（2025）HFA-ESC临床共识声明：心力衰竭伴射血分数降低和低血压患者的临床管理和治疗优化解读

2025HFA-ESC临床共识声明：心力衰竭伴射血分数降低和低血压患者的临床管理和治疗优化解读一、共识出台的背景与意义（一）HFrEF合并低血压的临床现状心力衰竭伴射血分数降低（HFrEF）患者中低血压的发生率高达20%-30%，其中症状性低血压占比约15%。低血压不仅会导致患者出现头晕、乏力、晕厥等临床症状，降低生活质量，还会限制指南导向药物治疗（GDMT）的起始与滴定，进而增加心衰恶化、再住院及死亡风险。既往指南对HFrEF合并低血压患者的管理缺乏针对性推荐，临床实践中存在药物调整不规范、治疗不足或过度治疗等问题，因此2025年HFA-ESC共识的出台填补了这一领域的空白，为临床医生提供了具体的诊疗路径。（二）共识的核心目标本共识的核心目标是在保障患者血流动力学稳定的前提下，最大化GDMT的应用，平衡低血压风险与心衰治疗获益，最终改善HFrEF合并低血压患者的长期预后。共识强调了个体化治疗的重要性，通过精准评估低血压的病因、类型及严重程度，制定分层管理策略。二、低血压的定义、评估与病因分析（一）共识推荐的低血压定义共识对HFrEF患者的低血压定义进行了明确界定：1.诊室低血压：收缩压（SBP）<90mmHg；2.动态低血压：24小时平均SBP<100mmHg，或日间平均SBP<105mmHg；3.症状性低血压：出现与血压降低相关的临床症状，如头晕、黑矇、乏力、晕厥、活动耐量下降等，无论诊室血压是否达标。（二）全面评估流程共识推荐的评估流程包括三步：1.症状与体征采集：详细询问低血压相关症状的发作时间、诱因、严重程度，同时评估心衰相关症状（如呼吸困难、水肿）及其他系统症状；2.血压监测：除诊室血压外，推荐进行家庭血压监测和24小时动态血压监测，以明确低血压的发作规律；3.病因排查：通过实验室检查（血钠、血钾、肌酐、BNP/NT-proBNP）、心电图、超声心动图等，区分低血压是由GDMT药物引起、心衰本身导致（如心输出量降低）、合并其他疾病（如心律失常、贫血、甲状腺功能减退）还是容量不足所致。（三）常见病因分类药物相关性低血压：是最常见的病因，尤其是GDMT联合使用时，如ARNI、β受体阻滞剂、MRA等药物的协同降压作用；心源性低血压：由心衰恶化导致心输出量显著降低引起，常伴BNP/NT-proBNP升高、呼吸困难加重；容量相关性低血压：过度利尿、摄入不足或脱水导致有效循环血量减少，常伴血钠升高、尿素氮/肌酐比值增大；其他病因：合并心律失常（如房颤伴快速心室率）、感染、消化道出血等急性疾病，或自主神经功能紊乱（如老年患者体位性低血压）。三、药物治疗的优化策略（一）GDMT药物的起始与滴定原则共识强调，对于HFrEF合并低血压的患者，GDMT药物仍应作为基础治疗，但需遵循“小剂量起始、缓慢滴定、密切监测”的原则。在起始或调整药物剂量前，需先纠正可逆性低血压病因（如容量不足、心律失常），优先启动耐受性较好的药物（如SGLT2i），再逐步优化其他药物。（二）各类GDMT药物的具体调整方案1.ARNI/ACEI/ARB对于诊室SBP≥90mmHg的无症状性低血压患者，可起始ARNI的最低剂量（如沙库巴曲缬沙坦24/26mgbid），每2-4周滴定一次，每次剂量加倍，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。若患者出现症状性低血压，可先将剂量减半，监测血压恢复后再尝试滴定；若SBP<85mmHg，可暂时停药，待血压稳定后以更低剂量重启。对于无法耐受ARNI的患者，可替换为ACEI/ARB的小剂量起始。