急性心肌梗死诊疗指南（2026年版）基层规范化救治

汇报人:XXXX2026.04.03急性心肌梗死诊疗指南（2026年版）基层规范化救治CONTENTS目录01

疾病概述与流行病学现状02

早期识别与诊断标准03

院前急救与转运流程04

院内急诊处理规范CONTENTS目录05

再灌注治疗策略选择06

药物治疗标准化方案07

并发症识别与应急处理08

二级预防与长期管理疾病概述与流行病学现状01核心定义急性心肌梗死（AMI）是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌持久而严重的缺血导致心肌坏死，属中医学“真心痛”、“胸痹”范畴，是临床常见的急危重症。1型心肌梗死由原发冠状动脉事件（如冠脉斑块破裂、糜烂、冠脉夹层）引起的心肌梗死。2型心肌梗死由心肌需氧量增加（如高血压）或供氧量减少（如冠脉痉挛或栓塞、心律失常、低血压）引起的心肌梗死。3型心肌梗死与心源性猝死相关的心肌梗死。4型心肌梗死经皮冠状动脉介入术相关的心肌梗死，包括4a型（PCI术后）、4b型（支架/植入物血栓形成）、4c型（PCI术后再狭窄）。5型心肌梗死由冠状动脉搭桥术引起的心肌梗死。急性心肌梗死的定义与分型中国心血管疾病流行病学数据心血管疾病总体负担心血管疾病已占我国疾病死亡率第1位，中国心血管疾病患者已高达3.3亿人，在每5个成年人中，就有1人罹患心血管疾病。急性心肌梗死发病情况在每13个心血管疾病患者中，就有1人是心肌梗死，其发病率、致残率及死亡率均较高，严重威胁人类健康。心血管疾病高危因素高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、不良饮食习惯、缺乏运动等是心血管疾病的主要高危因素，需加强源头防控。基层救治的重要性与挑战01基层救治的关键作用基层医疗机构是急性心梗救治的“第一道防线”，其早期识别与快速响应直接关系患者生命安危，能有效缩短总缺血时间，降低致残率与死亡率。02基层在救治网络中的定位构建“区级医院引领、乡镇卫生院承接、村卫生室前哨”的三级联动救治网络，基层需承担早期识别、初步处置、规范转运的重要职责。03基层救治面临的主要挑战基层医务人员对急性心梗典型及非典型症状识别能力不足，急救设备配置有限，规范化转运流程执行不到位，影响救治效率。04提升基层救治能力的迫切性心血管疾病已占我国疾病死亡率第1位，心肌梗死发病率高，基层作为守护群众健康的前沿阵地，提升其急诊急救水平是落实“健康中国”战略的重要举措。早期识别与诊断标准02典型与非典型临床表现

01典型症状：胸骨后压榨性疼痛表现为胸骨正中间或中间偏左的压榨性、憋闷感或紧缩感，范围约一个巴掌大小，持续时间通常≥15分钟，休息或含服硝酸甘油难以缓解，常伴大汗、濒死感或恶心呕吐。

02非典型症状：特殊人群的隐蔽表现糖尿病、女性及老年患者可表现为上腹痛、牙痛、咽痛、肩背痛、嗓子紧缩感或仅感胸闷、呼吸困难、乏力等，易被误诊，需警惕。

03疼痛放射特点与伴随症状疼痛可向左肩、左臂内侧、下颌、背部放射；伴随症状包括大汗淋漓、恶心呕吐、呼吸困难、濒死感，部分患者可出现晕厥或意识模糊。

04先兆症状与早期识别部分患者发病前一周左右出现不典型先兆症状，如牙痛（无明显牙病、部位模糊）、上腹痛（胃药无效）、左肩背痛等，应提高警惕。心电图诊断要点与动态演变

STEMI特征性心电图表现ST段抬高型心肌梗死（STEMI）可见至少两个相邻导联ST段呈弓背向上型抬高（V₁~V₃导联≥0.2mV，其他导联≥0.1mV），或新出现的病理性Q波，常伴T波倒置。

