儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗方案

儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗举荐方案

一、定义

脓毒症（sepsis）是指感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）o

脓毒症出现循环功能障碍称感染性休克或脓毒性休克（septic

shock）（表1,2）o

二、诊断1.感染性休克（脓毒性休克）代偿期（早

期）：临床表现符合下列6项中3项。

（1）意识变更烦躁担心或萎靡，表情淡漠。

意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）；（2）皮肤

变更面色苍白发灰，唇周、指趾紫给，皮肤花纹，四肢凉。

如有面色潮红，四肢暖和，皮肤干燥为暖休克；（3）心率脉

搏外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快（表2）;（4）毛细血管再

充盈时间3so

（需除外环境温度影响）；（5）尿量lml/（kg上世纪80年头中

期，我国结核病疫情出现回升。

多家医院资料表明，目前儿童各型肺结核有增多趋势，而且病

情也有加重趋势。

为削减儿童肺结核的误诊和误治，提高早期诊断率和治疗胜利

率，中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委员会制

定了《儿童肺结核的临床诊断标准和治疗方案》（试行），供参考。

［临床诊断依据］一、临床表现1.

症状：轻者可无症状，往往因结核菌素试验阳性或经胸部X线检查

发觉。

有症状者,主要表现为发热、咳嗽和结核中毒症状。

其特点为一般状况较好、中毒症状和呼吸道症状与发热不相

称。

支气管淋巴结结核肿大的淋巴结可压迫气道，出现喘息、呛

咳、气促等症状。

2.体格检查:肺部体征多不明显，与肺内病变不成比

例。

病灶范围广泛或有空洞时，可有相应的体征。

浅表淋巴结可轻度或中等度肿大。

肝脾可轻度肿大。

此外，应留意有无高度过敏表现，如结节性红斑、疱疹性结膜

炎和嚏疡性面容等。

二、胸部影像学检查X线：肺内病灶因不同

的肺结核类型（原发综合征、粟粒性肺结核、干酪性肺炎和结核性

胸膜炎）而异。

肺内有典型的密度、大小、分布三匀称的粟粒结节阴影，提

示急性粟粒性肺结核。

纵隔或肺门有肿大淋巴结对原发性肺结核的诊断有重要意义。

干酪性肺炎表现为肺部高密度阴影，其内有单发或多发空洞。

浸润性肺结核病变性质多样或伴支气管播散灶。

CT检查：有助于发觉纵隔肿大淋巴结和常规胸部X

线片不易发觉的结核病灶、空洞病变以及早期粟粒影。

三、结核病接触史儿童肺结核多由成年患者

传染而来，与活动性肺结核的患者尤其家庭成员有亲密接触史有助

于诊断。

要特殊询问和留意父母亲结核垂直传染的可能性。

四、结核菌素试验目前常规以5单位

PPD(结核杆菌纯蛋白衍生物)作为临床试验。

结果推断：硬结平均直径5~9nmi为阳性反应(+),10~19nmi为

(++),20mm为(+++)、如有双圈反应或水泡、淋巴管炎则属

(++++)O

对于原发或继发免疫功能低下、养分不良、重症结

核病者，结核菌素试验(+),而其他一般人群，结核菌素试验(++)

