结直肠癌课件

结直肠癌发病相关检测项目结果简析结直肠癌一、结直肠癌的发病

1、生理病理2、病理分型与分期3、病因

二、检测项目介绍1、靶向治疗2、预后判断3、Lynch综合征内容目录4、分类5、诊断6、治疗结直肠癌第一部分

结直肠癌的发病

（colorectalcancer，CRC）结直肠癌结直肠癌一、生理、病理小肠：十二指肠、空肠、回肠结直肠（原称大肠）：

结肠：包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠，成人结肠约150cm。直肠：上接乙状结肠，下连肛管，长约12-15cm。结直肠癌正常结直肠H&E图400倍结直肠癌H&E图200倍结直肠癌H&E对比图固有层粘膜肌层肌层结直肠癌正常上皮增生微腺瘤早期腺瘤中期腺瘤晚期腺瘤

癌浸润转移APCMCChMSH2hMLH1hPMS1hPMS2K-rasDCCSMAD2/4P53nm23其它?结直肠肿瘤癌变过程分子事件模式图结直肠癌的发生，是一个长期的、多因素的、分阶段的过程。包括：正常、增生、腺瘤、癌多个阶段结直肠癌二、分型与分期1、AJCC(美国癌症联合委员会)分期2、TNM分期(适用于所有癌症)3、Duke’s分期(结直肠癌中常用)结直肠癌Duke’s（杜氏）分期A期：癌仅限于肠壁内，又分为三个亚期

A1期：癌局限于粘膜和粘膜下层

A2期：累及肠壁浅肌层

A3期：累及肠壁深肌层B期：穿透肠壁但无淋巴结转移者C期：有淋巴结转移者但尚可根治性切除D期：已有远处转移或广泛侵袭邻近脏器并无法切除者结直肠癌三、发病影响因素遗传背景饮食因素生活环境高脂高蛋白低纤维素体力活动精神创伤吸烟......肠息肉史家族肿瘤史......遗传性散发性症状史溃疡性结肠炎慢性腹泻阑尾炎史......结直肠癌结直肠癌的癌前病变

家族性息肉病：显性遗传，腺瘤发生15年以后开始恶变，癌变率可高达100％，息肉数＞100个。腺瘤性息肉：体积愈大癌变率愈高，直径超过2cm时其癌变可能即达30％。溃疡性结肠炎：当病史超过25年时其癌变率可以增加至25％。结直肠癌高危人群（1）一级亲属有结直肠癌史者。（2）有癌症史或肠道腺瘤或息肉史。（3）大便隐血试验阳性者。（4）以下五种表现二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。结直肠癌四、分类按组织学分类：腺癌：占结肠癌的大多数粘液癌：预后较腺癌差未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差。（如神经内分泌癌，申请单中通过CgA/Syn/CD56/ki67的免疫组化进行区分）

结直肠癌播散途径1、直接浸润：直接蔓延到邻近器官和组织，如前列腺、膀胱、子宫、腹膜等。2、种植转移：癌细胞脱落后，盆腔或远处腹膜的种植转移。3、淋巴道转移：主要转移途径。4、血运转移：约1/3的病人在手术时已有肝转移，而肺、脑、骨多继发于肝转移。（申请单中，通过CDX-2/CK7/CK20/villin的IHC来判断原发癌与转移癌）结直肠癌五、结直肠癌的诊断症状体征粪便隐血试验肿瘤标记物检查：DukesA、B、C、D期病人的血清CEA阳性率依次分别为25%、45%、75%和85%左右；CEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。影像学检查：超声、CT、MRI、结肠造影等检查，广泛应用于肿瘤局部和转移病灶的诊断。结肠镜检查：是最可靠的检查方法，可行病理活检；同时全面的纤维结肠镜检查有利于结直肠多原发癌的检出。结直肠癌六、结直肠癌的治疗1、外科治疗2、化疗

