西南医大中医骨伤学基础讲义第4章 辨证诊断 第4节 辨证方法

第四章辨证诊断第四节辨证方法骨伤科诊断要求辨证与辨病相结合。辨证是中医长期医疗实践中形成的独特方法，作为骨伤科诊断伤患的组成部分，对指导治疗具有重要意义。例如对于某一胸部内伤的患者，我们可以做出这样的诊断:左侧第六、七肋骨\t"/kecheng/2013/_blank"骨折并发\t"/kecheng/2013/_blank"血胸(辨病)。气血两伤，瘀热阻滞(辨证)。

辨证方法主要有八纲、气血、脏腑、经络以及卫气营血辨证。其中八纲辨证是总纲，而气血辨证是关键，古人十分强调:"损伤之证，专从血论"。此外也可以根据病程、类型进行分期或分型辨证。各种不同的辨证方法反映不同学派的思想，但彼此又密切相关，往往需要互相补充，才能使诊断臻于完善、治疗有的放矢。

一、八纲辨证

八纲就是阴阳、表里、寒热、虚实八大证候，八纲辨证就是从这四对矛盾的八个方面去概括疾病的不同特点。阴阳说明疾病的属性，表里乃辨别病变的部位和病势的趋向，寒热是了解疾病的性质，虚实则掌握邪正的盛衰，八纲辨证具有朴素的矛盾法则的内涵，体现了对立统一规律的临床意义，是对机体损伤后总的生理、病理情况做出的总的判断。

(一)阴阳

<<素问.阴阳应象大论>>说:"阴阳者，天地之道也，万物之纲，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本"。对骨伤科来说，辨阴阳同样是辨证之首要。凡起病急、病程短、病位浅者多为阳证；起病慢、病程长、病位深者多属阴证。就伤患局部而言，脓未溃而红肿欣热者属阳证，其溃后脓黄而稠，易于生肌收口，如化脓性感染；若脓肿不红不热，溃后脓液清稀、淋漓不尽，难于生肌收口属阴证，如\t"/kecheng/2013/_blank"骨结核。

形成疾病的根源，既然是阴阳失调，那么在辨证时也就应该找出伤患的结所在，采取适当的治疗方法，使阴阳复归协调。如阴寒太盛而损及阳气的，可用温热的药物以逐阴寒；如阳热太过而伤阴液的，则可用寒凉的药物敛阳益阴。

(二)表里

表里是指人体部位的内外深浅而言\t"/kecheng/2013/_blank"/kuaiji/，凡躯体皮毛、肌肉、筋骨皆属于表，体内五脏六腑属于里；卫分、气分、属于表，营分、血分属于里。

1、表证外损皮毛、肌肉、筋骨属于表证，病邪轻而病位浅。此外损伤后兼挟外感，出现\t"/kecheng/2013/_blank"发热、恶寒、\t"/kecheng/2013/_blank"头痛流涕、身痛肢酸等也属表证。

2、里证内伤气血、经络、脏腑，或损伤后热毒深窜入里，表现为大热，大汗，\t"/kecheng/2013/_blank"神昏烦躁，\t"/kecheng/2013/_blank"呕吐腹胀，甚者项强\t"/kecheng/2013/_blank"抽搐，谵语躁扰，隐隐斑疹，下利或二\t"/kecheng/2013/_blank"便闭塞等属于里证。

一般说来，里证病邪重而病位深。从里证转为里证，说明病邪内传，病势发展；由里证转为表证，说明病邪由里出表，病势好转。

(三)寒热

寒热是阴阳偏盛偏衰的具体表现，阳盛则热，阴盛则寒。

1、寒证多见于骨关节慢性劳损，外邪乘虚而入，导致骨痨的患者。或素体虚衰，伤后阴寒入里，表现为口不渴或喜热饮，手足厥冷，面色苍白，大便溏薄，小便清长，舌苔白滑，脉象沉迟等寒证者。