以上，同时能除外卡介苗(BCG)接种后的免疫反应，是临床诊断儿

童肺结核的重要依据。

但结核菌素试验阴性，不能除外结核病。

结核自然感染与卡介苗接种后结核菌素试验的区分见

表lo

表1结核自然感染与BCG接种后结核菌素试验的鉴

别项目颜色质地边界面积直径15mm1周后色素镇静自然

感染BCG深红淡红硬不硬清晰不清大小多见无有无

全血特异性IFN-检测：与PPD试验有同样的诊断意义。

目前已有试剂盒(QuantiFERON-TBIFN-kit)出售。

免疫学检测分抗原和抗体检测，对儿童肺结核的诊断可能有肯

定意义。

但这些检测方法目前仅限于儿童肺结核的探讨阶段，应用于临

床诊断，尚须要对方法进行标准化以及大规模的临床验证。

［鉴别诊断］应与肺部其他疾病如细菌性、支

原体性和真菌性肺炎、肺部肿瘤如恶性淋巴瘤、先天性气道或肺畸

形、间质性肺疾病等进行鉴别。

鉴别诊断要点：1临床表现；2X线

特点；3结核病感染依据：包括亲密的结核病接触史、结

核菌素试验阳性、结核杆菌检查阳性；4抗结核治疗反应。

［临床诊断标准］1临床表现:发热、咳嗽持

续2周以上，或喘息等；2胸部X线检查:有各型肺结核

的征象；3活动性结核病接触史；4结核菌素试验

阳性；5痰液、胃液或支气管肺泡灌洗液结核杆菌涂片或

培育阳性；6抗结核治疗有效；7除外肺部其他

疾病，如各种缘由的肺炎、肺肿瘤、肺囊肿、间质性肺疾病等;