铂类、5-FU（卡培他滨）、伊立替康3、放疗4、靶向治疗

西妥昔单抗、帕尼单抗、贝伐单抗结直肠癌第二部分

检测项目介绍

（colorectalcancer，CRC）

1、靶向治疗2、预后3、Lynch综合征结直肠癌1、靶向治疗2、预后3、Lynch综合征结直肠癌EGFR信号通路对细胞的生长、增殖和分化等生理过程发挥重要的作用；EGFR等蛋白酪氨酸激酶功能缺失等异常，会引起肿瘤、糖尿病、免疫缺陷及心血管疾病的发生。结直肠癌结直肠癌西妥昔单抗（爱比妥）：能阻止EGFR与其天然配体结合，打断细胞自泌性无限增殖的恶性循环，抑制肿瘤细胞增殖。

主要用于转移性结直肠癌的治疗。帕尼单抗（维克替比）：与EGFR相结合，可阻止其与EGF或TGF-alpha结合，从而阻断癌细胞生长。

主要用于转移性结直肠癌的治疗。结直肠癌肿瘤情况下用药情况下结直肠癌K-RAS基因•RAS基因家族:HRAS,KRAS,NRAS•KRAS:其编码的KRAS蛋白控制至少2个信号通路：

PI3K/PTEN/AKT和RAF/MEK/ERK，是靶向药物的控制位点•肿瘤中，KRAS基因突变导致下游通路持续激活，使EGFR单抗的使用无效。•约40%的结直肠癌伴有编码KRAS基因的区域Exon2中的codon12和codon13突变(NCCN)。

结直肠癌K-RAS突变检测和CRC临床治疗•ASCO及NCCN指南：使用西妥昔单抗/帕尼单抗前必须进行KRAS基因Exon2中的codon12和codon13突变检测;ASCO：美国临床肿瘤协会；NCCN：美国国立综合癌症网络•KRAS基因突变的转移性结直肠癌患者不推荐使用西妥昔单抗/帕尼单抗进行治疗（单用或与联用）。不仅无效，反而增加副作用;•

KRAS基因突变者，若G13D同时发生突变(约8%)，接受西妥昔单抗治疗仍然显示有较好的反应性，但与KRAS野生型患者相比，其疗效仍然不高。结直肠癌•KRAS基因突变者，若G13D同时发生突变(约8%)，接受西妥昔单抗治疗仍然显示有较好的反应性生存率时间Months结直肠癌化疗药物与西妥昔单抗联用•

KRAS基因突变者，若G13D同时发生突变(约8%)，接受西妥昔单抗治疗仍然显示有较好的反应性，但与KRAS野生型患者相比，其疗效仍然不高。结直肠癌结直肠癌KRAS突变和抗EGFR治疗•

KRAS突变（40%）的患者，对抗EGFR药物不敏感•KRAS野生型患者，少于50%对EGFR拮抗剂治疗敏感Why？？结直肠癌BRAF突变和CRC临床治疗•12%（5~20%）CRC患者BRAF基因突变•BRAF基因突变对西妥昔单抗和帕尼单抗总体反应率低结直肠癌B-RAF突变检测在肿瘤临床中的应用•

40%的黑色素瘤评估对B-RAF抑制剂治疗•38%的甲状腺癌鉴别诊断及预后提示•

12%结直肠癌，评估抗EGFR药物治疗，

Lynch综合征治疗，以及预后判断。结直肠癌PIK3CA突变和CRC临床治疗•PIK3CA基因突变在结直肠癌中突变频率为13.6–32%，突变热点发生在Exon9（60%~65%）和Exon20(20%~25%)•PIK3CA基因Exon20突变对治疗结直肠癌的EGFR单克隆

抗体西妥昔单抗和帕尼单抗耐药•

PIK3CA基因Exon20突变对结肠癌患者的预后较差，对直肠癌患者的局部复发风险增加结直肠癌那些人对抗EGFR单抗敏感？•

KRAS+:不敏感•

KRAS和BRAF突变几乎不同时发生（一个病人只发生其中一种突变），建议kras阴性进行Braf检测•

KRAS-/BRAF+:敏感性差•

KRAS-/BRAF-/NRAS+:敏感性差•

KRAS-/BRAF-/PI3K+(Exon20):敏感性差•

KRAS-/BRAF-/PI3K-/PTEN+:敏感性差•

KRAS,BRAF,NRAS,PI3K,PTEN：50%病人不敏感结直肠癌NCCN指南推荐用药结直肠癌1、靶向治疗2、预后3、Lynch综合征结直肠癌判断结直肠癌预后的分子标志物•