2、热证如损伤后积瘀化热，则表现为口渴多饮，喜冷饮，发热，烦躁，面红，尿赤，\t"/kecheng/2013/_blank"便秘，舌红苔黄，脉象滑数等。

寒证与热证发展时，往往出现与病情相反的假象，如真热假寒证或真寒假热证，应注意鉴别。

(四)虚实

虚实是指邪正的力量对比。虚指人体正气不足，抵抗力减弱；实指致病的邪气盛，但人体的抵力强，正气尚充沛，正邪相争剧烈，正如<<内经>>所说:"邪气盛则实，精气夺则虚"。

1、虚证体质衰弱，形瘦气枯，病程迁延，畏寒，萎摩，\t"/kecheng/2013/_blank"自汗或\t"/kecheng/2013/_blank"盗汗，\t"/kecheng/2013/_blank"眩晕昏沉，\t"/kecheng/2013/_blank"腹痛喜按，呼吸低微，脉搏细小微弱等为虚证，多见于损伤后期。

2、实证体质强壮，壮热，烦躁，发病急，口渴，腹胀，便秘，腹痛拒按，呼吸粗大，脉实有力等为实证，多见于损伤初期。

运用八纲辨证时，不能把某个证候孤立起来。由于损伤的病因较复杂，患者所表现的证候往往不是单纯的里证或表证、寒证或热证、虚证或实证，而是几种症状同时并见，有时还相互转化，形成错综复杂的现象。例如体表的外伤感染，可因邪传入里转变为急性骨感染的里、实、热的阳证，随着病程的迁延，又可转变为慢性骨感染的里、虚、寒的阴证。

二、气血辨证

损伤可凡起人体内部气血、脏腑、经络的功能紊乱，其中首当其冲的是伤及气血，清.沈金鳌说:"跌扑闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也"。气血辨证是指导内伤诊治的关键。

(一)伤气

伤气主要是气机因损伤而运行失常，可分为气滞、\t"/kecheng/2013/_blank"气闭、\t"/kecheng/2013/_blank"气脱、气虚、气滞等，其中气闭、气脱是危象，必须积极抢救，以免气绝而不复生。

1、气滞伤后气机运行不畅，多表现为无形之疼痛，其痛多无定处，且范围较广，忽聚忽散，无明显压痛点，多有\t"/kecheng/2013/_blank"咳嗽，呼吸不畅，气急，胸闷胀懑，牵掣作痛，神疲纳呆，脉沉等症状。

2、气闭气机运行完全或接近完全阻滞，多见于颅\t"/kecheng/2013/_blank"脑损伤，亦可由气滞甚者逐渐发展而成。临床表现为\t"/kecheng/2013/_blank"晕厥，神志\t"/kecheng/2013/_blank"昏迷，恶心呕吐，甚至发为厥证，患者牙关紧闭，四肢抽搐，脉细数。

3、气脱为气机失调之脱证。表现伤后突然神色颓变，面色苍白，口唇发绀，目光无神，汗出肢冷，胸闷气憋，呼吸微弱，舌质淡，脉细数。

4、气虚气机虚弱无力，多见损伤日久，正气虚衰；或素体欠健，化源不足。临床表现为疼痛绵绵，漫肿不散，头昏目眩，少气懒言，\t"/kecheng/2013/_blank"心悸\t"/kecheng/2013/_blank"怔忡，\t"/kecheng/2013/_blank"耳鸣\t"/kecheng/2013/_blank"耳聋，多梦易惊，食少多汗，脉细无力。

5、气逆气机循环行失常，逆于肝胃，则见胁肋及中脘疼痛，胀闷不思饮食，嗳气\t"/kecheng/2013/_blank"呃逆；若犯肺金，则令喘咳；蒙闭清窍，则神志朦胧，泛泛欲吐，或\t"/kecheng/2013/_blank"健忘、烦躁、视听障碍。

(二)伤血

因损伤致血行之道不得宣通，或血液不能循环\t"/kecheng/2013/_blank"流注。可分为瘀血、出血、血虚、血脱等，这是损伤最常见且最重要的证候。

1、瘀血系无开放创口而内伤者，离经之血停积于皮下、肌腠之间，或蓄积于脏腑、体腔之内，一时不能消散，即成瘀血。临床表现为肌表肿痛青紫，疼痛部位固定，咳呛及转侧时疼痛明显。瘀多聚久，郁而生热，即瘀血热；瘀血注于四肢关节，称为瘀血泛注；瘀血宿积经久脱的危险，故出血者应注意急救。

