儿科护理个案

儿科护理个案

一、现病史

主诉:咳嗽伴发热8天

现病史:患儿XXX,5个月，未婚，儿童。8天前无明显诱因下出现咳嗽，初时不

剧，偶咳几声，后逐渐加重呈阵发性连声咳，咳时可闻及喉头痰音，不易咳出，白

天较剧，伴气喘，稍气促，伴发热，体温最高达38.9℃,无发绢,无呕吐.腹泻.皮

疹。曾至当地医院就诊，予："头抱睡胎针"静滴抗感染4天，患儿病情无明显好

转，又至省中医予“头抱西丁针，更昔洛韦针"抗感染2天"头抱味辛针，更昔洛

韦针，琥珀氢考"治疗2天，患儿体温下降，咳嗽仍较剧，今为进一步诊治收住我

科，拟"急性支气管肺炎"入院。查体:T36.7摄氏度，P120次/分，R40次/

分，WT8.5KG,,营养发育中等，神志清,精神可，全身无皮疹及出血点，无口周

发绢，无舁翼扇动，咽部充血，无渗出，呼吸平稳，两肺呼吸音粗，可闻及少量湿

罗音，心律规则，未及杂音，腹平软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检杳（一）。

二、既往史

出生史:G1P1,足月剖腹产，出生体重3350g,否认窒息史，否认抢救史。喂

养史:母乳+人工混合喂养至周岁，现为幼儿饮食，

出生发育史:二月抬头，四月翻身，生长发育同正常同龄人。

预防接种史:按预防接种。

生活习惯:否认挑食、偏食、厌食等不良生活习惯。

家族史:父母体健，否认近亲结婚，无兄妹。否认有传染病史及遗传病史，否认家

族中

三、社会心理史

患儿无宗教信仰，经济状况一般。家庭关系和睦，家属非常关心。

四.实验室检查和辅助检查

项目定量结果参考值单位

白细胞3,0614-12*10八9/1

载脂蛋白B0.3910.63-1.14g/L

APOB/APOA0.2710.40-1.10

甘氨酸辅酶酸二肽酶132T44-116U/L

嗜酸性粒细胞分类010.5-5%

中性粒细胞计数1.3011.4-7.5%

球蛋白17.9120.0-35.0g/L

白球比例2.6511.30-2.30

尿酸1851210440|imol/l

血小板分布宽度9.7115.5-17.1fl

五（护理评估和护理型态

1.健康感知一健康管理型态

患儿生于浙江杭州，家长对医护人员告知的疾病知识和注意事项能理解并表示能做

到。

2.营养一代谢型态：

患儿营养良好，体温正常，水、电解质无失衡，全身皮肤完整，弹性良好。患儿胃

纳欠佳，一日三餐饮食不是很规律，体重无明显增减。

3.排泄型态：

患者入院前排便每日一次，入院后环境发生改变，排便无规律。黄色成形软便，无

便秘史。排尿正常，每日尿量400左右，尿色淡黄。

4.活动，运动型态：

患儿四肢肌力正常，活动自如。入科以来经常在病区内进行活动。

5.睡眠一休息型态：

患儿睡眠良好，每晚入睡7,8小时，白天也能入睡1-2小时，休息情况良好.

6.认知一感知型态:

