儿科消化系统疾病诊疗常规急性胰腺炎诊疗规范

儿科消化系统疾病诊疗常规

急性胰腺炎

【定义】急性胰腺炎是多种病因引起胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特

征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。

【病因】小儿急性胰腺炎致病因素与成人不同，成人最常见的原因以胆道疾患（如

胆结石，慢性感染，肿瘤等）及酒精中毒为主，而小儿最常见的原因有以下几种：

1.继发于身体其他部位的细菌或病毒感染如急性流行性腮腺炎、肺炎、菌痢、扁

桃腺炎等。

2.上消化道疾患或胆胰交界部位畸形，胆汁反流人胰腺，引起胰腺炎。如胆总管

囊肿、十二指肠畸形等。

3.药物诱发应用大量肾上腺激素、免疫抑制药、吗啡以及在治疗急性淋巴细胞

白血病时应用左旋门冬酰胺酶等可引起急性胰腺炎。

4.可并发于全身系统性疾病如：红斑狼疮、过敏性紫瘢、甲状旁腺功能亢进症、

克隆氏病、川崎病等。

然仍有一些病例无肯定的致病因素。

【诊断要点】

L临床表现

（1）症状和体征：①腹痛为上腹部疼痛，多呈持续性；②恶心、呕吐呕吐物

为食物与胃、十二指肠分泌液；③休克见于重症急性胰腺炎，病人出现烦躁不

安、面色苍白、腹部和腰部大片淤斑、四肢湿冷、血压下降、脉搏增快，发生突

然死亡，经尸体解剖证实为急性坏死出血型胰腺炎;④体征上腹压痛（脐上偏左

或偏右），有些病人伴局部肌紧张；部分病人脐周皮肤出现兰紫色瘀斑（Cullen

征）或两侧腰出现棕黄色瘀斑（GreyTumer征）。

2.辅助检查

（1）实验室检查

①淀粉酶测定常为主要诊断依据，但不是决定因素，因有时淀粉醐升高的程

度与炎症的危重程度不是正比关系。若用苏氏比色法测定，正常儿均在64单位

以下，而急性胰腺炎患儿则高达50（）单位以上。血清淀粉酶值在发病3h后即可

增高，并逐渐卜.升，2乙〜48h达高峰以后又渐下降。尿淀粉酶也同样变化，但发

病后升高较慢，病变缓解后下降的时间比血清淀粉醐迟缓，且受肾功能及尿浓度

的影响，故不如血清淀粉酶准确。其他有关急腹症如肠穿孔、肠梗阻、肠坏死时,

淀粉酶也可升高，很少超过300〜500单位。

②血清脂肪酶测定在发病24h后开始升高，挣续高值时间较长，可作为晚期

病人的诊断方法。正常值().5〜1U(comfort)o

③血钙测定血钙正常值为2.25〜2.75mmol/L(9〜llmg/dl),W

1.87mmol/L(7.5mg/dl)可致手足搐搦。

④C反应蛋白(CRP)CRP是反映组织损伤和炎症的非特异性标志物。有助

于监测与评估急性胰腺炎的严重程度，在胰腺坏死时CRP明显升高。

⑤腹腔穿刺严重病例有腹膜炎者，难与其他原因所致腹膜炎相鉴别，如胰腺

遭到严重破坏，则血清淀粉酶反而不增高，更造成诊断上的困难。此时如腹控渗

液多，可行腹腔穿刺.根据腹腔渗液的性质(血性、混有脂肪坏死)及淀粉酶测

定有助于诊断。

(2)影像检查

①腹部平片可用来排除其他急腹症，如内脏穿孔等，还可发现肠麻痹或麻痹

性肠梗阻征。“结肠切割征”和“哨兵泮'为胰腺炎的间接指征。腰大肌边缘不清、

弥漫性模糊影，提示存在腹水。

②腹部B超应作为常规初筛检查。急性胰腺炎B超发现胰腺肿大，胰内及

胰周围回声异常；也可了解胆囊和胆道情况;后期对假性囊肿和脓肿有诊断意义。

③CT根据胰腺组织的影像改变进行分级，对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断、

评估其严重程度，尤其是对鉴别轻症和重症急性胰腺炎具有重要价值。根据炎症

的严重程度分级为A〜E级。

A级：正常胰腺。

B级：胰腺实质改变。包括同部或弥漫的腺体增大。

C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。

D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。

E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。

A级〜C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级、E级：临床上为重症急性胰

腺炎。

④磁共振胰胆管成像术（MRCP）/内镜逆行胰胆管造影（ERCP）适用于疑有

胆道病变而B超不能确诊者。

【诊断标准】

急性胰腺炎诊断分为轻症急性胰腺炎与重症胰腺炎二类，少数病情及其凶险的，

可称为暴发性胰腺炎。

1.轻症急性胰腺炎

（1）急性持续腹痛（偶无腹痛）。

（2）血清淀粉酶活性增高N正常值上限3倍。

