2025年上半年《病历书写基本规范》考核试题附答案

2025年上半年《病历书写基本规范》考核试题附答案一、单选题（每题2分，共30分）1.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.即时B.1小时内C.2小时内D.3小时内答案：A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在即时完成，这样能保证记录的及时性和准确性，避免因时间间隔导致信息遗忘或失真。2.首次病程记录的时间要精确到（）。A.年B.月C.日D.时、分答案：D解析：首次病程记录要求时间精确到小时和分钟，这有助于准确反映患者病情发展的起始时间和诊疗过程的及时性，对于后续的治疗和病情评估具有重要意义。3.入院记录应在患者入院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：入院记录需要在患者入院后24小时内完成，这可以让医疗团队及时了解患者的基本情况和病情，为后续的诊断和治疗提供依据。4.病程记录中，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A解析：病危患者病情变化迅速且严重，需要密切观察和记录，每天至少记录1次病程记录，以便及时反映病情动态。5.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录在术后24小时内完成，能够及时准确地记录手术过程和情况，对于评估手术效果和后续治疗具有重要作用。6.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C解析：抢救急危患者时，时间紧迫可能无法及时书写病历，但为保证病历的完整性和准确性，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记。7.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般患者每周至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：B解析：一般患者病情相对稳定，但仍需定期记录病情变化和诊疗进展，每周至少2次日常病程记录可以较好地反映患者的病情发展和治疗情况。8.下列关于病历书写中日期和时间的书写，正确的是（）。A.采用公历制B.采用农历制C.可随意使用公历或农历D.年份可以省略答案：A解析：病历书写中日期和时间应采用公历制，这是为了保证病历记录的规范性和通用性，避免因历法不同造成的混淆。9.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周答案：B解析：主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，有助于上级医师及时了解患者情况并给予指导。10.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。常规会诊意见记录应当在会诊申请发出后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：常规会诊意见记录在会诊申请发出后24小时内完成，可使患者得到及时的多学科诊疗建议。11.住院志的书写形式不包括（）。A.入院记录B.再次或多次入院记录C.24小时内入出院记录D.死亡记录答案：D解析：死亡记录是对患者死亡情况的记录，不属于住院志的书写形式。住院志包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录等。12.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）。A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写可以随意涂改D.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名答案：C解析：病历书写严禁随意涂改，如需修改，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。以保证病历的原始性和真实性。13.转入记录由转入科室医师于患者转入后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：转入记录在患者转入后24小时内完成，能使转入科室医师及时掌握患者在原科室的诊疗情况，更好地继续治疗。14.下列哪种情况不需要书写术前小结（）。A.二类手术B.三类手术C.四类手术D.门诊小手术答案：D解析：术前小结是对患者术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式等的总结，门诊小手术通常手术简单、风险较低，一般不需要书写术前小结。而二类、三类、四类手术相对复杂，需要进行术前小结。15.下列关于出院记录的描述，错误的是（）。A.是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结B.应在患者出院后24小时内完成C.内容包括入院日期、出院日期、入院情况等D.出院医嘱包括注意事项及复诊时间答案：B解析：出院记录应在患者出院后即时完成，而不是出院后24小时内完成。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的（）等可以使用外文。A.症状B.体征C.疾病名称D.药物名称答案：ABCD解析：病历书写以中文为主，但对于通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称等可以使用外文，以保证记录的准确性和专业性。2.下列属于病历书写中“首次病程记录”内容的有（）。A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.入院情况答案：ABC解析：首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。入院情况是入院记录的内容。3.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。手术同意书内容包括（）。A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.经治医师签名答案：ABCD解析：手术同意书需要包含术前诊断、手术名称，向患者充分告知术中或术后可能出现的并发症和手术风险，同时需要患者签署意见并签名以及经治医师签名，以确保患者知情同意和医疗程序的合法性。4.下列关于病历保管的说法，正确的有（）。A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作D.