《药学服务慢病随访建档操作规范(试行)》

《药学服务慢病随访建档操作规范(试行)》一、范围本规范规定了药学服务慢病随访建档的基本要求、操作流程、档案内容与管理等内容，适用于开展药学服务的医疗机构、社会药房等相关机构对慢病患者进行随访建档工作。二、规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。《医疗机构药事管理规定》《国家基本公共卫生服务规范》相关疾病诊疗指南与临床路径三、术语和定义1.药学服务：药师运用药学专业知识向公众（包括医护人员、患者及家属）提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，以提高药物治疗的安全性、有效性、经济性和适宜性。2.慢病随访：药师对患有慢性疾病的患者进行定期跟踪、了解患者疾病状况、用药情况、药物不良反应等信息，为患者提供用药指导和健康管理服务。3.慢病建档：为慢病患者建立包含个人基本信息、疾病史、用药史、健康检查结果等内容的档案，以便对患者进行长期的健康管理和跟踪服务。四、基本要求1.人员要求从事药学服务慢病随访建档工作的人员应具备药师及以上专业技术职称，经过相关专业培训，熟悉常见慢病的诊疗和用药知识。随访人员应具备良好的沟通能力和服务意识，尊重患者隐私，保护患者信息安全。2.设施设备要求开展随访建档工作的场所应整洁、安静，具备必要的办公设备，如电脑、打印机等，以满足信息录入和档案打印的需求。配备血压计、血糖仪等常用的健康检测设备，以便在随访过程中对患者进行必要的健康检查。3.信息系统要求应建立专门的慢病随访建档信息系统，实现患者信息的电子化管理。信息系统应具备患者信息录入、查询、统计分析等功能，确保信息的准确、完整和安全。信息系统应与医疗机构的电子病历系统、药房管理系统等进行数据对接，实现信息共享。五、操作流程1.患者筛选与确定从医疗机构的就诊记录、药房发药记录等信息中筛选出患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等）的患者。与患者或其家属取得联系，说明随访建档的目的和意义，征得患者同意后将其纳入随访建档范围。2.首次随访收集信息：详细询问患者的个人基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式等）、疾病史（包括疾病诊断时间、病情发展情况等）、用药史（目前使用的药物名称、剂量、用法、用药依从性等）、过敏史、生活方式（饮食、运动、吸烟、饮酒等）。健康检查：使用血压计、血糖仪等设备对患者进行血压、血糖等指标的检测，并记录检测结果。用药评估：根据患者的疾病状况和用药情况，评估药物治疗的合理性，判断是否存在药物不良反应、药物相互作用等问题。制定方案：根据患者的具体情况，制定个性化的用药方案和健康管理计划，包括药物调整建议、饮食和运动指导等，并向患者进行详细解释。3.信息录入与建档将首次随访收集的信息准确、完整地录入到慢病随访建档信息系统中，建立患者的电子档案。打印患者档案，由患者签字确认后，将纸质档案存档保存。4.定期随访根据患者的疾病类型和病情严重程度，确定随访周期。一般来说，高血压患者每13个月随访一次，糖尿病患者每12个月随访一次，冠心病患者每12个月随访一次。随访内容包括了解患者的病情变化、用药情况、药物不良反应、生活方式改善情况等。对患者进行健康检查，如测量血压、血糖等，并记录检查结果。根据随访情况，对患者的用药方案和健康管理计划进行调整和优化，及时解决患者在用药过程中遇到的问题。5.随访结束与档案更新当患者病情稳定、达到预期治疗目标或因其他原因不再需要随访时，可结束随访。在随访结束时，对患者的档案进行整理和总结，更新患者的健康信息和用药情况，将档案妥善保存。六、档案内容1.个人基本信息患者姓名、性别、年龄、民族、职业、联系方式、家庭住址等。身份证号码、医保卡号等身份识别信息。2.疾病史主要慢性疾病的诊断时间、诊断医院、病情发展情况等。既往史，包括其他疾病的患病情况、手术史、外伤史等。3.用药史目前使用的药物名称、剂型、剂量、用法、用药时间等。药物不良反应史，包括不良反应的表现、发生时间、处理情况等。用药依从性情况，如是否按时服药、是否自行增减剂量等。4.健康检查结果血压、血糖、血脂、肝肾功能等各项检查指标的检测结果及检测时间。心电图、超声心动图等特殊检查的报告结果。5.生活方式信息饮食情况，如是否低盐、低脂、低糖饮食，每日摄入食物的种类和量等。运动情况，包括运动类型、运动频率、运动时间等。吸烟、饮酒情况，如吸烟量、饮酒频率和饮酒量等。6.随访记录每次随访的时间、随访人员姓名。随访过程中了解到的患者病情变化、用药情况、药物不良反应等信息。每次随访制定的用药调整建议、健康管理计划及患者的执行情况。七、档案管理1.档案保管纸质档案应存放在专门的档案柜中，按照患者姓名或编号进行分类存放，确保档案的安全和完整。电子档案应定期进行备份，存储在安全的服务器上，防止数据丢失和泄露。2.档案查阅与使用只有经过授权的人员才能查阅和使用患者档案。查阅档案时应严格遵守相关规定，做好登记记录。档案信息仅用于药学服务和患者健康管理，不得随意泄露给其他无关人员。3.档案更新与维护定期对患者档案进行更新，及时记录患者的病情变化、用药调整等信息。对档案中的错误信息进行及时更正和修正，确保档案信息的准确性。八、质量控制1.建立质量控制小组由医疗机构的药学部门负责人、临床药师等组成质量控制小组，负责对药学服务慢病随访建档工作进行质量监督和检查。2.制定质量控制指标制定患者信息收集的完整性、准确性指标，如个人基本信息、疾病史、用药史等信息的完整率和准确率应达到一定标准。制定随访工作的及时率和质量指标，如随访周期的执行情况、随访内容的完整性等。制定档案管理的规范性指标，如档案的保管、查