，皮肤轻度黄染（经皮胆红素12mg/dL），前囟平软，双肺呼吸音粗，未闻啰音，心音有力，腹软，肝肋下2cm，脾未及，四肢肌张力稍低，原始反射减弱。辅助检查：WBC18.5×10⁹/L，N75%（杆状核12%），PLT110×10⁹/L，CRP58mg/L，PCT2.3ng/mL；血培养（需氧+厌氧）48小时回报：表皮葡萄球菌（凝固酶阴性）；脑脊液：外观微浑，WBC80×10⁶/L（多核65%），蛋白1.2g/L，糖1.8mmol/L（同期血糖5.2mmol/L），涂片见革兰阳性球菌。（1）诊断及诊断依据诊断：新生儿败血症（晚发型）合并化脓性脑膜炎。依据：①日龄10天（晚发型败血症多见于出生7天后）；②感染高危因素（胎膜早破＞18小时）；③临床表现：反应差、拒乳、发热，原始反射减弱；④实验室检查：WBC升高伴核左移（杆状核＞10%），CRP及PCT显著升高（PCT＞2ng/mL提示严重细菌感染）；⑤血培养阳性（表皮葡萄球菌，虽为条件致病菌，但结合临床可确诊）；⑥脑脊液异常：白细胞数＞20×10⁶/L（新生儿正常＜20×10⁶/L），蛋白升高（正常＜1.0g/L），糖降低（＜2.2mmol/L或＜血糖50%），涂片见革兰阳性球菌。（2）治疗原则①抗生素选择：初始经验性治疗选用苯唑西林（50mg/kg·次，q6h）联合头孢噻肟（50mg/kg·次，q8h），覆盖葡萄球菌及革兰阴性杆菌；血培养结果回报后调整为利奈唑胺（10mg/kg·次，q8h，适用于耐甲氧西林葡萄球菌）；疗程：败血症14天，脑膜炎21天（或至脑脊液正常后7天）；②支持治疗：维持血糖（4-6mmol/L），纠正酸中毒（5%碳酸氢钠2-5mL/kg·次），维持循环（多巴胺2-5μg/kg·min）；③并发症处理：监测前囟张力，若颅内压增高（前囟隆起、抽搐）予甘露醇（0.25-0.5g/kg·次，q6-8h）；④对症治疗：退热处理（物理降温为主，避免药物），蓝光照射退黄（胆红素＞15mg/dL时）。三、论述题试述儿童手足口病（HFMD）重症病例的早期识别与多器官支持策略手足口病重症病例多见于3岁以下儿童，病程3-5天为进展关键期。早期识别需关注以下预警指标：1.临床特征：①持续高热（体温＞39℃，超过48小时不退）；②精神异常（易惊、肢体抖动、嗜睡、昏迷）；③呼吸异常（呼吸增快＞40次/分，或节律改变如双吸气、叹息样呼吸）；④循环改变（心率增快＞160次/分或减慢＜100次/分，皮肤花纹、四肢湿冷、毛细血管再充盈时间＞3秒）；⑤神经系统表现（颈抵抗、腱反射亢进或减弱、脑膜刺激征阳性）。2.实验室指标：①外周血WBC显著升高（＞15×10⁹/L）或降低（＜2×10⁹/L）；②血糖升高（＞8.3mmol/L，提示交感神经兴奋或神经源性肺水肿）；③CRP轻至中度升高（20-80mg/L）；④心肌酶谱异常（CK-MB＞25U/L，肌钙蛋白I＞0.03ng/mL）；⑤脑脊液检查（压力增高，WBC轻至中度升高，以单核细胞为主，蛋白正常或轻度升高）。多器官支持策略需分阶段实施：（1）神经系统受累期（第2-3天）：予20%甘露醇0.5-1g/kg·次（q4-8h）降低颅内压，呋塞米1mg/kg·次（q6-12h）协同脱水；甲泼尼龙1-2mg/kg·d（重症5-10mg/kg·d）抑制炎症反应；咪达唑仑0.1-0.3mg/kg·h持续泵注控制抽搐。（2）心肺功能衰竭前期（第3-4天）：严格限制液体入量（60-80mL/kg·d），维持中心静脉压（CVP）5-8cmH₂O；米力农0.25-0.5μg/kg·min改善心肌收缩力；高流量吸氧（5-10L/min）或无创正压通气（NIPPV）纠正低氧（SpO₂＜92%）。（3）心肺功能衰竭期（第4-5天）：立即气管插管机械通气（PEEP5-10cmH₂O，潮气量6-8mL/kg）；血管活性药物（去甲肾上腺素0.05-0