NSTEMI特征性心电图表现非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）表现为ST段压低（≥0.1mV）、T波倒置（深倒或动态演变），无病理性Q波。

特殊人群与部位梗死的心电图注意事项对于疑似下壁心肌梗死患者，必须常规记录右胸导联（V3R-V6R）以排除右室梗死。

心电图动态演变的诊断价值STEMI的心电图演变过程有助于诊断，结合症状及心肌损伤标志物升高并动态变化中的两项，即可诊断急性心肌梗死。核心标志物选择与诊断标准首选肌钙蛋白（cTnI/cTnT），其敏感性和特异性均较高，是诊断急性心肌梗死的“金标准”。诊断标准为检测值超过参考值上限第99百分位，且存在动态变化（4-6小时内升高≥20%或降低）。检测时间与频次要求症状出现3小时内肌钙蛋白阴性者，需间隔3-4小时复查，避免漏诊。入院后应在2小时、4小时、8小时分别检测肌钙蛋白、CK-MB，动态评估心肌损伤程度。标本采集与报告时效采用18G留置针在上肢静脉采集血液标本，检验科对胸痛中心标本实行“标本优先、即到即检”原则，肌钙蛋白应在采血后20分钟内出具报告。检测质量控制要点对于POCT（即时检验）设备，需每日校准，确保结果准确。同时，要密切关注检测过程中的干扰因素，如溶血、脂血等，必要时重新采集标本。心肌损伤标志物检测规范危险分层评估工具（GRACE/Killip分级）GRACE评分：NSTE-ACS风险分层核心工具GRACE评分包含年龄、心率、收缩压、血肌酐、Killip分级、ST段偏移、心肌肌钙蛋白升高及是否接受血运重建等8项指标，评分＞140分为高危，需紧急介入治疗（2小时内）；109-139分为中危（24小时内）；≤108分为低危（72小时内或药物保守治疗）。Killip分级：STEMI心功能评估标准Killip分级将STEMI患者心功能分为四级：Ⅰ级（无心力衰竭，肺部无啰音）；Ⅱ级（轻中度心衰，肺部啰音＜1/2肺野）；Ⅲ级（急性肺水肿，肺部啰音≥1/2肺野）；Ⅳ级（心源性休克，收缩压＜90mmHg伴组织低灌注），分级越高预后越差。分层指导治疗策略：从风险到干预高危NSTE-ACS（GRACE＞140分）及KillipⅢ-Ⅳ级STEMI患者需优先启动再灌注治疗（直接PCI或紧急溶栓）；中低危患者可结合临床症状及心肌缺血证据选择介入或药物治疗，同时强化抗栓及心肌保护措施。院前急救与转运流程03患者自我识别与求助规范

典型症状的快速识别急性心梗典型症状为胸骨后或心前区压榨性、憋闷感疼痛，可向左肩、背部、下颌放射，持续≥15分钟，休息或含服硝酸甘油难以缓解，常伴大汗、恶心、濒死感。

不典型症状的警惕要点糖尿病、老年及女性患者可能表现为上腹痛、牙痛、咽痛、乏力或单纯呼吸困难。如出现不明原因的持续性上述症状，尤其伴有出汗时，需高度警惕心梗可能。

立即停止活动并休息出现疑似症状时，应立即停止任何体力活动，保持平卧或半卧位，避免情绪激动，以降低心脏负荷，减少心肌耗氧量。严禁自行走动或驾车就医。

规范求助与信息提供立即拨打120急救电话，清晰描述患者症状（如“胸骨后压榨性疼痛伴大汗，疑似心梗”）、准确地址（含单元楼号、标志物）及联系方式，安排专人到显眼处引导救护车。

等待救援时的正确处置解开紧身衣物，保持呼吸道通畅；有条件者可测量血压、心率，维持血氧饱和度≥90%；若患者意识丧失，立即进行心肺复苏，公共场所有AED时及时除颤。120急救电话拨打与信息传递