2．出血系离经之血溢出者。向体外溢出为外出血，如创口出血、\t"/kecheng/2013/_blank"吐血、衄血、\t"/kecheng/2013/_blank"咳血、\t"/kecheng/2013/_blank"尿血、\t"/kecheng/2013/_blank"便血等；向胸腔、腹腔等体腔大量出血者为内出血。若出血多而未及时止血，即有气随血脱的危险，故出血者应注意急救。

3、血虚损伤出血或瘀血过多，或素体虚衰，久治不愈，营养不足等均可引起血虚。临床表现为面色苍白，头晕目眩，\t"/kecheng/2013/_blank"失眠多梦，心惊气短，手足麻木，舌淡苔白，脉虚无力。

4、血脱因损伤失血过多而致的脱证，表现为面色皎白，四肢厥冷，汗出如油，头晕目眩，心悸，唇干淡白，脉细数无力或呈芤脉。

(三)气血两伤

兼有伤气与伤血的症状。由于气血是相辅相成、不可分割的，故损伤后伤气必伤其血，伤血又常及其气，临床上多见气血两伤，但往往有所偏重。如偏于伤气，则以气滞、气闭或气虚为主，兼见\t"/kecheng/2013/_blank"血证；若偏于伤血，则以瘀血、出血或血虚为主，兼见气机阻滞之证；伤气伤血同时并见，不分主次，则为气血两伤。

三、脏腑辨证

脏腑辨证是以脏象学说为基础，根据脏腑的生理和病理表现判断病变的部位、性质、正邪盛衰状况，用以指导临床治疗的一种辨证方法。脏象学说认为:肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，肾主骨。皮、肉、筋、骨皆赖于气血温煦和脏腑濡养。因此，皮、肉、筋、骨的严重损伤，必然累及肺、脾、肝、肾，并出现相应的症状。

(一)肺与大肠辨证

肺主气，具有宣通、肃降气机的作用。故其病理表现多见肺气失宣，肺失清肃，而出现咳嗽、\t"/kecheng/2013/_blank"气喘等症。<<素问.至真要大论>>说:"肺病者，喘咳逆气"，"诸气喷郁，皆属于肺"。又肺与大肠相表里，损伤后常见，损伤后常见的肺与大肠的辨证有:

1、\t"/kecheng/2013/_blank"肺气虚

临床表现为胸胁隐痛，咳嗽气短，痰白清稀，疲倦懒言，声音低弱，怕冷自汗，面色huang白，舌质淡嫩，苔薄白，脉虚弱。多见\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"卫生资格考试网于胸胁陈伤旧患。

2、\t"/kecheng/2013/_blank"肺阴虚

表现为干咳或痰少而粘，痰中带血，潮热盗汗，五心燥热，午后颧红，失眠，口干咽燥，声音嘶哑，舌红苔少，脉细数。多见于脏腑内伤日久以致肺阴耗损患者。

3、肺瘀热出现发热，\t"/kecheng/2013/_blank"胸痛，咳嗽，痰黄而粘稠，舌红苔黄，脉滑而数等症状，多见于胸部损伤早期的患者。

4、大肠实热发热口渴，烦躁，腹部胀满，疼痛拒按，不细饮食，呕吐，大便秘结，小便赤黄，舌质红，苔黄厚腻，脉弦数。多见于\t"/kecheng/2013/_blank"脊柱骨折或腹部损伤早期，因气血凝滞，壅阻经络，积瘀生热所致。

(二)肾与膀胱辨证

肾藏精、主骨、生髓，为人体生长发育的根本。肾与膀胱能调节人体水液的代谢与排泄，其病理表现为\t"/kecheng/2013/_blank"肾精不足、生殖功能减退与水液排泄功能障碍。损伤后常见肾与膀胱的辨证有:

