单病种质量控制工作方案

关于印发《衢州市人民医院单病种质量管理实

施方案》的通知各部门、科室：为进一步

规范临床诊疗行为，促进医院整体医疗平安、

医疗质量、医疗工作效率及费用限制等医疗管

理综合水平的提高，依据卫生部制定的《医疗

评价标准》、《2010年“医疗质量万里行〃活动

方案》、《单病种质量管理手册》及浙江省卫

生厅制定的《医疗质量持续改进安排活动》的

要求，结合本院实际，经探讨探讨，制定《衢

州市人民医院单病种质量管理实施方案》。今

随文下发，请仔细组织学习，并贯彻执行。

附件1单病种质量管理组织及其工作职责附件

2部分单病种质控指标标准值附件3单病种质

量管理措施评价调研简表

1

衢州市人民医院单病种质量管理实施方案为进

一步规范临床诊疗行为，促进医院整体医疗平

安、医疗质量、医疗工作效率及费用限制等医

疗管理综合水平的提高，依据卫生部制定的

《医疗评价标准》、《2010年"医疗质量万里

行〃活动方案》、《单病种质量管理手册》及浙

江省卫生厅制定的《医疗质量持续改进安排活

动》的要求，结合本院实际，经探讨探讨，制

定《衢州市人民医院单病种质量管理实施方

案》。一、目的及意义：单病种质量管理是以

病种为管理单元，运用在诊断、治疗、转归方

面具有共性和某些重要的具有统计学特性的医

疗质量指标，用数据进行质量管理评价。通过

单病种质控，对疾病诊疗进行过程质量限制及

终末质量限制，提高医疗诊治技术，评价医师

诊疗行为是否符合规范合理，进行持续改进。

二、实施安排L建立单病种质量管理组织：医

院医疗质量管理委员会下设单病种质量管理指

导评价小组，同时在实施单病种质量管理的科

室建立单病种质量管理实施小组。医疗质量管

理委员会在实施单病种质量管理中主要负责制

订实施规划，确定实施单病种质量管理的病

种；协调单病种质控实施过程中遇到的问题；

组织相关的培训；审核单病种质控的评价结果

与改进措施。确定单病种质量管理指导评价小

组及单病种质量管理实施小组的职责（附件

1）o单病种质量管理实行院科二级管理，并将

此纳入医院质量改进与患者平安安排。2.病种

选择2.1单病种选择原则：选择本地区的常见

病、多发病，选择覆盖率较大的病种；选择最

能代表临床科室医疗特色的病种；病种能对应

一个明确的ICD-10编码或肯定的编码范围。

2.2单病种管理病例纳入标准：诊断明确者；只

有一个出院诊断（可包括该疾病引起的合并

症）的病例，如患有其他疾病，2

但在住院期间无需特别处理（检查和治疗），

也不影响第一诊断；对于某些病种，除须符合

以上两条外，还须符合规定的治疗方式，如一

些内科病种须是以非手术方式进行治疗的病

例，外科病种则须是采纳手术方式进行治疗的

病例，否则应予以解除。23单病种管理病例

解除标准：住院期间曾经转科的病例；入院后

48小时内死亡的病例；虽已确诊，但未完成正

常治疗而出院的病例，即未达到出院标准而出

院的病例。2.4目前实施单病种管理的病种：

依据卫生部制定的四个病种“急性心肌梗塞、心

力衰竭、社区获得性肺炎、缺血性卒中/脑梗

塞〃、二项手术“骨宽与膝关节置换术、冠状动脉

旁路移植术〃作为我院首先开展单病种质量管

理的六个病种，待时机成熟逐步推广。3.确定

单病种质量限制指标：以医疗质量的过程质控

指标为主，同时考核重要的终末质控指标，达

标率为90%以上。住院天数、住院费用、药品

占比及治愈好转率的标准值（附件2）为过去

三年的平均水平，余质控指标标准值按质控要

求完成。详细质量管理措施指标见附件3中的

质量管理措施项目。4.单病种质量限制的评价

方法：以临床科室作为评价单位，用“达标率”