患者神志清，视、听、嗅觉、记忆力正常。家长思维清晰，基本能理解健康宣教内

容。

7.自我感知一自我概念型态：

家长中专文化，对患儿疾病不是非常了解。患儿对新的环境能逐渐适应，在家长的

协助下能基本配合治疗。

8.角色，关系型态：

患儿家庭关系和睦，家长一直陪伴照顾，与医护人员沟通良好。

9.性，生殖型态：

无涉及

10.应对，应激耐受型态：

家长的压力源主要是担心患儿的严重程度及预后，情绪稍紧张，但能在医护人员的

引导下主动述说自身感觉，应对应激有效，积极配合治疗和护理。

11.价值，信念型态：

患儿和家长无宗教信仰，对患儿的健康恢复充满信心。

六、护理诊断和护理措施

P1清理呼吸道低效

R/T:与分泌物增多而粘稠、低效咳嗽和患儿体弱无力排痰有关。（1.28）

预期目标:三天后病人咳嗽咳痰有减少，痰液稀薄，能有效咳出。

护理措施：

L环境:为病人提供安静、舒适、整洁的病房，保持室内空气清新、洁净，维持合适

的室温（18—20摄氏度）和湿度（50%—60%）。

2.饮食护理:给予优质蚩白质、丰富维生素和适量热量的饮食，每天多饮水，但不超

过1500ML,避免辛辣油腻食物。

3.病情观察:观察患儿的呼吸频率、节律、深浅度，神志，皮肤黏膜，血氧饱和度情

况。及时发现和解决患儿异常情况。留取痰标本，观察咳嗽咳痰的情况，包括痰液

的量、颜色和性状，以及咳痰是否通畅。

4.遵医嘱正确使用抗生素和法痰药，注意观察药物的疗效和不良反应。

5.促进有效排痰:指导深呼吸和有效咳嗽，予以肺部叩打BID,并教会家属

叩击的方法。

6.痰液粘稠时，可用吸痰法，吸痰动作要轻柔，严格执行无菌操作，每次吸

痰时间不应超过15秒。

0：患儿能自行将痰咳出.（L30）

P2体温过高

R/T与肺部感染有关

预期目标:一天内体温能降至正常范围（L28）

护理措施：

1、卧床休息，保持室内安静。维持温度（18-22摄氏度）、湿度（50%・60%）适中、

通风良好。

2、告知家属衣被不可过厚，以免影响机体散热。但是如果有虚脱表现，应予

保暖，饮热水。

3、为保持皮肤清洁，避免汗腺阻塞，可用温热水擦浴，并及时更换被汗液浸

湿的衣被。

4、高热时每小时测量体温一次。退热处置一小时后复测体温，并随时注意有

无新的症状或体征出现，以防惊厥发生或体温骤降。

5、体温超过,,.，时，给予物理或药物降温。

6、生命体征监测，观察呼吸脉搏，神智意识情况。

0：患儿体温36.7.3摄氏度Q.30)

P3营养失调:低于机体需要量

R/T与机体消耗增加、食欲减退有关(1.29)

预期目标:患儿在住院期间能够保证基本的营养需求。

护理措施：

1.制定全面的饮食营养计划:给予优质蛋白质、丰富维生素和高热量易消化的

饮食，以供给足够的营养，利于疾病的恢复。少量多餐，避免油炸食品及

易产气食品。

2.增进食欲:增加饮食的品种，采用患儿喜欢的烹调方法。患儿进食时应心情

愉快，细嚼慢咽，促进食物的消化吸收。

3.哺喂时应耐心，每次喂食应将患儿头部抬高或抱起，以免呛入气管发生室

息。

4.进食有困难时，可按医嘱斡脉补充营养。

O：病人目前营养状况尚好。(1.31)

P4知识缺乏：患儿及家长缺乏有关疾病的治疗和护理

预期目标:患儿家长能基本爱述疾病的相关注意事项

护理措施：

L耐心向患儿家长解释支气管肺炎的病因、临床表现、治疗护理和护理，消

除家长的疑惑。

2.向家长介绍其他病人的治愈情况，给予家长和患儿康复的信心。

3.教会家长处理呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期就能得到及时控制。

0：患儿家长对疾病知识基本表示理解(L31)

P5:潜在并发症:心力衰竭

R/T:与心功能下降、肾动脉血流减少、血粘滞度增高有关(1.28)

护理措施：

1.评估病人的病情，观察呼吸困难、咳嗽咳痰、尿量、血压、心率情况。

2.避免诱因:情绪激动、饱餐、用力排便、上呼吸道感染等

0：无心力衰竭发生。(2.1)

七、健康指导

1、指导家长加强患儿的营养，保证摄入足够的蛋白质及维生素，要营养平衡，纠

正偏食。

2、增强体质，多进行户外活动，多晒太阳。加强体格锻炼，加强呼吸肌的肌