1、\t"/kecheng/2013/_blank"肾阴虚

眩晕耳鸣，健忘，腰膝酸软，咽干舌燥，夜尿，\t"/kecheng/2013/_blank"遗精，舌红少精，舌红少苔，脉细数。重者阴虚内热，表现为形体消瘦，盗汗，五心烦热，失眠，男子精少不育，女子经闭不孕。每见腰部损伤与骨关节伤后期，因肾阴耗伤所致。

2、\t"/kecheng/2013/_blank"肾阳虚

形寒肢冷，腰膝酸软，\t"/kecheng/2013/_blank"阳萎\t"/kecheng/2013/_blank"早泄，尿少浮肿，面白无华，食少便溏，五更\t"/kecheng/2013/_blank"泄泻，舌质淡嫩，有齿痕，苔白滑，脉沉细。多见于老年体衰、久病卧床的损伤患者，因水湿潴留，伤害肾阳，或损伤后期肾阴耗伤，阴损及阳所致。

3、肾虚不固小便频数清长，甚或失禁，遗精早泄，头晕，腰膝酸软，舌质淡，苔白，脉沉细。多见于久病体虚、年老肾衰、神经衰弱或年幼肾气未充者。

4、肾精不足眩晕，耳鸣，腰膝酸软，早衰，精神呆钝，动作迟缓，步履难艰。见于劳累过度、慢性劳损损患者，多由久病伤肾发展而来。

5、\t"/kecheng/2013/_blank"膀胱湿热

发热，口渴，尿频，尿急，尿痛，尿色混浊或\t"/kecheng/2013/_blank"血尿，舌苔黄腻，脉数。多见于脊椎或泌尿系损伤后，湿热蕴结膀胱所致。

(三)肝与胆的辨证

肝的主要功能是藏血，主疏泄，主筋。如肝的藏血功能障碍或藏血功能不足，就会导致\t"/kecheng/2013/_blank"肝血虚、\t"/kecheng/2013/_blank"肝阴虚，以致筋脉失养；疏泄功能障碍，就会出现\t"/kecheng/2013/_blank"肝气郁结，\t"/kecheng/2013/_blank"肝阳上亢，甚至\t"/kecheng/2013/_blank"肝风内动等临床表现。

1、肝气郁结精神抑郁或急躁，胸胁窜痛或胀痛，胸闷不舒，少腹胀痛；妇女乳房胀痛，\t"/kecheng/2013/_blank"痛经；舌苔薄白或黄腻，脉弦。多由于胸胁内伤，恶血归肝，肝气郁结所致。

2、\t"/kecheng/2013/_blank"肝火上炎

情绪急躁，胸胁\t"/kecheng/2013/_blank"灼痛，耳鸣头痛，目赤肿痛，口苦口干，小便黄赤，大便秘结，舌质红，苔黄糙，脉弦数，间有\t"/kecheng/2013/_blank"鼻衄。多由胸胁损伤后并发感染，因气郁化火所致。

3、肝阳上亢精神兴奋，易怒，眩晕头痛，面红或颧红，耳鸣目糊，心悸，失眠，舌质红，脉象细数。多见于伤后忧思恼怒，气郁化火，内耗肝阴，阴不能敛阳患者。

4、肝风内动头目眩晕，手足痉挛，抽搐或麻木，颈项牵强，角弓反张，舌质红或苔黄，脉多弦或弦数。多见于颅脑损伤，或伤后并发感染，热极火盛，消耗肝阴，热动肝风的患者。

5、肝血虚两目干涩，视物昏暗，耳鸣，眩晕欲仆，肌肉\t"/kecheng/2013/_blank"震颤，四肢麻木，爪甲不荣，妇女经少或经闭，舌红少津，脉细数。多见于伤后慢性出血，或久病阴血耗竭的患者。

6、\t"/kecheng/2013/_blank"肝胆湿热

皮肤巩膜黄染，发热身痒，右季肋区疼痛，胸\t"/kecheng/2013/_blank"脘痞闷，口苦口干，不思饮食，厌油腻，尿少黄赤，舌质红，苔黄腻，脉数。多见于右胁肋部损伤后恶血归肝，郁而化火；或伤后外感湿热之邪，致湿热内蕴，中焦气滞，影响肝胆疏泄功能的患者。