拨打120的时机与必要性出现持续胸痛（＞15分钟）、含服硝酸甘油不缓解，或伴有大汗、恶心、呼吸困难等疑似心梗症状时，应立即拨打120，切勿自行驾车就医。

关键信息清晰准确报告需清晰说明患者姓名、性别、年龄、详细地址（具体到楼栋单元）、联系电话；准确描述症状（如“胸骨后压榨性疼痛伴大汗”），强调“疑似心梗”。

现场接应与路径指引约定明显候车地点，安排人员引导救护车；提供周边标志性建筑及便捷行车路径，确保急救人员快速抵达。

等待期间信息更新与配合保持电话畅通，若患者病情恶化（如意识丧失），立即再次拨打120更新情况；听从调度员指导，避免不必要移动患者，维持现场秩序。现场初步处理与生命支持

立即停止活动与体位管理患者应立即停止任何体力活动，保持平卧位或半卧位休息，避免情绪激动，以降低心脏负荷，减少心肌耗氧量。严禁自行走动或驾车就医，防止因活动导致心肌缺血范围扩大或诱发恶性心律失常。

呼吸道通畅与氧疗支持解开患者紧身衣物，确保呼吸顺畅。有条件时给予鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度≥90%，以减轻心肌缺血状态，改善组织氧供。

快速评估与症状识别快速识别典型症状，如胸骨后或心前区压榨性疼痛，可向左肩、背部、下颌放射，持续超过15分钟且含服硝酸甘油无效，常伴大汗、恶心、呕吐、呼吸困难或濒死感。同时警惕老年人、糖尿病患者等可能出现的上腹痛、牙痛、乏力等不典型症状。

建立静脉通路与基础生命体征监测尽快建立至少一条静脉通路（建议使用18G留置针），用于后续给药。同时持续监测心率、心律、血压、呼吸和血氧饱和度，密切关注患者生命体征变化，为进一步救治提供依据。转运决策核心标准预计FMC至PCI开通延迟≤120分钟者，直接转运至PCI中心；＞120分钟且无溶栓禁忌证者，优先院内溶栓后转运；合并心源性休克/心衰者，立即转运（不限延迟）。转运时间效率要求不可行PCI医院需严格控制就诊至转出时间（DI-DO）＜30分钟，确保患者在黄金救治时间窗内得到有效再灌注治疗。区域协同转运路径构建“基层首诊-区域转诊-PCI中心救治”三级联动网络，利用信息化平台实现院前心电图实时传输、导管室提前启动，优先选择最近具备PCI资质的医院，条件允许时直接转运至导管室。高危患者转运优先级STEMI合并心源性休克或恶性心律失常患者，列为特级（红色通道），在升压药物或电复律支持下，紧急转运至具备ECMO/IABP等机械循环支持能力的高级PCI中心。分级转运决策与路径优化院内急诊处理规范04胸痛中心绿色通道启动标准症状与体征启动标准患者出现胸骨后或心前区压榨性疼痛，持续时间≥15分钟，含服硝酸甘油不缓解，伴大汗、濒死感等症状；或表现为上腹痛、牙痛、肩背痛等不典型症状但高度怀疑急性心肌梗死。心电图检查启动标准首次医疗接触后10分钟内完成心电图检查，出现ST段抬高（胸前导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV）或新出现左束支传导阻滞；或ST段压低、T波倒置等缺血性改变，结合临床症状高度怀疑急性心肌梗死。心肌损伤标志物启动标准肌钙蛋白（cTnI/cTnT）升高超过参考值上限第99百分位，或呈动态变化（4-6小时内升高≥20%或降低），同时伴有缺血证据（如症状、心电图改变），即可启动绿色通道。高危人群快速启动标准对于年龄≥75岁、合并糖尿病、高血压等基础疾病，或出现心源性休克、恶性心律失常、急性左心衰竭等并发症的疑似急性心肌梗死患者，无需等待完整检查结果，应立即启动绿色通道。急诊分诊与快速评估流程胸痛优先分诊标准

