白血病辅助诊疗合同

白血病辅助诊疗合同甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]法定代表人/授权代表：[填写姓名]统一社会信用代码：[填写代码]地址：[填写地址]乙方（患者）：[填写患者姓名]身份证号：[填写身份证号码]住址：[填写住址]（如乙方为限制民事行为能力人或无民事行为能力人，请添加：）法定代理人（丙方）：[填写法定代理人姓名]与乙方关系：[填写关系]身份证号：[填写身份证号码]联系地址：[填写联系地址]鉴于乙方被诊断或怀疑患有白血病，希望在接受主要治疗的同时，寻求甲方提供的辅助诊疗服务以支持康复、改善生活质量，根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》及相关法律法规，甲乙双方经平等协商，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1甲方同意为乙方提供以下辅助诊疗服务：（1）中医调理：包括但不限于根据乙方病情进行的针灸、中药内服（如汤药、中成药）外敷等治疗，旨在调和气血、扶正祛邪。（2）针对性营养支持与咨询：由专业营养师评估乙方营养状况，提供个体化营养指导，包括饮食建议、营养补充剂选择等。（3）心理咨询与支持：由具备资质的心理治疗师提供一对一或小组形式的心理疏导，帮助乙方应对疾病压力、情绪问题及治疗期间的焦虑。（4）康复治疗：根据乙方身体状况，提供适度的物理治疗或作业治疗，旨在维持或改善关节活动度、肌肉力量、日常生活自理能力。（5）辅助免疫调节指导：提供基于传统医学或现代康复理念的辅助方法指导，如穴位按摩、呼吸练习等，旨在支持机体免疫系统功能（本项服务旨在辅助，非替代主要治疗药物）。（6）放松疗法：包括音乐疗法、引导想象放松等，帮助乙方缓解治疗引起的不适感和心理紧张。1.2服务方式：以上服务主要通过甲方指定的[请选择：门诊/住院/家访]方式提供。1.3服务频次：具体服务项目及频率由甲方的专业医师或治疗师根据乙方病情评估后确定，一般包括[请填写具体频次，例如：每周一次中医调理，每周两次心理咨询，每月一次营养复评等]，具体安排以甲方发出的书面通知为准。1.4服务期限：本合同项下的辅助诊疗服务期限自[填写起始日期年月日]起，至[填写终止日期年月日]止，共计[填写时长]。第二条服务费用与支付方式2.1收费标准：甲方提供本合同约定的辅助诊疗服务的收费标准如下：（1）中医调理（含针灸、中药等）：[填写具体标准，如按次收费或按时长收费]（2）营养咨询与指导：[填写具体标准，如按次收费或按疗程收费]（3）心理咨询与支持：[填写具体标准，如按时长收费或按次收费]（4）康复治疗：[填写具体标准，如按时长收费或按项目收费]（5）辅助免疫调节指导：[填写具体标准]（6）放松疗法：[填写具体标准]上述收费标准依据[请选择：国家或地方物价部门规定/甲方公开收费标准]，并在甲方公示。2.2费用总额：本合同服务期内的预计总费用为人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]）。最终结算金额可能因实际服务次数、项目调整等因素略有变动，甲方将在服务结束后[填写天数]日内提供最终费用清单供乙方确认。2.3支付方式：乙方应按照以下方式支付服务费用：（1）首次服务前/服务期间预付人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]）；（2）其余费用于[请选择：每次服务结束后/每个疗程结束后/服务期结束后]支付；（3）支付方式：[请选择：现金支付/支票支付/银行卡支付/其他：]。2.4医保与报销：所约定的辅助诊疗项目中，[请列出哪些项目可报销，哪些不可报销]属于医保报销范围。乙方需自行承担的费用约为总费用的[填写百分比]%。涉及医保报销部分，乙方需按规定自行办理报销手续，甲方可提供必要协助但不负责报销事宜。商业保险报销按乙方保险合同约定执行。第三条双方权利与义务3.1甲方权利与义务：（1）有权按照合同约定和医疗规范为乙方提供辅助诊疗服务。（2）有权要求乙方提供真实、完整的病情信息、病史、过敏史及正在使用的所有药物清单，乙方有义务如实告知。