2026年DRG付费改革院内应知试题及答案

2026年DRG付费改革院内应知试题及答案1.单选题（每题2分，共30分）（1）DRG付费的核心分组要素不包括以下哪项（）A.主要诊断B.次要诊断中所有既往病史C.主要手术/操作D.并发症合并症、年龄等个体特征答案：B解析：DRG核心分组要素为主要诊断、与主要诊断对应的主要手术/操作、影响诊疗资源消耗的个体特征（含CC/MCC、年龄、性别、转归等），与本次住院诊疗无关的既往病史不属于核心分组要素，无需填报。（2）2026年本省DRG付费监管细则明确，医疗机构故意高套DRG组申报费用的，违规费用全额追回，并处（）的罚款，相关责任人纳入医保信用监管名单A.违规金额1倍B.违规金额2倍C.违规金额3倍D.违规金额5倍答案：B（3）根据2026年医保局、财政部联合印发的DRG付费结余留用管理要求，医疗机构合规结余资金中用于一线医务人员薪酬激励的比例不得低于（）A.30%B.40%C.50%D.60%答案：C（4）DRG低风险组死亡率是核心医疗质量考核指标，其中低风险组的定义是（）A.DRG组权重≥1.0的组别B.DRG组预期死亡率≤0.05%的组别C.DRG组均次费用≤5万元的组别D.仅包含内科保守治疗的组别答案：B（5）患者本次住院同时诊断胃恶性肿瘤、慢性结石性胆囊炎，同期行腹腔镜下胃癌根治术、腹腔镜下胆囊切除术，病案首页主要手术操作应选择（）A.腹腔镜下胆囊切除术B.腹腔镜下胃癌根治术C.两个手术并列作为主要手术D.任选其一即可答案：B解析：主要手术操作需与本次住院主要诊断（胃恶性肿瘤）相对应，因此选择胃癌根治术。（6）根据本省2026年DRG特病单议管理规则，以下哪类病例符合特病单议申请条件（）A.住院天数超过同DRG组平均住院日2倍B.总费用超过同DRG组付费标准1.5倍C.住院天数超同组平均3倍且总费用超同组付费标准2倍的疑难病例D.所有自费费用占比超过30%的病例答案：C（7）以下哪种情况的疾病可以作为并发症/合并症（CC/MCC）填报在病案首页（）A.入院时存在的高血压1级，无并发症，本次住院未针对其开展诊疗B.入院后第3天发生的肺部感染，伴发热、血象升高，需抗感染治疗C.患者3年前患急性阑尾炎已行手术切除，无相关症状D.既往过敏性鼻炎病史，本次住院无发作答案：B解析：只有影响本次住院诊疗、增加资源消耗的疾病才能作为CC/MCC填报，其余无关联的既往病史无需填报。（8）以下哪项属于DRG付费下的分解住院违规行为（）A.患者术后病情稳定，符合出院标准办理出院，10天后因切口感染再次入院B.患者未达到出院标准，医师为控制DRG组费用要求患者出院，7天后因同一疾病再次入院C.患者因脑卒中在本院康复科治疗3个月，办理出院后当天转至专业康复医院继续康复D.患者肿瘤化疗周期结束办理出院，21天后再次入院行下一周期化疗答案：B（9）DRG组权重的计算方式为（）A.该DRG组均次费用÷全样本病例均次费用B.全样本病例均次费用÷该DRG组均次费用C.该DRG组病例数÷全样本病例总数D.该DRG组三四级手术占比÷全样本三四级手术平均占比答案：A（10）DRG付费下，反映科室收治疑难重症病例能力的核心指标是（）A.平均住院日B.费用消耗指数C.CMI值（病例组合指数）D.入组准确率答案：C（11）特病单议的申请时限为患者出院后（）个工作日内，逾期不予受理A.7B.10C.15D.30答案：C（12）以下哪种行为属于DRG付费下的推诿病人违规行为（）A.因患者年龄超过80岁，合并多种基础病，可能导致DRG组超支，拒绝收治B.收治病情危重的低权重组病例C.告知患者DRG组付费标准，引导患者合理选择诊疗方案D.要求达到出院标准的患者办理出院答案：A（13）DRG付费下，以下哪项诊疗行为是被鼓励的（）A.为避免超支，减少必要的检查项目B.优先选用集中带量采购中选的高性价比药品、耗材C.让符合出院标准的患者延长住院时间增加费用D.隐瞒患者并发症，选择低权重DRG组申报答案：B（14）病案首页填写时，以下哪项错误会直接导致病例无法入组进入空白组（）A.患者联系电话填写错误B.主要诊断编码与主要手术操作编码不匹配C.家属姓名填写错误D.出院诊断名称未使用规范汉字答案：B（15）2026年DRG付费年度考核中，医疗机构DRG入组准确率需达到（）以上，方可享受全额结余留用政策A.90%B.92%C.95%D.98%答案：C2.多选题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）（1）DRG付费下临床科室需要重点管控的核心指标包括（）A.DRG入组准确率B.低风险组死亡率C.时间消耗指数D.费用消耗指数E.CMI值答案：ABCDE（2）以下哪些行为属于DRG付费下的高编高套违规行为（）A.故意选择高权重疾病作为主要诊断B.故意多填与本次住院无关的并发症/合并症C.将门诊手术患者收治入院纳入DRG付费D.漏填严重并发症导致入组低权重组答案：ABC解析：D选项属于低编码行为，不属于高套。