所有胸痛患者到达医院后，急诊分诊台需立即启动“胸痛优先”流程，测量生命体征（血压、心率、呼吸、血氧）。血流动力学不稳定或神志改变者直接送入抢救室；生命体征稳定但神志清醒的胸痛患者立即送入胸痛单元。10分钟内完成首份心电图

在胸痛单元内，需确保10分钟内完成首份12导联心电图（必要时加做后壁及右室导联）。若首份心电图不能确诊但临床高度怀疑，需在间隔15-30分钟后复查心电图，并持续监测ST段变化。辅助检查绿色通道

检验科对胸痛中心标本实行“标本优先、即到即检”原则，肌钙蛋白（TnI/TnT）作为首选诊断标志物，应在采血后20分钟内出具报告。超声心动图检查应在患者到达后30分钟内完成，重点评估室壁运动异常及左室射血分数（LVEF）。快速鉴别诊断要点

在启动再灌注治疗前，必须快速排除主动脉夹层（AD）和肺栓塞（PE）。对伴有背部撕裂样疼痛、双上肢血压不对称≥20mmHg的患者，高度怀疑主动脉夹层，立即行CTA检查并暂停抗血小板及抗凝治疗；对伴有低氧血症、右心负荷增加体征的患者，查D-二聚体并行肺动脉CTA。辅助检查优先策略（心电图/肌钙蛋白）

10分钟内完成首份心电图所有疑似急性心梗患者到达基层医疗机构后，应在10分钟内完成12导联心电图检查，必要时加做后壁及右室导联（V3R-V6R），以早期识别ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

高敏肌钙蛋白动态监测高敏肌钙蛋白（hs-cTn）是诊断急性心梗的核心指标，发病3小时内阴性者需间隔3-4小时复查，其升高超过第99百分位上限且存在动态变化（4-6小时内升高≥20%或降低）即可确诊。

辅助检查结果快速共享通过区域协同救治平台，将心电图、肌钙蛋白等检查结果实时传输至上级胸痛中心，实现信息提前共享，为后续再灌注治疗决策争取时间。

床旁即时检验（POCT）应用基层医疗机构应配备肌钙蛋白POCT设备，确保采血后20分钟内出具结果，每日校准设备以保证检测准确性，为快速诊断提供支持。再灌注治疗策略选择05直接PCI适应症与操作规范

核心适应症范围发病12小时内的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者；伴心源性休克或严重心力衰竭，发病≤36小时的患者；溶栓失败或存在溶栓禁忌（如颅内出血史）的患者。

关键时间目标要求门-球时间（D-to-B）需≤90分钟，首次医疗接触（FMC）至导丝通过时间应≤120分钟，每延迟1分钟，患者死亡率增加1%。

标准操作流程要点局麻下优先选择桡动脉穿刺，行冠状动脉造影明确罪犯血管后，予球囊扩张+药物洗脱支架植入，必要时进行血栓抽吸。术中需监测活化凝血时间（ACT），维持在250-350秒。