作为总体的评价指标，即评估各质控指标的实

际值是否达到质控标准。达标率能综合反映临

床科室的医疗质量水平，并且可以横向比较。

达标率的计算方法为：达标率=单病种达标指标

数/单病种总指标数xlOO%5.单病种质控流程

5.1单病种患者入住专科，主管医师首先确定是

否符合单病种管理病例标准，按单病种诊疗规

范、质控要求诊治。并在病历中照实记录每一

个质控节点是否按规范执行，如未能执行，必

需在病历中说明理由。科主任或三级医师通过

业务查房仔细审查每份病历的诊疗过程是否符

合质控要求，督促、指导下级医师诊疗3

工作，刚好发觉诊疗缺陷并予以订正，不断强

化各级医护人员的自我监控意识。病人出院后

一周内，科室指定专人刚好网上直报单病种质

量指标信息。对在实施过程中因流程等缘由致

使不能达到质控标准者，应刚好向单病种质量

管理指导评价小组报告。5.2单病种质量管理

指导评价小组每月对各单病种质量限制的开展

状况进行检查，依据病种质量管理调研简表仔

细进行调研、分析评估，统计达标率。与临床

科室共同探讨未达到标准的相关因素，提出改

进建议，协调解决。每季将收集的单病种质量

监测资料上报医疗质量管理委员会，汇报存在

的问题并提出改进措施。定期追踪改进措施的

效果。5.3医疗质量管理委员会每季依据单病

种质量管理指导评价小组的报告资料，协调单

病种质量实施过程中遇到的问题，审核单病种

质量的评价结果与改进措施。6.保证措施6.1

组织培训：医疗质量管理委员会组织对实施单

病种质量管理科室及其相关科室进行培训。科

室单病种质量实施小组仔细学习单病种诊疗规

范及质控标准。6.2信息化：加强信息化建

设，对单病种诊疗流程进行信息化管理，增加

临床医师的依从性，并逐步做到从医院信息系

统中自动收集监测指标信息。6.3奖惩：在单

病种质量管理实施过程中，违反诊疗规范者，

按《医疗质量医疗平安违规记分方法》记分。

单病种质量管理规范的科室年底授予单病种质

量管理优胜奖。实施单病种质量管理作为年终

评比科室先进、个人先进的重要参考指标。

4

附件1单病种质量管理组织及工作职责一、单

病种质量管理指导评价小组组长：周江文成

员：张剑英徐勤容王巨宏汤水明徐波

申桂娟方英徐波郑方平胡泽富沈红

何建阳封苏平戴凌云邵雪泉吴利和祝

进朱希松黄继光方向平郑和豪楼丽君

实施科室主任及护士长单病种质量管理指导评

价小组工作职责（一）制订单病种质量的评价

程序；（二）对单病种质量的实施进行评价及

指导，对病种质量限制方案实施过程中存在的

流程不畅等进行改进；（三）对单病种质量的

实施过程和效果进行评价和分析；（四）依据

评价分析结果提出改进措施；（五）逐步做到

从医院信息系统中自动收集监测指标信息。

二、科室单病种质量管理实施小组组长：科

主任副组长：护士长成员：实施科室的医

疗、护理人员单病种质量指导评价小组参加指

导单病种质量管理实施小组工作职责（一）负

责相关病种质量限制方案的实施，刚好网上直

报；（二）负责提出科室在病种质量限制实施

中存在的问题；（三）参加单病种质量的实施

过程和效果评价与分析。5

附件2部分单病种质控指标标准值单病种平均住院日平

均费用药品比例％治愈好转率％（万）17.8

294.4191急性心肌梗死12.5500.8392心力衰竭

13.5590.8395.1社区获得性肺炎16213.5780骼关

节置换术15.5571.3092.9脑梗死冠状动脉旁路移缺缺

缺缺植术6

附件3衢州市人民医院急性心肌梗死

（AMI）质量管理措施评价调研简表病案号

—入院日期出院日期检查检查检查检查检查检

查检查检查4项1235678目质量管理措施项目36024小入住入住

编急诊90分住院出院分之时之30分60分号记录之内期间日内

内之内之内到达医院后即刻运用阿□□□□】司匹林（有禁忌者

应给予氯比格雷）口口2实施左心室功能评价□□再灌注治疗

（仅适用于STEMI）3.1实施溶栓治疗（有□□□□□□适应症，无

禁忌症）3.2实施PQ治疗（有3口□□□□□□适应症，无禁忌

证）3.3须要急诊PQ患者，但（本院）无条件实施□□口□□口时，而

转院到达医院后即刻运用B4□□□□□阻滞剂，无禁忌症者住

院期间运用阿斯匹林、。阻滞剂、5□□□ACEI/ARB、他汀类药物

有明示（无禁忌症者）出院时接着运用阿斯匹林、B阻滞剂、6

□ACEI/ARB.他汀类药物有明示（无禁忌症者）为患者供应健康教

化7.1健康辅导匚□□□77.2限制危急因素□□□□7.3坚持二