MSI状态：异常（MSI+），预后好•

TP53：正常，预后好•

PI3K：正常PI3K，预后好•K-RAS:正常K-RAS，预后好•

B-RAF:正常B-RAF，预后好•

EGFR:正常EGFR，预后好结直肠癌1、靶向治疗2、预后3、Lynch综合征结直肠癌Lynch综合症：•是一种单基因显性遗传疾病；•在结直肠癌中，也叫做遗传性非息肉性结直肠癌（hereditarynonpolyposiscolorectalcancer，HNPCC）•分为LynchI(无肠外肿瘤)，占所有结直肠癌5-15%；LynchII(伴肠外肿瘤）包括：子宫内膜,胃,

卵巢,小肠,膀胱,脑,肾,肾盂,胆道。结直肠癌Lynch综合征相关肿瘤结直肠子宫内膜胃卵巢肝胆管输尿管小肠脑/神经系统结直肠癌中国的HNPCC诊断标准： 家系中至少有2例明确诊断的结直肠癌患者，其中2例为父母与子女或同胞兄弟姐妹关系，并符合以下条件之一： （1）至少1例为多发性大肠癌患者（包括腺瘤）； （2）至少1例大肠癌发病早于50岁； （3）家系中至少1人患HNPCC相关肠外恶性肿瘤（包括胃癌，子宫内膜癌，小肠癌，输尿管或肾盂癌，卵巢癌，肝胆系统癌）临床诊断标准结直肠癌HNPCC的分子诊断

MMR基因突变是HNPCC患者最重要的分子特征

MMR缺陷会引起肿瘤细胞DNA发生微卫星序列不稳定性（MicrosatelliteInstability,MSI）—高度不稳定性（MSI-H）—低度不稳定性（MSI-L）—微卫星序列稳定（MSS）•HNPCC或HNPCC相关肿瘤中>90%的患者以及15%的散发性CRC中都发现有MSI结直肠癌MMR基因家族结直肠癌MMR

(错配修复)BasepairmismatchNormalDNArepairDefectiveDNArepair(MMR+)TCTACAGCTGTCGACAGCTGTCTACAGCTGAGA

TGTCTACASCO结直肠癌10-15%1%80+%MSI(MicrosatelliteInstability)CIN

(ChromosomeInstability)HNPCCSporadicMSI(+)MMR胚系突变MLH1、MSH2MSH6、PMS215-20%2to5%•

MMR蛋白MLH1基因启动子区的过甲基化•多发生于老年患者80-85%结直肠癌的分子分类AcquiredAPC,p53,DCC,kras,LOH,...APC胚系突变FAPSporadic结直肠癌TestTestInterpretationPCR(paneloffivemononucleotidemicrosatellites)（NCI5cancerpanel：BAT25，BAT26，D5S346，D17S250，D2S123）•检测肿瘤中的微卫星状态•不能检测特定的蛋白

•患者的肿瘤组织与正常组织相对比•当PCR与免疫组化相结合时可以显著提高敏感性DeterminationofMSIHigh–2ormore

markerswithinstability•考虑进行基因突变检测•免疫组化的结果可以指导选择特定基因进行检测Low(indeterminate)–1markerwithinstability•林奇综合征发生风险较低•若高度怀疑林奇综合征，考虑进行免疫组化Stable–nomarkersdetectedwithinstability•基本不考虑为林奇综合征•若仍有高度怀疑林奇综合征，则加做免疫组化及可疑基因的突变检测分子分析