病历的借阅、复印等都需要严格的审批流程答案：ABCD解析：门（急）诊病历便于患者复诊等使用，原则上由患者保管；住院病历由医疗机构集中管理。医疗机构需建立完善的病历管理制度，对病历的保存、借阅、复印等进行严格规范。5.以下哪些属于病程记录的内容（）。A.病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.会诊意见答案：ABCD解析：病程记录是对患者住院期间诊疗过程的记录，病情变化情况、重要辅助检查结果及意义、上级医师查房意见、会诊意见等都能反映患者的病情发展和诊疗情况，均属于病程记录内容。6.下列关于病历书写的时限要求，正确的有（）。A.入院记录需在患者入院后24小时内完成B.24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成C.手术记录应在术后24小时内完成D.抢救记录在抢救结束后6小时内补记答案：ACD解析：24小时内入出院记录应在患者出院后即时完成，而不是出院后24小时内完成，所以B选项错误。7.以下属于入院记录中个人史内容的有（）。A.出生地及长期居留地B.生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好C.职业与工作条件D.冶游史答案：ABCD解析：个人史内容包括出生地及长期居留地、生活习惯、嗜好、职业与工作条件、冶游史等，这些信息有助于全面了解患者的生活背景和可能影响健康的因素。8.病历书写中，关于签名的说法正确的有（）。A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名B.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历C.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任D.签名应清晰可辨答案：ABCD解析：实习和试用期医务人员书写的病历需上级注册医务人员审阅修改并签名；进修医务人员需经医疗机构认定后书写病历；上级医务人员有审查修改下级病历的责任；签名清晰可辨有助于明确责任和保证病历的规范性。9.下列关于死亡记录内容的描述，正确的有（）。A.入院日期、死亡时间B.入院诊断、死亡诊断C.诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）D.死亡原因及死亡诊断答案：ABCD解析：死亡记录需要全面记录患者从入院到死亡的整个过程，包括入院日期、死亡时间、入院诊断、死亡诊断、诊疗经过以及死亡原因等信息。10.以下属于病历中“一般情况”内容的有（）。A.姓名、性别B.年龄、婚姻C.民族、职业D.入院日期、记录日期答案：ABCD解析：病历中的一般情况包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业以及入院日期、记录日期等，这些信息有助于对患者进行全面的识别和管理。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）答案：正确解析：病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间且采用24小时制记录，这样可以保证记录的准确性和规范性，避免因日期和时间表示方式的差异造成混淆。2.会诊记录应另页书写。（）答案：正确解析：会诊记录另页书写有助于清晰区分不同科室或人员的会诊意见，便于查阅和管理。3.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。（）答案：正确解析：对于需患者书面同意的医疗活动，遵循此原则可以保障患者的知情同意权和医疗行为的合法性。4.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应由手术者在术后48小时内完成。（）答案：错误解析：手术记录应由手术者在术后24小时内完成，而不是48小时内。5.日常病程记录可由实习医生书写，不需要上级医师审核。（）答案：错误解析：日常病程记录即使由实习医生书写，也需要上级医师审核，以保证记录的准确性和规范性。6.上级医师查房记录中，主治医师查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。（）答案：正确解析：主治医师查房记录需要包含这些内容，有助于对患者病情进行更全面的分析和制定合理的诊疗计划。7.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明。（）答案：错误解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8.门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（）答案：错误解析：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，门诊病历也应遵循此规范。9.病历书写中，药物名称可以使用通用名、商品名和化学名。（）答案：正确解析：在病历书写中，药物名称使用通用名、商品名和化学名都是可以的，但通常优先使用通用名，以保证用药的准确性和规范性。10.再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，要求及内容同入院记录。（）答案：正确解析：再次或多次入院记录要求及内容与入院记录基本相同，只是需要特别注明再次或多次入院的相关情况。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述首次病程记录的内容和要求。内容：（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（3）诊疗计划：提出具体的检查、治疗措施安排。要求：（1）首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。（2）内容要客观、准确、完整，重点突出，层次分明。（3）书写规范，使用医学术语准确，逻辑清晰。（4）诊断依据要充分，鉴别诊断要有针对性，诊疗计划要具有可操作性。2.简述病历书写的基本要求。（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范：病历书写必须如实反映患者的病情和诊疗过程，记录时间要及时，内容完整无遗漏，书写规范符合相关标准。（2）使用中文：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称等可以使用外文。（3）使用医学术语：表述准确、清晰，避免使用模糊或容易引起歧义的词汇。（4）书写工整、字迹清晰：保持病历的整洁，便于阅读和保存。（5）按照规定内