西南医大中医骨伤学基础讲义第8章 影象学检查 第1节 X线检查法

第八章影象学检查第一节X线检查法骨骼含有大量钙盐，密度高，同其周围的软组织有鲜明的对比，而在骨骼本身的结构中，周围的骨皮质密度最高，内部的松质骨和骨髓比皮质骨密度低，也有明显的对比。由于骨与软组织具备良好的自然对比，因此，一般摄影即可使骨、关节清楚显影，而骨、关节疾病也易于在x线片上显示出来，并经过观察、分析而做出x线诊断。骨、关节系统包括头颅、脊椎、胸廓、骨盆和四肢等部分，疾病多而复杂，除骨关节外伤、炎症和肿瘤等疾病外，全身性疾病如营养代谢和内分泌等疾病也可引起骨骼的改变。x线能反映这些疾病的一定病理变化。因此，x线检查和诊断在骨、关节系统中应用相当普遍，是诊断骨科疾病的基本方法。由于较其它影像诊断法具有更多的特异性及经济实用性，故又是首选的方法。但应强调x线的摄片的质量。高质量的摄片包括：（1)正确的投照范围：水平应包括病部近侧或远侧的关节；（2)正确的摄片角度：除常规的正、侧位片及必要的斜位片外，还需根据情况拍摄特殊体位的x线片。（3)为了准确诊断有时还需拍健侧片，予以对照。现将X线检查的常规位置和特殊位置分述如下：

一、X线检查位置

（一)常规位置

正位又分前后正位和后前正位，X线球管在患者前方、照相底片在体后是前后位；若X线球管在后方向前投照，则为后前位。常现是采用前后位，特殊申请方用后前位。

侧位是X线球管置侧方，X线底片置另一侧，投照后获得侧位\t"/kecheng/2013/_blank"照片，与正位照片结合起来，即可获得被检查部位的完整的影像。

斜位因侧位片上重叠阴影太多，有时申请斜位片；为显示椎间孔或椎板病变，在脊柱有时也申请斜位片。舱骼关节解剖上是偏斜，也只有斜位片上方能看清能骸关节间隙。

（二)特殊位置

轴位常规正侧位X线片上，不能观察到该部位的全貌，可加照轴位片，如髌骨、跟骨正侧位上常常看不出病变，在抽位片上可获得确诊。其他如肩胛骨喙突、尺骨鹰嘴、腕关节、足跖趾关节也经常用轴位片来协助诊断。

斜位除常规斜位外，有些骨质不同斜位显示不出来，如肩胛骨关节孟、腕舟状骨、腕大多角骨、胫腓骨上关节等。

侧对比X线片为诊断骨损害的程度和性质，有时需要健侧对比，如儿童股骨头骨骺疾患，一定要对比方可看得出来。肩锁关节半脱位，踝关节韧带松弛等，有时也要对比方能作出诊断。

开口位颈1-2正位被门齿和下颌重叠，无法看清，开口位X线片可以看到环枢椎脱位、齿状突\t"/kecheng/2013/_blank"骨折、告状突发育畸形等病变。

脊椎运动X线检查颈椎或腰椎，除常规X线检查外，为了解椎间盘退变情况，椎体间稳定情况等，可将X线球管由侧方投照，令患者过度伸展和屈曲颈椎或腰椎，拍摄X线侧位片，对诊断有很大帮助。

断层摄影检查是利用X线焦距的不同，使病变分层显示影像减少组织重叠，可以观察到病变中心的情况，如肿瘤、椎体爆裂性骨折有时采用。

二、X线片的阅读

（一)x线片的质量评价

读X线片一开始，先要评价此X线片质量如何，质量不好的X线片常常会使有病变显示不出来，或无病变区看似有病变，会引起误差。只有质量好的X线片才能帮助诊断。好的X线片，黑白对比清晰．骨小梁、软组织的纹理清楚。还要排除片上有无手印等污染。

（二)骨骼的形态及大小比例

因为X线检查时对各部位检查的X线焦距和片距是一定的，所以x线片上的影像大体也一致，只要平时掌握了骨的正常形态，阅片时对异常情况很容易分辨出来，大小比例虽按年龄有所不同，但也大致可以看出正常或不正常，必要时可与健测对比。

（三)骨结构

骨膜在X线下不显影、只有过度生长时出现骨膜阴影．恶性肿瘤可先有骨膜阴影，\t"/kecheng/2013/_blank"雅司病、青枝骨折或疲劳骨折后也会出现阴影。若在骨皮质外有骨膜阴影，应考虑上述病变。

骨皮质是致密骨呈透亮白色，骨干中部厚两端较薄，表面光滑，但肌肉韧带附着处可有局限性隆起或凹陷，是解剖上的骨沟或骨嵴，不要误认为是骨膜反应。

骨松质：长管状骨的内层或两端、扁平骨如髂骨、椎体、跟骨等均系骨松质。良好X线片上可以看到按力线排列的骨小医学.全在线梁；若排列紊乱可能有炎症或新生物。若骨小梁透明皮质变薄，可能是\t"/kecheng/2013/_blank"骨质疏松。有时在骨松质内看到有局限的疏松区或致密区，可能为无临床意义的软骨岛或骨岛，但要注意随访，以免遗漏了新生物。还有，在干骺端看到有一条或数条横行的白色骨致密阴影，这是发育则发中疾病或\t"/kecheng/2013/_blank"营养不良等原因产生的发育障碍线，也无临床意义。