8肺组织病理检查符合肺结核特征。

具有第1和第2项，以及第3、4、6、7中的任

何2项，属于临床诊断病例。

具有第1和第2项，以及第5或8项者，属于确诊病例。

［治疗］一、抗结核药物的作用特点

抗结核药物的抗菌作用取决于：（1）病变中结核菌的代谢状态。

结核菌在人体病变中以三种菌群存在:①空洞壁内和细胞外大量

生长繁殖活跃、代谢旺盛的结核菌，称分裂活跃菌。

空洞内pH属中性，链霉素杀菌作用最强，其次是异烟肺及利

福平。

②闭合干酪病灶内的细菌，数量很少，代谢缓慢、间断分裂繁

殖。

利福平对这类结核菌群的疗效较好，异烟朋次之，其他抗结核

药物均难发挥作用。

③巨噬细胞内的结核菌，数量少，仅间或分裂繁殖，这种几乎

处于不分裂状态的结核菌，称休眠菌。

因细胞内环境为酸性，毗嗪酰胺对这类结核菌群有特殊的灭菌

作用。

利福平及异烟肺对细胞内菌亦有较强作用。

上述②③两类结核菌群称持存菌。

(2)药物浓度:一般认为抗结核药物浓度达到试管内最小抑菌浓

度(MIC)10倍以上时，发挥杀菌作用；如在10倍以下，则起抑菌

作用。

异烟脱及利福平在细胞内、外浓度都可达到MIC的10倍以上,

所以对细胞内外结核菌均可杀灭，称全杀菌药。

链霉素在细胞外浓度可达MIC的10倍以上，可杀死细胞外病

菌。

此嗪酰胺在细胞内浓度可达MIC的10倍以上，可杀死细胞内

菌，二者称半杀菌药。

其他药如乙胺丁醇、对氨水杨酸钠、氨硫服等都是抑菌药。

二、治疗原则1早期治疗:早期病变中的细

菌多，生长繁殖快速，代谢活跃，药物最易发挥作用；2

剂量相宜：既能发挥最大杀菌或抑菌作用，同时患儿也能耐受，毒性

反应不大；3联合用药:联合用药可针对不同代谢状态的细

菌，以达到强化疗效的目的，联合用药也可防止耐药性产生；

4规律用药:用药不能随意间断；5坚持全程:化疗要坚持全

程，目的在于歼灭持存菌，防止复发；6分段治疗：(1)强

化阶段：用强有力的药物联合治疗，目的在于快速歼灭生长分裂活

跃的细菌。

一般为2〜3个月，是化疗的关键阶段。

强化阶段一般联合运用异烟脱、利福平、毗嗪酰胺或链霉素。

(2)巩固(接着)阶段：目的在于歼灭持存菌，巩固治疗效果，

防止复发。

一般为6〜9个月。

巩固阶段一般运用异烟胧、利福平。

三、主要抗结核药物主要抗结核药物的剂

量、用法和副作用见表2。

留意事项：1小儿联合运用异烟脱、利福平

常，二者剂量最好各不超过10mg/(kgd),以免损害肝脏功能。

2运用SM时，需履行告知义务并进行听力监测，家

族中有药物性耳聋的患儿应禁用O

剂量以不超过201ng/(kgd)为宜，最大量为0.75mg/do

四、短程化疗方案和疗程短程化疗方案见表

3o

表2小儿抗结核药物药物名称剂量［mg/(kgd)］给药途

径主要副作用异烟朋利福平链霉素10(不300mg/d)10(不

450mg/d)20~30(不0.75g/d)口服(可肌注、静滴)口服肌注

肝毒性、末梢神经炎、过敏、皮疹和发热肝毒性、恶心、呕吐

和流感症候群皿颅神经损害、肾毒性、过敏、皮疹和发热毗嗪

酰胺乙胺丁醇20^3015^25口服口服肝毒性、高尿酸血症、关

节疼、过敏和发热视神经炎、皮疹乙硫异烟胺丙硫异烟胺丁胺

卡那霉素10~1510^15口服肌注胃肠道反应、肝毒性、神经

毒性过敏、皮疹和发热肾毒性、VIII颅神经损害卷曲霉素环丝氨

酸10~1510~15(不0.75g/d)肌注口服肾毒性、VIK颅神经损害

惊厥、精神障碍、皮疹对氨柳酸150~200口服胃肠道反应、肝

毒性、过敏、皮疹和发热表3各型肺结核治疗方案结核类

型短程化疗方案原发综合征、浸润性肺结核支气管淋巴结结核

合并支气管结核6、9HR3HRZ/3、6HR浸润性肺结核有空洞和支气管

播散粟粒性肺结核和干酪性肺炎2SHRZ./1IIRZ/6HR/3H*注：阿

拉伯数字指用药月数，H代表异烟朋，R代表利福平，Z代表此嗪酰

胺，S代表链霉素。

字母组合指各字母代表药物的联合。

3HRZ/3~6HR指联合应用异烟脱、利福平和毗嗪酰胺3个月,

继用异烟脱、利福平3〜6个月。

其余组合类推。

*视病情和治疗状况确定是否接着运用3H［附录］

几种常用的抗结核药物1.异烟胧(INH或H)o

其特点是：(D疗效高：口服后汲取快速，能在几天内杀死病灶

中结核菌群的90%o

其杀菌作用不受环境酸碱度影响。

(2)分子小，通透性强，可渗透到各种组织及体液中。

肺中浓度可与血浓度相像，又能渗透到干酪病灶中。

(3)属于全杀菌药。

IN11对细胞内、外结核菌均有杀灭作用，对干酪病灶内代谢缓

慢的持存菌亦有肯定作用，因此是全杀菌药。

目前是小儿化疗的首选药物，是短程化疗方案中自始至终全程

应用的药物。

(4)副作用少，平安性好。

INH所致肝损害在小儿明显低于成人，但在剂量10mg/(kgd)