抗栓药物使用规范术前立即嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg）负荷剂量，术中首选普通肝素抗凝（70-100U/kg），高出血风险者可选用比伐卢定。静脉溶栓治疗指征与禁忌症静脉溶栓治疗适应症发病≤3小时STEMI患者，优先考虑静脉溶栓；发病12小时内，预期PCI延迟＞120分钟的STEMI患者；发病12-24小时仍有缺血症状且ST段抬高或血流动力学不稳定者。绝对禁忌症既往脑出血史、脑血管畸形、颅内肿瘤；6个月内缺血性卒中或TIA病史；主动脉夹层；活动性出血或出血倾向；近期重大创伤或手术史。相对禁忌症年龄≥75岁；未控制的高血压（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）；3周内创伤或手术史；4周内内脏出血史；正在使用抗凝药物或凝血功能障碍。转运PCI适用人群与决策流程首诊于无PCI能力医院的STEMI患者，若预计FMC至PCI开通延迟≤120分钟，应直接转运至PCI中心；若延迟＞120分钟且符合溶栓指征，可行溶栓后转运。合并心源性休克/心衰者，无论延迟时间均立即转运。转运前预处理与信息交互转运前完成12导联心电图检查，嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg/氯吡格雷600mg负荷剂量，建立静脉通路。通过胸痛中心信息平台实时传输患者基本信息、心电图及生命体征，确认接收医院导管室启动状态。院内交接与流程优化患者到达PCI中心后，绕过急诊科直接进入导管室，实现“门-球时间（D2B）”＜90分钟。转诊医院需在患者到达后30分钟内完成转出（DI-DO＜30分钟），确保无缝衔接。特殊情况处理：溶栓后转运溶栓成功者应在3-24小时内转运至PCI中心行造影+必要时PCI；溶栓失败者（ST段回落＜50%、胸痛未缓解）需立即启动补救PCI，转运过程中密切监测出血及再灌注心律失常。转运PCI实施路径与时间目标再灌注效果评估标准

临床指标评估胸痛明显缓解或消失，提示心肌缺血改善；出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、室性早搏等；ST段回落≥50%（溶栓后60-90分钟或PCI术后）。

心肌酶学评估肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTnI/cTnT）峰值提前出现（CK-MB峰值<14小时，cTnI/cTnT峰值<24小时），提示梗死相关血管再通，心肌再灌注成功。

影像学评估冠状动脉造影显示梗死相关血管血流达到TIMI2-3级；超声心动图可见梗死区域室壁运动改善，左心室射血分数（LVEF）提升。药物治疗标准化方案06抗血小板治疗规范（双联用药方案）基础用药组合与剂量双联抗血小板治疗以阿司匹林为基础，联合P2Y₁₂受体拮抗剂。阿司匹林首次负荷剂量300mg嚼服，之后75-100mg/d长期维持；P2Y₁₂受体拮抗剂首选替格瑞洛180mg负荷剂量，之后90mgbid，或氯吡格雷600mg负荷剂量，之后75mg/d。用药疗程与调整原则STEMI患者双联抗血小板治疗疗程至少12个月；药物洗脱支架术后，合并高缺血风险且低出血风险者可延长至18-30个月。高出血风险患者（如消化道溃疡史）可考虑6个月后改为单药抗血小板治疗，并加用质子泵抑制剂（如雷贝拉唑10mgqd）。特殊人群用药选择合并肾功能不全患者，替格瑞洛无需调整剂量，氯吡格雷在重度肾功能不全（eGFR<30ml/min）时需谨慎使用。对阿司匹林过敏者，可用氯吡格雷600mg负荷剂量替代，之后75mg/d维持。出血风险监测与处理用药期间需密切监测出血迹象，如牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等。发生轻微出血时，可继续用药并加强观察；严重出血（如颅内出血、消化道大出血）需立即停用抗血小板药物，并采取输血、止血等对症治疗。抗凝药物选择与剂量调整直接PCI术中抗凝选择STEMI患者直接PCI时首选普通肝素，剂量为70-100U/kg，需维持活化凝血时间（ACT）在250-350秒；高出血风险者可选用比伐卢定，采用0.75mg/kg静推+1.75mg/kg/h持续泵入的方案。溶栓治疗抗凝方案溶栓患者推荐使用低分子肝素，如依诺肝素1mg/kg皮下注射，每12小时一次。年龄≤75岁者首剂可予1mg/kg静推，＞75岁者首剂0.75mg/kg静推，需根据肾功能调整剂量。特殊人群剂量调整原则肾功能不全患者使用低分子肝素时，需根据肌酐清除率调整剂量，如依诺肝素在肌酐清除率＜30ml/min时，改为每24小时1mg/kg皮下注射；普通肝素用于严重肾功能不全者时需监测APTT，避免出血风险。抗凝药物转换与停药时机PCI术后若使用普通肝素，术毕即可停用；低分子肝素通常持续使用至PCI术后或出院前。从静脉抗凝转换为口服抗凝时，需重叠使用至INR达标（2.0-3.0），高出血风险者可适当缩短重叠时间。硝酸酯类药物应用规范适用于血压≥90/60mmHg的患者，可缓解胸痛。静脉滴注硝酸甘油起始5μg/min，逐步增至200μg/min，需监测血压，收缩压<90mmHg时禁用。β受体阻滞剂使用时机与目标无禁忌证时（心率>60次/分、血压≥90/60mmHg），发病24小时内起始，如美托洛尔25mgbid，目标心率55-60次/分，心功能不全时谨慎使用。钙通道阻滞剂的适用范围仅用于β受体阻滞剂禁忌或无效的患者，如维拉帕米、地尔硫䓬，可改善心肌缺血症状，需注意监测心率和血压。抗心肌缺血药物应用原则调脂与心肌保护药物使用规范