（3）应保证提供服务的医务人员具备相应的执业资格。（4）应遵循医疗伦理和规范，为乙方提供安全、有效的辅助诊疗服务。（5）应妥善保管乙方的医疗记录和相关信息，依法履行隐私保护义务。（6）根据乙方病情变化或医疗需要，有权在告知乙方后调整服务项目或频次。（7）应按时开具服务费用发票或收据。3.2乙方权利与义务：（1）有权获得合同约定的辅助诊疗服务，并有权了解服务内容、过程及可能的风险。（2）有权要求甲方提供符合资质的医务人员进行服务。（3）应按时到达约定地点接受服务，遵守甲方的规章制度。（4）应积极配合医务人员的工作，如实反映服务效果及身体状况变化。（5）应按合同约定按时足额支付服务费用。（6）不得将甲方提供的辅助诊疗服务转借给他人使用。（7）如需变更服务时间或取消服务，应提前[填写小时数或天数]通知甲方，否则可能需承担已预约服务部分的费用。第四条医疗风险与免责4.1告知与同意：甲方已向乙方（或其法定代理人）充分告知，辅助诊疗服务虽旨在支持康复，但其效果存在个体差异且非绝对保证，过程中可能伴随[请根据具体项目列举，如：轻微不适、过敏反应、病情波动等]等风险。乙方（或其法定代理人）确认已理解上述告知内容，自愿选择接受此项服务。4.2免责条款：对于以下情况导致的不良后果，甲方在已尽到合理的告知、解释、检查、处置义务，并已按照常规标准和技能提供服务的条件下，不承担责任：（1）乙方原有疾病或病情的的自然进展、恶化；（2）乙方未如实告知重要健康状况信息（如严重过敏史、其他未告知的疾病）导致的服务不当或不安全；（3）乙方不配合治疗或违反医嘱导致的不良后果；（4）因乙方自身不可预见的原因导致的不良后果；（5）本合同约定的辅助诊疗服务本身无法控制或预见的意外事件。甲方对乙方的人身安全承担一般性的安全保障义务，但不对非因甲方直接原因造成的意外伤害承担责任。第五条隐私保护与保密5.1双方确认，在履行本合同过程中获悉的对方的商业秘密、个人信息（包括但不限于乙方及其家属的病情信息、健康数据、联系方式、支付信息等）均属于保密信息。5.2甲方及其工作人员有义务对乙方个人信息严格保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方（包括但不限于其他无关科室、人员、机构）泄露。乙方亦有义务保护在甲方了解到的甲方信息不被泄露。5.3乙方的医疗记录由甲方负责保管，仅限于用于本次辅助诊疗、相关的医疗评估、学术交流（在脱敏处理前提下）以及法律规定的情形下，不得用作其他商业或非医疗目的。第六条争议解决凡因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向[请选择：甲方所在地/乙方所在地/服务行为地]有管辖权的人民法院提起诉讼。第七条合同的变更、解除与终止7.1变更：本合同的任何变更，须经甲乙双方协商一致，并签订书面补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。7.2解除：发生下列情形之一时，守约方有权书面通知违约方解除本合同：（1）一方严重违反本合同约定，经守约方书面催告后[填写天数]日内仍未纠正的；（2）乙方病情发生重大变化，经甲方专业评估认为继续接受原约定辅助诊疗服务已不适宜或存在风险的；（3）因不可抗力（如战争、自然灾害等）导致合同目的无法实现的；（4）政府部门出台新的法律法规或政策，导致本合同约定服务项目违法或无法继续进行的。7.3终止：本合同在以下情况下自然终止：（1）约定的服务期限届满；（2）约定的辅助诊疗服务项目全部完成；（3）乙方死亡；（4）双方协商一致同意终止。合同终止后，双方应结清所有未付款项，甲方应将乙方的相关医疗记录按规定归档保管。第八条通知与送达双方在本合同首部载明的地址为有效通讯地址。任何一方变更地址，应提前[填写天数]日书面通知对方。通过书面、电子邮件、传真等方式发送的通知，在发出后[填写天数]日即视为送达。邮寄方式发送的，以挂号信寄出后[填写天数]日或投递日视为送达。第九条法律适用与生效本合同的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效。第十条其他10.1本合同未尽事宜，可由双方另行协商签订