时有所增加。

2.利福平(RFP或R)o

其特点：(1)杀菌作用发生最快。

从药物接触结核菌到发生杀菌效力仅需lh。

RFP属低浓度抑菌，高浓度杀菌药。

不但对细胞外菌且对细胞内休眠菌亦可杀灭，故也是全杀菌

药。

(2)口服后汲取分布良好。

饭后服用则血浓度低，应于早餐前lh顿服。

其渗透入体腔量为血浓度的1/3O

(3)RFP与NH及EB有协同作用。

INH和RFP联用灭菌作用比任何其他联合用药均强，为短程

化疗最佳联合。

(4)RFP主要副作用是肝损害，剂量大时毒副反应增多。

与INH联合用药可增加肝毒作用，尤当二者剂量均大时。

故联用INH和RFP时,二者剂量最好各不超过10mg/(kgd),

RFP与PZA合用亦可增加肝损害机会。

(5)产生耐药变异菌株较SM及1NH为少。

但不行单用RFPo

3.哦嗪酰胺(PZA或Z)o

其特点是：(1)PZA作用受环境酸碱度影响大，当pH5.0~5.5

时则对结核菌可发挥抑菌甚至杀菌作用。

(2)PZA口服后汲取极好，在巨噬细胞内可抑制结核菌生长。

细胞内休眠菌的存在是结核复发的基础，故PZA对预防结核

复发有重要意义。

PZA属半杀菌药。

(3)PZA能渗透到许多组织及体液包括脑脊液。

(4)PZA毒副作用与剂量有关，近年来剂量降低到

20~30mg/(kgd),疗程3个月，已证明有准确疗效且毒副作用大大

削减。

可见高尿酸血症，但真正痛风少见。

(5)单一用药极易产生耐药，PZA与IN11联用可增加杀菌作用,

目前INH+RFP+PZA为最强大灭菌组合。

4.链霉素(SM或S)o

其特点：(1)在细胞外，pH中性和偏碱性环境中发挥作用，对

簇新渗出性病灶和空洞中生长繁殖活跃的细胞外结核菌作用最强，

治疗小儿急性血行播散结核最为相宜。

对巨噬细胞内休眠菌无作用，故称为半杀菌药。

(2)能渗入肺、肝、肾等脏器及浆膜腔。

(3)毒副作用主要是听力障碍和耳聋，目前采纳20~30mg/(kg

d),最大量为0.75go

疗程2个月，副反应已较少发生。

但在应用时需进行听力监测，对家族中有药物性耳聋的患儿应

禁用。

运用时需征得家长和患儿的知情同意。

(4)单用易产生耐药。

5.乙胺丁醇(EB或B)o

其特点是：(1)为抑菌药。

(2)EB与INH、RFP等联合应用，可延缓二者耐药性产生，但

不够有力，故不是短程化疗之主要药物。

（3）EB副作用主要为球后视神经炎，视力减退，中心盲点和绿

视实力丢失。

副作用发生与剂量有关，当日剂量由25、50nig/kg减低到

15^25mg/kg时副作用大大削减。

h）;（6）代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）。

表1儿科脓毒症定义[2]全身炎症反应综合征（sIRs）[1]

至少出现下列四项标准的两项，其中一项为体温或白细胞计数异样:

中心温度38.5℃或36.0℃o

心动过速，平均心率同年龄组正常值2个标准差以上（无外

界刺激、慢性药物或难受刺激），或不行说明的持续性增快超过0.