他汀类药物启动时机与剂量急性心肌梗死患者入院后应尽早启动他汀类药物治疗，如阿托伐他汀80mg/d，目标LDL-C<1.8mmol/L（极高危患者），长期维持。

β受体阻滞剂应用原则无禁忌证时（如心率>60次/分、血压≥90/60mmHg），发病24小时内起始β受体阻滞剂，如美托洛尔25mgbid，目标心率55-60次/分，心功能不全时谨慎使用。

ACEI/ARB使用指征与注意事项发病24小时内，无禁忌（如低血压、双侧肾动脉狭窄）时起始ACEI/ARB，如依那普利5mgbid，改善心室重构，降低死亡率。

醛固酮拮抗剂适用人群LVEF≤40%或合并心力衰竭、糖尿病时，加用螺内酯20mg/d，需监测血钾，防止高钾血症。并发症识别与应急处理07快速识别预警信号突发意识丧失、抽搐、血压骤降是致命性心律失常的紧急预警，需立即启动急救流程。室颤/无脉室速立即电除颤采用非同步直流电除颤，首次能量选择200焦耳，若未成功可递增至300-360焦耳，除颤前确保所有人员远离患者。持续高质量心肺复苏在除颤前后必须持续进行高质量胸外按压（深度5-6cm，频率100-120次/分）和人工呼吸（30:2比例），维持重要器官灌注直至自主循环恢复。抗心律失常药物辅助治疗建立静脉通路后，按序使用肾上腺素（1mg静推，每3-5分钟重复）、胺碘酮（300mg负荷量）等抗心律失常药物，同时纠正电解质紊乱如低钾血症。致命性心律失常急救流程心力衰竭与心源性休克处理

心力衰竭处理原则急性左心衰予呋塞米20-40mg静推（必要时重复），硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服（收缩压＞90mmHg时）或静脉泵入（起始5μg/min，逐步增至200μg/min）。

心源性休克处理策略心源性休克需主动脉内球囊反搏（IABP）支持，必要时启动体外膜肺氧合（ECMO），同时尽快行血运重建。

正性肌力药物应用严重低心排血量（收缩压＜90mmHg）予多巴胺（2-10μg/kg/min）或多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）改善心肌收缩力。机械并发症（室间隔穿孔/乳头肌断裂）识别室间隔穿孔的典型临床表现突发胸痛加剧、呼吸困难，胸骨左缘3-4肋间闻及新发全收缩期杂音，可伴震颤。病情迅速进展为心源性休克、急性左心衰竭，死亡率高。乳头肌断裂的特征性表现急性二尖瓣反流致严重呼吸困难、肺水肿，心尖部闻及响亮收缩期吹风样杂音，常伴低血压。多发生于下壁心梗后1-7天，需紧急干预。影像学诊断与评估床旁超声心动图是首选检查，可明确穿孔部位、分流程度及乳头肌功能；急诊冠脉造影+左室造影可同步评估冠脉病变与机械并发症，指导治疗决策。高危人群与预警信号高龄、女性、延迟再灌注治疗及广泛前壁/下壁