级预防口8住院天数（天）9住院总费用（元）药费（元）

介入费（元）治愈口、好转口、无改变口、死亡□、心源性死亡匚。

签名日期7

衢州市人民医院冠状动脉旁路移植术（CABG）

质量管理措施评价调研简表病案号入院日期

出院日期检查检查检查检查检查检查检查12

34567质量管理措施项目术后120h21d21d出院术前术中72h之

内之内之内日到达医院后即刻内科治疗1.1到达医院后即刻运

用阿司匹口林/或低分子肝素（术前打算）1L2内科再灌注治

疗口L3其他内科治疗□手术适应症：急症手术指征□口2

择期手术指征□口选择搭桥的旁路血管3乳房内动脉（胸廓

内动脉）口口其他旁路血管□口抗菌药应用时机手术前lh

起先运用口4手术超过3h追加一次口术后72h内结束运用

□术后72h之后接着运用□□口5术后活动性出血或血肿再手术

□□□手术后出现并发症：围手术期心肌缺血□□□□□心律

失常□□口□口6切口感染□□□□I□深层或腔隙内感染□□口□口

神经系统等生理和代谢紊乱□□□□□其他□□□□□7切口愈

合甲口8为患者供应手术前后健康教化9住院21天内

出院□口io住院天数（）天11住院总费用（元）：药费

（元）：手术费（元）：术前诊断术后诊断

治愈口、好转口、无改变口、死亡口。签名联系

电话日期8

衢州市人民医院住院社区获得性肺炎（CAP）

质量管理措施评价调研简表病案号入院日期

出院日期检查1检查2检查3检查4检查5检

查6编入院24抗菌药物出院项目名称急诊入住出院号小时之治

疗72前1-2记录ICU日内小时周□□口1是否符合入院CAP标准口

□□□□2氧合评估病源学检测3.1住院24小时以内采集血、痰口

□□3培育3.2在首次抗菌药物治疗前采集□□口血、痰培育

抗菌药物时机4.1入院8小时内接受抗菌药物□□□治疗44.2入

院4小时内接受抗菌药物口口口治疗4.3入院6小时内接受抗菌药

物□□口治疗起始抗菌药物选择5.1重症/ICU患者起始抗感染药

□□□物选择55.2非重症患者起始抗感染药物□□□选择5.3

目标抗感染药物的治疗选择初始治疗72小时后无效者，重口6

复病原学检查天7抗菌药物疗程（平均天数）口8为患者供

应戒烟询问/健康辅导口口9符合出院标准刚好出院10住院天

数（天）其中药费（元）元11住院总费用（元）治愈口、

好转口、无改变口、死亡口。签名日期

9

衢州市人民医院心力衰竭（HF）质量管理措施

评价调研简表病案号入院日期出院日期_

检查1检查2检查3检查4检查5编核心项目急诊住院24

住院出院前号出院日记录小时内广2周1周1口□口□实施左心

室功能评价胸片□□口口CDFI2□□□□利尿剂+钾

剂血管惊慌素转换酶（ACE）抑制剂或3口口血管惊慌素口受体

拮抗剂（ARB）B〜受体阻滞剂（有适应证，无副4口口作用）

5口口□□醛固酮拮抗剂（重度心衰）住院期间维持运用利尿剂、

ACEI/ARBs、B-B和醛固酮拮抗剂6□□（有适应症、无副作用）有

明示出院时维持运用利尿剂、ACEI/ARBs.B-B和醛固酮拮抗剂7□

（有适应症、无副作用）有明示非药物治疗（再同步化治疗）要

有8口□□严格的适应症为患者供应健康教化9.1建议治疗基础心

脏病有明示口□□口□□□□9.2限制危急因素99.3限盐、适量饮

食、限制液体入口口□□量9.4戒烟、戒酒、适量运动，防治口口

□□呼吸道感染1。住院天数（天）11住院总费用（元）药费

（元）出院诊断，其中：再同步化治疗费用

（元）治愈口、好转口、无改变口、死亡□、心源性死亡口。

签名日期10

衢州市人民医院缺血性卒中（脑梗死）质量管

理措施评价调研简表病案号入院日期

出院日期检查1检查2检查3检查4检查5检查6编项

目名称急诊住院入住24小48小时号出院日记录期间60分内时

之内之内卒中接诊流程口口la接诊时间（15分钟内）1口口

□□□□1b神经功能缺损NIHSS评估1c45分钟内完成头颅、血常

规、急诊生化、凝血功能、心电口口图检查组织纤溶酶激活剂

（t-PA）/或2□□口尿激酶应用的评估3房颤患者的抗凝治疗

□□□入院48小时内阿斯匹林或氯毗4口□□口格雷治疗5评价

血脂水平□□口6评价吞咽困难□□口7预防深静脉血栓

（DVT）□□口出院时运用阿司匹林或氯叱格8□□口雷9卒中

健康教化与实施康复□□口□住院24小时内接受血管功能评10□

□口□价住院天数（天）1112住院总费用（元）其中药费

（元）治愈口、好转口、无改变口、死亡口。签

名日期