（3）影像学提示胰腺有（或无）形态改变。

（4）无器官功能障碍或局部并发症,对液体补充治疗反应良好。

（5）John评分＜3分。（见表1）

2.重症急性胰腺炎

（1）具备轻症急性胰腺炎的临床表现和生化改变。

（2）具备下列症状之一者：

①胰腺局部出现并发症CT检查若分析胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个

液体积聚，：广泛的胰腺内、外积液，胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿等。②发病后

72h内出现下列之一者：肾功能衰竭、呼吸衰竭、休克、凝血功能障碍、败血

症、仝身炎症反应综合征等，John评分（23）c（见表1）

表1John评分指标

入院时入院后48小时以内

年龄V7岁血清钙V2.05mmol/L

体重V23kg血清白蛋白V26g/L

白细胞数＞18.5X109/L尿素氮升高＞1.8mmol/L

血清乳酸脱氢酶＞2000IU/L估计体液丢失＞75ml/kg

注：每达一项计1分

【鉴别诊断】

1.急性胆道疾患胆道疾患常有绞痛发作史，疼痛多在右上腹，常向右肩、背

放散，Murphy征阳性，血尿淀粉酶正常或轻度升高。但需注意胆道疾病与腹腺

炎呈因果关系而并存。

2.急性胃肠炎发病前常有不洁饮食史，主要症状为腹痛、呕吐及腹泻等，可

伴有肠鸣音亢进，血、尿淀粉醐正常等。

3.消化性溃疡穿孔有长期溃疡病史，突然发病，腹痛剧烈可迅速波及全腹，

腹肌板样强直，肝浊音界消失，X线透视膈下可见游离气体，血清淀粉酶轻度升

局O

4.急性肠梗阻特别是高位绞窄性肠梗阻，可有剧烈腹痛、呕吐与休克现象，

但其腹痛为阵发性绞痛，早期可伴有高亢的肠鸣音，或大便不通。X线显示典型

机械性肠梗阻，且血清淀粉酶正常或轻度升高。

5.胆道蛔虫症多见于儿童及青年，有蛔虫史，腹痛阵发，有“钻顶感”，症

状重，体征轻，血尿淀粉酶正常，合并胰腺炎时可增高。

【治疗】

治疗目的在于减少胰液分泌和使胰腺休息。

急性胰腺炎治疗方法的选择原则：轻症急性胰腺炎以姑息治疗为主，而重症急性

胰腺炎应根据情况予以治疗，胆源性胰腺炎宜积极手术治疗，而其他继发性，痍腺

炎可以采取保守治疗，如果保守治疗无效，应及时手术。

1.一般治疗

（1）护理：卧床休息；禁食期间有口渴时可含漱或湿润口唇，一般不能饮水。

（2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在《住院患者评

估记录》中。总分23,有营养不良的风险，需在24h内通知营养科会诊，根据

会诊意见采取的营养风险防治措施；总分V3,每周重新评估其营养状况，病情

加重应及时重新评估。

（3）疼痛管理：由护士对患儿的腹痛情况进行初始评估，疼痛评分在4分以上

的，应在lh内报告医生，联系麻醉医生会诊。

（4）心理治疗：在E常生活中要积极开导患儿，树立对抗疾病的决心。

2.对症治疗

（1）防治休克改善微循环：急性胰腺炎发作后数小时，由于胰腺周围（小网膜

腔内）、腹腔大量炎性渗出，体液的丢失量很大，同时伴有大量电解质的丢失，

并导致酸碱失衡，需及时予补液纠正。血钙偏低者应输入10%葡萄糖酸钙，在重

症急性胰腺炎时尤应注意。患儿如有血糖升高，注射葡萄糖时需加入适量的淡岛

素及氯化钾。

（2）抑制胰腺分泌

①1上受体阻断剂如雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉哇等均可减低胃酸的分泌，

并能抑制胰酶的作用。

②禁食和胃肠减压这一措施在急腹症患儿作为常规使用。急性胰腺炎时使用

鼻胃管减压，不仅仅可以缓解因麻痹性肠梗阻所导致的腹胀、呕吐，更重要的是

可以减少胃液、胃酸定胰酶分泌的刺激作用，而限制了胰腺炎的发展。

③生长抑素及类似物（奥曲肽）生长抑素抑制胰腺、胆囊及小肠分泌和溶酶体

的释放、使胰腺引流通畅，有效减轻疼痛等临床症状，有效降低脓肿和呼吸窘迫

综合征的发生率、缩短住院时间、降低死亡率。

（3）营养支持：轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。

重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，肠道功能稍恢复后早期考虑实施肠内营

养。将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养。

（4）抗生素的应用：对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对