免疫组化的结果决定目标基因检测的选择突变检测是诊断林奇综合征的金标准结直肠癌TestTestInterpretation免疫组化•评估MMR蛋白水平

MLH1,MSH2,MSH6,和PMS2•免疫组化检测出蛋白表达的缺失建议进行相关基因的检测（指导分子检测，预测基因缺失）免疫组化结果

可能的基因突变MLH1,PMS2缺失

MLH1MSH2,MSH6缺失MSH2PMS2PMS2MSH6MSH6BRAFV600E和MLH1甲基化•免疫组化检测出MLH1表达缺失,

则进行初筛突变分析•在散发性结直肠癌中，MLH1由于获得性甲基化而使其表达缺失，而不是像Lynch综合征一样的生殖细胞突变•约15%的散发性结直肠癌会出现MLH1表达缺失及MSI若BRAF或MLH1甲基化阳性•散发性结直肠癌的可能性较大•除非仍有高度怀疑林奇综合征的证据，否则不必要进行基因突变的分析结直肠癌疑似HNPCC□MSI，PCR□MMR，IHCMSI-HMLH1表达异常□hMLH1甲基化检测□BRAF突变检测MLH1基因突变检测检测到BRAF突变或获得性MLH1甲基化，很可能是散发性结直肠癌MSSMSI-LHNPCC可能性非常小,不建议进行MMR基因突变检测MSI-HPMS2表达异常PMS2突变检测MSI-HMSH6表达异常MSH6突变检测MSI-HMSH2和MSH6表达异常MSH2突变检测MSI-HIHC未检测到表达异常□MSH6突变检测检测说明：1、如果家族中有HNPCC先证者，MMR突变位点已知，可直接选择相应突变位点进行检测。2、本检测流程根据Bethesda指导原则设计。3、PMS2暂时不提供基因突变检测。MSI：微卫星序列不稳定性MSI-H：高度微卫星序列不稳定MSI-L：低度微卫星序列不稳定MSS：微卫星序列稳定＋：检测阳性—：检测阴性＋-□MLH1基因突变检测□MSH2突变检测HNPCC检测流程结直肠癌金域医学检验Lynch综合征检测推荐流程结直肠癌•MSI+的Ⅱ期CRC患者对5-FU药物不敏感；•所有MSI+的CRC患者预后好；•评估Lynch综合征。

MDAndersonCancerCenter推荐：所有CRC患者均检测MSIMSI检测的意义结直肠癌识别Lynch综合征患者的意义Lynch综合征患者是第二原发性肿瘤（

结直肠癌和结肠外肿瘤

）的高危人群Lynch综合征患者亲属可从基因检测中获益MSI+的CRC患者对单用5-FU类药物耐药所有MSI+的CRC患者，预后好结直肠癌风险评估及预防•监测CRC•25岁开始检测：延长寿命13.5岁•

25岁预防性切除结肠可延长寿命15•没有个体的MMR变异，并不排除HNPCC，还需预防性检测结直肠癌结直肠癌诊断流程：1、靶向治疗：KRAS、BRAF、PIK3CA基因检测2、MSI检测：免疫组化、分子检测3、HNPCC：MMR基因突变检测4、相关影响因素的排除5、根据化疗方案进行药物免疫组化及药物基因组学测定结直肠癌肿瘤相关突变热点基因（NGS）——结直肠癌EGFR、KRAS、BRAF、

APC、PIK3CA、PTEN、TP53、CTNNB1、GNAS、MLH1、NRAS、SMAD4、SRC、STK11等靶向治疗相关——KRAS、BRAF、NRAS、PIK3CA、PTEN预后相关——PIK3CA、TP53、NRAS、SMAD4、GNAS、CTNNB1、SRC遗传相关——MLH1、APC、SMAD4、STK11结直肠癌靶向治疗相关GeneTestInterpretationKRAS35~40%Exon2,Exon12,Exon13•KRAS突变

—西妥昔单抗/帕尼单抗治疗不敏感•KRAS突变

和G13D突变—西妥昔单抗治疗仍然显示有较好的反应性，但疗效比KRAS野生型差BRAF5~15%•V600E突变—一线治疗使用抗EGFR单抗治疗无效•KRAS和BRAF突变几乎不同时发生，建议KRAS突变阴性者进行BRAF检测PIK3CA10%~20%Exon9(60%~65%)Exon20(20%~25%)•Exon20突变—西妥昔单抗/帕尼单抗耐药•可作为阿司匹林辅助治疗的预测分子标志物•Exon9无类似结论•可与KRAS和BRAF突变同时发生NRAS3%~5%61号密码子•NRAS突变—西妥昔单抗/帕尼单抗治疗不敏感•NRAS突变与BRAF几乎不同时发生PTEN19%~42%表达缺失•PTEN表达缺失—西妥昔单抗/帕尼单抗耐药•可与KRAS、BRAF、PIK3CA