(四)脾与胃的辨证

脾胃的生理功能是腐熟水谷，运化精微和水湿，故其病理表现主要是消化吸收和水液输布障碍。脾胃是气血生化之源，故脾虚可导致气虚、血少及\t"/kecheng/2013/_blank"脾不统血等证。

1、\t"/kecheng/2013/_blank"脾气虚弱食欲不振，胃脘满闷，胃痛喜按，腹胀便溏，面色萎黄，四肢不温，倦怠无力，舌淡白，脉濡弱，多由慢性伤患或伤后饮食失调所致。

2、\t"/kecheng/2013/_blank"脾阳虚

腹部胀满，绵绵作痛，喜热喜按，饮食不化，泄泻清冷，小便不利，肢冷身重，甚或肢体浮肿，苔白滑，脉沉细无力。多由慢性病损伤脾阳，伤后饮食失调，或脾气虚弱发展而来。

3、脾虚湿困食欲不振，胃脘满闷，恶心呕吐，头重如裹，腹满便溏，浮肿，肢体困重，舌苔白腻，脉濡缓。如兼有热邪，湿热交蒸，便会出现\t"/kecheng/2013/_blank"黄疸。多由于伤后受寒淋雨，过食生冷或住宿潮湿，而使寒湿之邪内渍于脾，脾阳受困所引起。

4、脾不统血皮下出血，鼻衄，尿血，便血以及\t"/kecheng/2013/_blank"崩漏。兼见食欲不振，面色萎黄，神疲无力，眩晕气短，舌质淡，脉细弱。多由损伤后出血不止，脾气虚弱，不能摄血所致。

(五)心与小肠辨证

心主血脉和神志，故其病理表现主要是血液运行障碍和神志活动异常等方面。<<素问.至真要大论>>说:"诸痛痒疮，皆属于心"，疮疡的痛痒与心关系密切。心与小肠相表里，小肠主化物分清别浊，其主要功能障碍。损伤后常见的心与小肠辨证有:

1、\t"/kecheng/2013/_blank"心气虚

表现为面色苍白，体倦乏力，心悸，气短，自汗，活动时症状加重，舌淡苔白，脉细弱或结代。多见于年老体衰的患者，因损伤后气血运行不利而发生。若兼见形寒肢冷，心胸憋闷，舌质紫暗者称之为\t"/kecheng/2013/_blank"心阳虚，严重者可发生脱证。

2、\t"/kecheng/2013/_blank"心血虚

多表现眩晕，心悸，失眠，多梦，健忘等神志方面的症状，患者面色无华，唇舌淡，脉细。常因伤后体质虚弱，精神受刺激或大量失血所引起。

3、\t"/kecheng/2013/_blank"心火上炎

患者心烦，失眠，口渴，尿黄，疮疡痒痛，舌红、糜烂，甚至发生口疮，脉数。多因瘀血郁而化热或创口邪毒感染所致。

4、小肠实热表现心烦，腹胀满，口渴，尿黄，便秘，舌红苔黄腻，脉数。因损伤瘀血停蓄，郁而化热，小肠运化失职所致。

四、经络辨证

经络是人体内运行气血，沟通表里上下，联系脏腑器官的独特系统。<<灵枢.海论>>说:"夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。"<<灵枢.脉度>>说:"经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙络。"经是干线，络为分支，如罗网分布，内连五脏，外络四肢百骸，无处不至，经络把人体各部的器官组织构成相互联系，不可分割的统一整体。同时，经络又是气血循环运行的通路，<<难经.第十二三难>>说:"经脉者，行血气，通阴阳，以荣于身者也。"人体气血之所以能够通达全身各部发挥作用，就是通过经络输注的。