5〜4h;或1岁出现心动过平均心率同年龄组值第10百分位以下

（无外部迷走神经刺激及先天性心脏病，亦未运用阻滞剂药物），

或不行说明的减慢超过0.5h平均呼吸频率各年龄组正常值2个

标准差以上，或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻

醉无关）。

白细胞计数上升或下降（非继发于化疗的白细胞削减症），

或未成熟嗜中性粒细胞10%o

感染存在任何病原体引起的可疑或已证明（阳性培育、组织

染色或PCR）的感染或与感染高度相关的临床综合征。

感染的证据包括临床体检、X线摄片或试验室的阳性结果（如

正常无菌液体出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、癖斑

或紫瘫样皮疹、暴发性紫瘫）。

脓毒症SIRS出现在可以或已证明的感染中或为感染的结果。

严峻脓毒症脓毒症+下列之一：心血管功能障碍，急性呼吸

窘迫综合征，2个或更多其他器官功能障碍。

脓毒性休克脓毒症并心血管功能障碍*注：*心血管功能障

碍lh内静脉输人等张液体40mg/kg仍有：血压下降且该年龄组第

5百分位或收缩压该年龄组正常值2个标准差以下或需用血管活

性药物始能维持血压在正常范围［多巴胺5g/（kgmin）」或任何剂

量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素。

具备下列5条中的2条：不行说明的代谢性酸中毒：碱缺

失5mEq/L;动脉血乳酸增加：为正常上限2倍以上；无尿:尿量

0.5ml/（kgh）;毛细血管再充盈时间延长:5s;中心和四周温差

3℃表2各年龄组特定生理参数和试验室变量（低值取第5

百分位，高值取第95百分位）［2］年龄组心率（次/min）呼吸

频率（次/min）白细胞计数（103/mm）心动过速心动过缓1周

1801005034〜1个月〜1岁18018010090403419.5或

517.5或5〜6岁〜12岁18岁140130110NANANA2218

1415.5或613.5或4.511或4.5NA:不适用2.感染

性休克（脓毒性休克）失代偿期:代偿期临床表现加重伴血压下降。

收缩压该年龄组第5百分位或该年龄组正常值2个标准差。

即：1-12个月70mmHg（lmmHg=0.133kPa）,1-10岁

70inmHg+（2年龄（岁）），10岁90nmiHg［l］。

3.临床分型：（1）暖休克为高动力性休克早期，可

有意识变更、尿量削减或代酸等，但面色潮红，四肢暖和，脉搏

无明显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长。

此期简单漏诊，且可很快转为冷休克。

心率快，血压低，过度通气，CVP高，心输出量低多为失

代偿表现。

（2）冷休克为低动力性休克，皮肤苍白、花纹，四肢凉，脉

搏快、细弱，毛细血管再充盈时间延长，儿科以冷休克为多。

三、治疗1.液体复苏:充分液体复苏是逆转病情，

降低病死率最关键的措施。

需快速建立2条静脉或骨髓输液通道。

条件允许应放置中心静脉导管。

（1）第lh快速输液常用0.9%氛化钠，首剂20ml/kg,10〜

20min推注。

然后评估循环与组织灌注状况（心率、血压、脉搏、毛细血

管再充盈时间等）评估。

若循环无明显改善，可再予第2剂、第3剂，每剂均为

10^20ml/kg.

总量最多可达40-60nl/kgo

第lh输液既要重视液量不足，又要留意心肺功能（如肺部哆

音、奔马律、肝大、呼吸作功增加等常示心动能衰竭、肺水肿）。

条件允许应监测中心静脉压。

第lh液体复苏不用含糖液，血糖应限制在正常范围，若有低

血糖可用葡萄糖0.5〜lg/kg订正；当血糖大于200mg/dl时，用

胰岛素0.05U/(kgh),称强化胰岛素治疗。

(2)接着和维持输液由于血液重新安排及毛细血管渗漏等，感

染性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数H。

因此要接着和维持输液。

接着输液可用1/2〜2/3张液体，可依据血电解质测定结果进

行调整，6〜8h内输液速度5^10ml(kgh)°

维持输液用1/3张液体，24h内输液速度2〜4ml/(kgh),24h

后依据状况进行调整。

在保证通气前提下，依据血气分析结果赐予碳酸氢钠，使pH

达7.25即可。

可适当补充胶体液，如血浆等。

一般不输血，若HCT30%,应酌情输红细胞悬液或鲜血，使

HblOg/dlo

接着及维持输液阶段也要动态视察循环状态，评估液体量是否

恰当，随时调整输液方案。

2.血管活性药物在液体复苏基础上休克难以订正，

血压仍低或仍有明显灌注不良表现，可考虑运用血管活性药物以提

高血压、改善组织灌注。

(1)多巴胺5-10g/(kgmin)持续静脉泵注，依

据血压监测调整剂量,最大不宜超过20g/(kgmin);(2)肾上腺

素0.05—2g/(kgmin)持续静脉泵注，冷休克有多巴胺反抗时

首选；(3)去甲肾上腺素0.05一0.3g/(kgmin)持续静脉泵注,

暖休克有多巴胺反抗时首选。

对儿茶酚胺反应的个体差异很大，用药要留意个体化原则c

若有受体敏感性下调，出现对去中肾上腺素反抗，有条件

可试用血管惊慌素或精氨酸血管加压素，此类药物发挥作用不受

受体影响；(4)蕊著类药物主要有阿托品、山薨若碱(654—2)、

东蓑若碱；(5)正性肌力药物伴有心功能障碍，疗效欠佳时可用正

性肌力药物。

常用多巴酚丁胺5~10g(kgmin)持续静脉泵注，依据血压调

整剂量，最大不宜超过20g/(kgminn)o

多巴酚丁胺反抗者，可用肾上腺素。

若存在儿茶酚胺反抗，可选用磷酸二醋酶抑制剂氨力农、米力

农；(6)硝普钠心功能障碍严峻且又存在高外周阻力的患儿，在液

体复苏及应用正性肌力药物基础上，可运用半衰期短的血管扩张剂,

如硝普钠0.5—0.8g/(kgmin),应从刁俐量起先，避光运

用。

在治疗过程中进行动态评估，适时调整药物剂量及药

物种类，使血流淌力学指标达到治疗目标。

切勿突然停药，应渐渐削减用药剂量，必要时小剂量可持续

数天。

3.主动限制感染和清除病灶：病原未明确前联合运

用广谱高效抗生素静点，同时留意爱护肾脏功能并刚好清除病灶。

4.肾上腺皮质激素:对重症休克疑有肾上腺皮质功能

低下(如流脑)、ARDS、长期运用激素或出现儿茶酚胺反抗性休克

时可以运用。