2.β受体阻滞剂β受体阻滞剂是降低HFrEF患者死亡率的核心药物，共识不推荐因无症状性低血压而停药。若出现症状性低血压，首先需排查容量不足或其他可逆病因，纠正后可将剂量减半，而非直接停药；若患者出现严重低血压伴心衰恶化或休克，可暂时停药，待血流动力学稳定后以原剂量的1/4重启，缓慢滴定。优先选择高选择性β1受体阻滞剂（如比索洛尔、美托洛尔缓释片），以减少对血压的影响。3.SGLT2iSGLT2i具有温和的降压作用，且不依赖肾素-血管紧张素系统，在低血压患者中耐受性良好。共识推荐无论患者基线血压如何，只要eGFR≥20ml/min/1.73m²，均应早期起始SGLT2i，起始剂量无需调整（如达格列净10mgqd），密切监测血压、血糖及肾功能变化。4.MRAMRA的降压作用相对较弱，但可加重其他药物的降压效果。对于SBP≥90mmHg的患者，可起始小剂量螺内酯（20mgqd），若出现低血压，可调整为10mgqd或隔日一次；若SBP<85mmHg，暂不启动MRA，待血压稳定后再评估。5.其他药物避免使用具有降压作用的非必需药物，如钙通道阻滞剂、硝酸酯类等；若合并高血压病史，需停用或减量降压药物，优先保留GDMT药物。四、非药物治疗的关键措施（一）容量管理容量管理是改善HFrEF合并低血压患者血流动力学的核心措施。共识推荐通过每日体重监测、颈静脉压评估、BNP/NT-proBNP水平及尿量变化，精准评估容量状态：1.容量过多：适度利尿，避免过度利尿导致有效循环血量不足；2.容量不足：暂停利尿剂，鼓励口服补液，必要时静脉输注生理盐水或胶体液，纠正后再调整GDMT药物剂量。（二）体位与生活方式调整体位性低血压患者：建议抬高床头15-30°，避免突然站立，站立前先活动下肢；饮食调整：适当增加钠盐摄入（每日5-6g），避免过度限盐；少量多餐，避免餐后低血压；运动指导：鼓励进行适度的等长运动（如靠墙静蹲），改善自主神经功能，避免剧烈运动。（三）器械治疗的时机选择对于合并低血压的HFrEF患者，器械治疗需在优化药物治疗和血流动力学稳定后进行：1.CRT：若患者符合CRT指征但存在低血压，可先调整GDMT药物，待血压稳定后再考虑植入；2.ICD：对于猝死风险高的患者，即使存在轻度低血压，也可考虑植入ICD，但需密切监测围手术期血压变化；3.心室辅助装置：仅用于严重低血压伴心源性休克、药物治疗无效的终末期心衰患者。五、特殊人群的个体化管理（一）老年HFrEF患者老年患者血压调节能力下降，更容易出现低血压，且常合并多种疾病。共识推荐：1.GDMT药物起始剂量为常规剂量的1/2-1/4，滴定间隔延长至4-6周；2.优先选用SGLT2i和β受体阻滞剂，谨慎使用ARNI和MRA；3.加强家庭血压监测，避免低血压相关跌倒等不良事件。（二）合并慢性肾病（CKD）的患者合并CKD的HFrEF患者低血压发生率更高，且药物代谢排泄减慢。共识推荐：1.根据eGFR调整GDMT药物剂量，如ARNI在eGFR<30ml/min/1.73m²时慎用；2.优先使用SGLT2i，可同时改善心衰和肾功能；3.密切监测肌酐、血钾及血压变化，避免出现肾功能恶化或高钾血症。（三）合并糖尿病的患者糖尿病患者常伴自主神经功能紊乱，易出现体位性低血压。共识推荐：1.起始SGLT2i，可同时控制血糖和心衰；2.β受体阻滞剂优先选择高选择性β1受体阻滞剂，避免掩盖低血糖症状；3.调整降糖药物剂量，避免低血糖诱发低血压。六、临床实践启示与未来展望（一）对临床医生的指导意义本共识为HFrEF合并低血压患者的管理提供了清晰的路径，临床医生应转变“低血压即不能使用GDMT”的观念，通过精准评估和个体化调整，最