经络与伤患的发生及传变有着密切的关系，根据经络学说辨别证候的方法就是经络辨证。当人体遭受损伤后，经脉失常，气血运行受阻，机体抵抗力减弱，外邪或疼痛刺激可通过经络的传递作用向内传入脏腑，影响脏腑的功能。另一方面，伤病引起经络运行阻滞，也会使其循行所经过的组织器官的功能失常，而出现相应的症状。如伤病累及足太阳膀胱经时，可引起下肢感觉与运动功能障碍。反之，脏腑发生病变，同样也会循着经络通路反映到体表来，这就是所谓"病在于内，症见于外"。如肝脏伤病常见胁下疼痛，这是因为胁下是足厥阴肝经循行的部位。

由于经络系统能够有规律地反映若干病候，故临床上可根据患者自觉症状或他觉症状，视某部位与某经有关，初步地诊断某经的病变，这对确定病位、推求病因是很重要的，正如<<灵枢.经别>>所说:"夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，学之所以始，工之所以止也"。现将十二经脉的循行及其病候简要分述如下:

1、手太阴肺经起中焦胃脘部，向下联络大肠，上属\t"/kecheng/2013/_blank"肺脏，经上胸外侧、上肢桡侧达拇指桡侧端(图4-1)。所呈现的病症为咳嗽，气喘，锁骨上窝疼痛，甚至因咳嗽过度而双手交捧于胸部，视物不清，心中闷乱，这称为"臂厥"。

2、手阳明大肠经起于食指桡侧，沿前臂外侧上行，再沿上臂前侧上肩，与诸阳经会于大椎穴；复向前入缺盆，经颈部，在人中交叉，到达鼻旁。联络肺脏，属大肠。本经主津液所发生的病变，如眼睛发黄，口干，鼻衄，齿痛，喉间肿闭等。又因经脉流注缘故，肩前与内作痛，拇指、食指痛，不能活动(图4-2)，有类似\t"/kecheng/2013/_blank"正中神经损伤的证候。

3、足阳明胃经起于鼻翼外侧，经面部一周，行于颈前及胸腹前，至下肢外侧前面，到达次趾末端。属胃腑，联络脾脏(图4-3)。本经脉所呈现的病变为高热狂乱，自汗，鼻衄，口角斜，\t"/kecheng/2013/_blank"喉痹，腹部\t"/kecheng/2013/_blank"水肿，膝膑肿痛，沿胸侧、乳部、大腿、胫前外侧及足背等处皆痛，足中趾麻木等。

4、足太阴脾经起于足拇趾尖端，上行至内踝前方，沿胫骨内后方，经大腿内侧前缘至腹部外侧。属脾，络胃。其支脉从腹向外上方上行至腋，再折向胸部，经咽喉两旁，联系舌根，分散于舌下(图4-4)。本经脉所发生的症状为舌根疼痛，食物不下，身体不能摇动，心烦不安，心下掣引作痛，大便稀薄或下痢，小便不利，一身发黄，不能安睡，勉强站立，股膝内侧发肿或厥冷，足拇趾不能动等。

5、手少阴心经起于心中，通过横膈，联络小肠。其支脉从心沿着食道上行，联系目。直行的脉从心上行至肺，经腋下，沿上肢内侧到达小指末端(图4-5)。本经脉所呈现的病症为咽干，目黄，\t"/kecheng/2013/_blank"心痛，口渴，欲饮，胁肋痛，臂内侧后缘疼痛，厥冷，掌心热痛及小指麻木，屈伸不能等。

6、手太阳小肠经起于手小指尖端，沿手尺侧、前臂背侧尺缘，经尺骨鹰嘴与肱骨内上髁之间，再沿上臂外侧后缘，经肩胛、颈前到达耳前(图4-6)。联络心脏，沿食道到胃，下行属小肠。本经脉所呈现的病证为喉痛，下颊肿，颈部不能转动，肩痛似拔，痛似折，颈、下颌、肩、、肘臂部外侧后缘疼痛，似\t"/kecheng/2013/_blank"颈椎病或尺神经受刺激所引起的疼痛。

7、足太阳膀胱经起于眼内眦，沿额上行，交会于巅顶。其支脉，从巅顶入里联络于脑，后分二行，挟着脊柱，