（四)关节及关节周围软组织

关节面透明软骨不显影，故X线片上。可看到关节间隙，过宽可能有积液，关节间隙变窄，表示关节软骨有退变成破坏。

骨关节周围软组织如肌健、肌肉、脂肪更显影不明显，但它们的密度不一样，若X线片质选好，可以看到关节周围脂肪阴影，并可判断关节囊是否肿胀等，对诊断关节内疾患有帮助。

（五)儿童骨骺X线片

在长管状骨两端为骨髓，幼儿未骨化时为软骨，X线不显影；出现骨化后，骨化核由小逐渐长大，此时X线片上只看到关节间隙较大，在骨化核和干骺端也有透明的骺板，当幼儿发生软骨病或\t"/kecheng/2013/_blank"维生素A中毒时，骺板会出现增宽或杯状等异常形态。

（六)脊椎X线片的阅读

上颈椎开口位，要看齿状突和侧块两侧是否对称，齿状突有无骨折线，侧位寰椎的位置。寰椎前弓和齿突前缘的距离，成人不超过3mm，幼儿不超过5mm，若超过可能有脱位。寰椎后弓结节前缘和颈2棘突根前缘相平，否则是脱位。齿突后缘和颈2椎体后缘相平，若不，可能是骨折脱位。其他颈椎正位呈两侧稍突起，此是钩椎关节；若此突起较尖而高，甚或呈鸡嘴样向侧方突出，这在临床上可压迫神经根或椎动脉，故应重视。侧位片先看椎体，小关节的排列，全颈椎生理弧度是否正常，有无中断现象，还要看椎间隙有无狭窄，椎体缘有无增生，运动照片上颈椎弧度有无异常，椎体间有无前后错动形成台阶状。还要测量椎管的前后径，椎弓根的横径，过大可能是椎管内肿瘤，过小可能是谁管狭窄。后纵韧带骨化只有侧位X线片上能看到。

颈椎前方为食管、气管，侧位片上椎体和气管间软组织阴影有一定厚度，若增厚应怀疑有血肿或炎症。

胸腰椎正位片要注意椎体形态，椎弓根的厚度，椎弓根的距离。若椎弓根变狭窄，椎弓根距离增大，可能椎管内有新生物。正位片上要注意全长脊柱是否正侧，椎体是否正方或有无异常的半椎体，还要注意两侧软组织阴影，寒性脓疡常使椎旁出现阴影或腰大肌肿胀。下腰椎正位片还要注意有无先天异常，如隐性能裂、钩棘、浮棘、腰5横突不对称、腰椎骶化或骶椎腰化等。椎间隙有无狭窄，侧位片较清晰。

侧位片先看排列弧度，常见下胸椎后凸较大，是青年性骨软骨炎的后果。下腰椎有时会看到过度前凸，这是\t"/kecheng/2013/_blank"腰痛的原因，这种病人仔细观察常发现并有滑脱或反滑脱，可能是椎间盘退变的后果。看椎体有无变形，下胸椎二、三个楔状或扁平椎体可能是青年性骨软骨炎的后果。单个的变形以外伤多见，但转移病变也不能除外。椎体的骨小梁在质量良好的X线片应当看得清楚，若看不见或呈透明样，可能有\t"/kecheng/2013/_blank"骨质疏松症。椎间盘的厚度应当上下一致，而且愈到腰3、4、5，其厚度愈大，对比之下若某一节段狭窄，可能是病变。下腰部看到有滑脱，则还要进一步检查有无崩裂或先天发育异常。斜位腰椎片可以帮助诊断。斜位片上可以看到小关节和关节对合情况，小关节面致密或不整齐，可能是小关节有创伤性关节炎或小关节综合征。腰椎运动侧位X线片，可发现椎体间某一节段有过度运动或不稳情况，以决定治疗方案。

X线检查不仅能显示病变的范围和程度，而且还有可能作出定性诊断。但也应指出，不少骨、关节疾病，X线表现比病理改变和临床表现出现晚，因此，初次诊断结果阴性，不能排除早期病变的存在。例如炎症的早期和肿瘤在骨髓内浸润就可能无重要发现，诊断中不可不加以注意，并应根据临床拟诊，依不同疾病的发展规律，安排定期复查，才可能发现病变，并作出可靠的结论。

如经定期复查仍为阴性，则可较有把握地排除疾病。也有初次X线检查能发现病变而不能明确诊断，经过复查后才能作出定性诊断。

还需指出，不少骨、关节疾病缺乏典型或特殊的X线表现，需结合临床资料，如发病急缓、症状轻重和体征特点等，才能明确诊断。此外，患者的年龄、性别和实验室资料对X线诊断某些疾病也相当重要，不可忽视。

X线检查虽有不少优点及重要的使用价值，但并不是完善无缺的。由于X线检查能从影像的变化来判断，而不完全是伤病的实质变化情况，有不少病变的X线征象往往比临床症状出现得迟，如\t"/kecheng/2013/_blank"急性化脓性骨髓炎，早期破坏的是骨内软组织而不是骨小梁结构，所以早期X线检查可无明确的骨质变化；又如\t"/kecheng/2013/_blank"类风湿性关节炎的早期病变均在滑膜韧带，还未影响骨质，所以早期X线检查亦难看出变化；还有外伤性关节积血，\t"/kecheng/2013/_bl