合疗审核工作制度

PAGE合疗审核工作制度一、总则（一）目的为加强合疗审核工作的规范化、科学化管理，确保合疗基金的合理使用和安全运行，保障参合群众的合法权益，根据国家有关法律法规和相关行业标准，结合本地区实际情况，制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于本地区合疗审核工作的组织实施、流程管理、质量控制以及相关工作人员的行为规范等。（三）基本原则1.依法依规原则：严格按照国家法律法规、政策规定以及合疗相关制度开展审核工作，确保审核行为合法合规。2.公平公正原则：对待每一位参合群众和每一份报销申请，做到公平公正，不偏袒、不歧视，确保审核结果客观准确。3.严谨细致原则：审核过程中要认真细致，对每一个环节、每一项资料都进行严格把关，避免出现疏漏和错误。4.高效便民原则：在保证审核质量的前提下，优化审核流程，提高工作效率，为参合群众提供便捷的服务。二、审核机构及职责（一）审核机构设置成立合疗审核工作领导小组，负责统筹协调合疗审核工作的重大事项；设立合疗审核办公室，具体承担审核工作的组织实施；根据工作需要，配备专业的审核人员，包括医疗专家、财务人员等。（二）领导小组职责1.贯彻落实国家有关合疗审核工作的方针政策和法律法规，制定本地区合疗审核工作的总体目标和规划。2.研究解决合疗审核工作中的重大问题，协调各部门之间的工作关系，确保审核工作顺利开展。3.对合疗审核工作进行监督检查，定期听取审核工作汇报，对审核工作中存在的问题提出整改意见和建议。（三）审核办公室职责1.负责制定合疗审核工作的具体实施方案和操作流程，组织开展日常审核工作。2.收集、整理和审核参合群众的报销申请资料，对不符合规定的申请进行退回并说明理由。3.根据审核结果，及时结算合疗报销费用，确保资金及时支付到相关医疗机构或参合群众手中。4.建立健全合疗审核工作档案管理制度，对审核过程中产生的各类资料进行妥善保管。5.定期对审核工作进行总结分析，向上级部门汇报审核工作情况，提出改进工作的意见和建议。（四）审核人员职责1.严格遵守合疗审核工作制度和流程，认真履行审核职责，确保审核工作质量。2.熟练掌握合疗政策法规和报销标准，准确判断报销申请的合理性和合规性。3.对审核过程中发现的问题及时进行记录和反馈，协助相关部门进行调查处理。4.保守审核工作中涉及的参合群众个人隐私和商业秘密，不得泄露相关信息。5.积极参加业务培训和学习，不断提高自身业务水平和综合素质。三、审核流程（一）报销申请受理1.参合群众在定点医疗机构就医后，按照规定提交合疗报销申请资料，包括住院病历、费用清单、诊断证明、出院小结、身份证、合疗证等。2.医疗机构负责对参合群众提交的申请资料进行初审，审核无误后，在规定时间内将申请资料报送至合疗审核办公室。（二）资料审核1.合疗审核办公室收到申请资料后，首先对资料的完整性进行审核，如发现资料不齐全或不符合要求，及时通知医疗机构补充完善。2.审核人员按照合疗报销政策和标准，对申请资料中的各项费用进行逐一审核，重点审核药品、诊疗项目、医疗服务设施等是否符合规定范围，费用计算是否准确等。3.对于存在疑问的费用或诊疗项目，审核人员可通过电话、实地走访等方式与医疗机构或参合群众进行核实。（三）审核结果反馈1.审核工作完成后，审核办公室根据审核结果出具审核报告，明确报销金额、报销比例以及是否存在违规行为等。2.将审核结果及时反馈给医疗机构和参合群众，对于符合报销规定的，告知其报销金额和支付方式；对于不符合报销规定的，详细说明原因，并提供相关政策依据。（四）报销结算1.医疗机构根据审核结果，与合疗审核办公室进行结算，合疗审核办公室按照规定将报销费用支付给医疗机构。2.对于参合群众应自付的费用，医疗机构按照规定向参合群众收取。（五）特殊情况处理1.对于重大疾病、疑难病症等特殊情况的报销申请，审核办公室可组织专家进行集中会审，确保审核结果准确合理。2.如遇政策调整或其他特殊原因，导致审核工作无法正常进行的，审核办公室应及时向上级部门报告，并采取相应的应急措施。四、审核标准（一）药品审核标准1.严格按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》进行审核，药品的名称、剂型、规格、用法用量等必须与目录一致。2.审核药品的使用是否符合临床诊疗规范，是否存在超量、重复用药等不合理情况。3.对于目录外药品，需审核其使用是否符合特殊用药审批程序，是否有充分的临床证据支持。（二）诊疗项目审核标准1.审核诊疗项目是否属于合疗报销范围，是否符合相应的诊疗规范和技术标准。2.检查诊疗项目的收费标准是否合理，是否存在分解收费、超标准收费等违规行为。3.对于大型设备检查和治疗项目，需审核其必要性和合理性，是否有相关的检查报告或诊断依据支持。（三）医疗服务设施审核标准1.审核住院床位费、门（急）诊留观床位费等是否符合规定的收费标准，是否存在超标准收费或虚报床位数量等情况。2.检查病房内的设施配备是否符合基本要求，是否存在不合理的收费项目。3.对于其他医疗服务设施费用，如救护车费、取暖费、空调费等，审核其收费是否合理，是否有相关的服务记录和收费依据。五、质量控制（一）内部审核1.建立审核工作内部抽检制度，定期对已完成的审核工作进行抽检，检查审核结果的准确性和合规性。2.审核人员之间相互交叉审核部分报销申请，通过不同视角发现问题，提高审核质量。3.对于审核过程中出现的争议问题，组织内部讨论，形成统一的审核意见。（二）外部监督1.主动接受上级部门、纪检监察部门以及社会公众的监督，及时处理投诉举报信息。2.定期邀请第三方机构对合疗审核工作进行评估，根据评估结果及时改进工作。（三）考核评价1.建立审核人员考核评价机制，对审核人员的工作质量、工作效率、业务水平等进行综合考核。2.将考核结果与审核人员的绩效挂钩，激励审核人员不断提高工作质量。六、档案管理（一）档案分类合疗审核工作档案分为参合群众报销申请档案、审核工作记录档案、政策文件档案等。（二）档案整理1.对各类档案进行及时整理，按照时间顺序和类别进行分类归档，确保档案资料完整、有序。2.每份报销申请档案应包含申请资料、审核记录、审核报告、结算凭证等相关材料。（三）档案保管1.设立专门的档案保管场所，配备必要的档案保管设备，确保档案安全。2.档案保管期限按照国家有关规定执行，期满后按照档案管理规定进行销毁或移交。（四）档案查阅1.建立档案查阅制度，明确查阅权限和查阅流程。2.因工作需要查阅档案的，需填写查阅申请表，经批准后方可查阅。查阅过程中应做好记录，不得擅自涂改、抽取、销毁档案资料。七、培训与监督（一）培训1.定期组织审核人员参加合疗政策法规、业务知识等方面的培训，不断提高审核人员的业务水平。2.邀请专家进行授课，分享审核工作经验和案例分析，拓宽审核人员的视野。3.鼓励审核人员自主学习，及时了解合疗政策动态和行