于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素.胰腺感染的致

病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱

为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。

3.对因治疗

对胆源性胰腺炎，G通过内镜干预。

（1）对于怀疑或已经证实的胆源性胰腺炎，如果符合重症指标，和（或）有胆

管炎、黄疸、胆总管扩张，应作括约肌切开术。

（2）最初判断轻症胰腺炎，但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或括约肌

切开术。

（3）胆囊的处理：括约肌切开术后应积极处理胆囊，以免发生急性胆囊炎；另

外，一些特发性胰腺炎患者也可能是微结石引起，切除胆囊也可能起到祛除病灶

的作用。

4.手术治疔

有以下情况时考虑手术治疗

（1）非手术治疗无效，高烧持续不退，精神不好、腹胀、腹肌紧张、压痛不减

轻者，需手术探查，同时腹腔引流。

（2）诊断不明确，不能除外其他外科急腹症者，应尽早手术。

（3）并发局部脓肿及巨大胰腺假性囊肿者，需行切开引流或与消化道内引流术。

【分级及诊治指引】

分级严重程生命体（血压、凝血功能障肾功能衰呼吸衰休克败血症全身炎症责任医生

度征呼吸、心碍竭竭反应综合

率、体征

温）

I级危重不稳定（需生有有有有有有ICU+专科三

命支持）

I【级重渡不稳定有有有早期有有专科三

（血压高或低、心率线医生

快或慢、呼吸快或

慢）

山级中度稳定无无无无无有二线医

生

IV级轻度稳定无无无无无无一线医

生

【入院标准】

1.确诊或疑诊急性胰腺炎者，应入院治疗。

2.原因不明腹痛，经对症处置不缓解者，应入院。

【特殊危重指征】

1.剧烈腹痛，经治疗症状无缓解。

2.生命体征不稳定。

3.合并脏器功能衰竭。

4.凝血功能障碍。

【会诊标准】

1.合并脏器功能衰竭、凝血功能障碍、休克，请ICU会诊。

2.合并胰腺脓肿、胰腺囊肿，请外科会诊。

【并发症及处理】

1.低钙血症：补钙末•症治疗。

2.高血糖：血糖或尿糖量给以相应的胰岛素皮下注射。静脉输葡萄糖时可加入

相应的胰岛素。

3.胰腺脓肿：手术治疗。

4.胰腺假性囊肿：巨大胰腺假性囊肿需手术治疗。

5.脏器功能衰竭：可以发生一个至多个脏器不同程度的功能衰竭，严重者表现

为多脏器功能衰竭（MOF）。主要有：

（1）循环衰竭，表现为休克抗休克治疗。

（2）心律失常和心力衰竭心律失常者予抗心律失常治疗。心力衰竭者予强心、

利尿等对症治疗。

（3）急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征，表现为发展迅速的呼吸困难、发

维，常规氧疗法不能缓解。应及时给以湿化氧气吸入。必要时使用人工呼吸器，

甚至行气管切开以防止肺不张。

（4）急性肾衰竭，表现为少尿、进行性血尿素氮和肌酢升高。治疗积极补充

而容量，同时早期实施持续性血液净化.

（5）消化道出血，表现为呕血、黑粪或血便，粪隐血试验阳性。予禁食，奥

美拉理制酸等对症治疗。

（6）弥散性血管内凝血积极治疗基础疾病和和强支持治疗。

（7）胰性脑病表现为精神意识障碍甚至昏迷。治疗予降低颅内压和营养神经

系统药物。

6.感染：病情中可继发腹腔、呼吸道、泌尿道等感染。感染扩散可引起败血症。

后期因机体抵抗力极低，加上大量使用抗生素，易发生真菌感染。予对症治疗。

【谈话要点】

1.急性胰腺炎是多种病因引起胰酶激活，伴或不伴有其它器官功能改变的疾

病。治疗目的在于减少胰液分泌和使胰腺休息。

2.淀粉酶、脂肪酶、血钙测定、C反应蛋白和腹平片、腹部B超及腹部仁等

是必须进行的检查。

3.目前诊断急性胰腺炎，急性胰腺炎分为轻症和重症，轻症胰腺炎有进展为重

型胰腺炎可能。

4.饮食方面急性期需禁食，禁食1〜3d；若病情需禁食超过7d,需留置空肠管

予肠内营养。在血、尿淀粉酶降至正常，腹痛、呕吐等症状消失后，进食低糖、

低脂流质，逐渐恢复正常饮食，但应忌油腻。药物治疗主要是抑制胰腺分泌，H2

受体阻断剂（如雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉口坐等）或生长抑素及类似物（奥曲

肽），酌情使用抗生素。

5.可出现呼吸、循环、消化、泌尿系和神经系统等并发症。若并发局部脓肿及

巨大胰腺假性囊肿者，需行切开引流或与消化道内引流术。

6.大部分轻症急性胰腺炎预后良好。重症急性胰腺炎病情进展快，病情凶险，

死亡率高。

7.此次入院的预计费用。

【出院标准】

1.精神好转