（3）DRG付费下医疗机构获得结余留用的前提条件包括（）A.完成医保协议约定的服务量、三四级手术占比等考核指标B.年度医保考核等级达到B级及以上C.无重大医保违规、重大医疗安全责任事故D.DRG入组准确率≥95%答案：ABCD（4）以下哪些病例可以申请特病单议（）A.90岁以上超高龄患者，合并3种以上严重基础病，住院期间出现多器官功能衰竭B.罕见病病例，诊疗方案超出常规DRG组资源消耗范围C.突发公共卫生事件相关救治病例D.住院天数超同组平均住院日3倍且总费用超同组付费标准2倍的疑难病例答案：ABCD（5）病案首页以下哪些内容填写错误会直接影响DRG入组结果和付费标准（）A.主要诊断编码B.主要手术/操作编码C.并发症/合并症（CC/MCC）编码D.患者年龄、出生体重（新生儿病例）E.出院转归答案：ABCDE（6）DRG付费对临床诊疗行为的正向引导作用包括（）A.优先选择适宜、性价比高的诊疗技术B.优化诊疗流程，缩短平均住院日C.减少不必要的检查、耗材使用，降低医疗成本D.提升疑难重症救治能力，提高CMI值答案：ABCD（7）以下哪些情况会导致病例被纳入DRG重点监管名单（）A.同一医师名下低风险组死亡病例超过3例/季度B.同一科室高套DRG组占比超过5%/季度C.分解住院率超过1%/季度D.同一DRG组费用消耗指数超过1.5的病例占比超过20%/季度答案：ABCD（8）2026年本省DRG付费改革新增的考核指标包括（）A.DRG组覆盖度B.专科CMI值增长率C.患者自费比例控制率D.跨年度病例结算准确率答案：ABCD（9）DRG付费下科室出现超支的常见原因包括（）A.病案填写不规范导致低编码，入组低权重组B.非必要使用高值非集采药品、耗材C.平均住院日远超同组平均水平D.并发症发生率高，增加额外诊疗成本答案：ABCD（10）医保部门对DRG付费违规行为的处理方式包括（）A.全额追回违规费用B.暂停相关科室或医师的医保服务资格C.按违规金额的1-5倍处以罚款D.追究相关管理人员、医务人员的行政或刑事责任答案：ABCD3.判断题（每题2分，共20分）（1）DRG付费下，患者住院费用超过DRG组付费标准的部分全部由医疗机构自行承担，不得申请特殊处理。（）答案：×解析：符合特病单议条件的超支病例可申请单独核算，医保按规则承担相应费用。（2）为控制DRG组费用，临床医师可以要求尚未达到出院标准的患者提前出院。（）答案：×解析：该行为属于推诿病人、损害患者权益的违规行为，一经查实将按医保规定处罚。（3）病案首页主要诊断必须与本次住院的核心诊疗目的保持一致。（）答案：√（4）患者所有既往病史都需要填报在病案首页次要诊断中，无论是否影响本次住院诊疗。（）答案：×解析：仅与本次住院诊疗相关、增加资源消耗的疾病需要填报，无关既往病史无需填报，否则会导致高编高套。（5）DRG的CMI值越高，说明科室收治的疑难重症病例越多，技术水平越高。（）答案：√（6）患者住院期间跨科室会诊产生的会诊费，不属于本次住院DRG付费覆盖范围。（）答案：×解析：住院期间产生的所有合规诊疗费用均纳入DRG付费核算范围。（7）低风险组死亡率越高，说明医疗机构的医疗质量安全管控水平越差。（）答案：√（8）DRG结余留用资金可以由科室自行分配，无需符合医院薪酬管理制度。（）答案：×解析：结余留用资金分配需符合国家及医院薪酬管理规定，优先向一线医务人员倾斜。（9）患者出院后15天内因同一疾病再次入院的，一律按分解住院处理。（）答案：×解析：因术后并发症、疾病复发等正当理由再次入院的，不属于分解住院。（10）DRG付费下鼓励开展日间手术，日间手术单独分组结算，合规结余率高于普通住院病例。（）答案：√4.案例分析题（每题10分，共20分）（1）案例背景：某普外科收治62岁男性患者，主要诊断为胃恶性肿瘤，合并2型糖尿病病史10年（本次住院期间需监测血糖、调整降糖方案），行腹腔镜下胃癌根治术，术中选用进口吻合器，住院总费用8.2万元，该病例对应的DRG组（胃癌根治术伴合并症）付费标准为7.8万元，同组平均住院日11天，该患者实际住院14天。请回答以下问题：①该病例是否存在超支？超支的可能原因有哪些？②该病例是否符合特病单议申请条件？说明理由。③临床科室后续管控同类病例费用的措施有哪些？答案：①该病例按基础结算规则暂时超支0.4万元。超支原因包括：第一，住院天数超出同组平均住院日3天，增加了床位费、护理费、日常诊查费等基础费用；第二，术中选用非集采的进口吻合器，未优先使用集中带量采购中选的国产高性价比吻合器，耗材成本过高；第三，患者合并2型糖尿病，住院期间调整降糖方案增加了血糖监测、降糖药物等相关费用，延长了住院时间。②不符合特病单议申请条件。根据本省2026年DRG特病单议规则，只有住院天数超过同DRG组平均住院日3倍（即≥33天）或总费用超过同组付费标准2倍（即≥15.6万元）的疑难病例才可申请，该病例两项指标均未达到阈值，因此不能申请特病单议。③管控措施包括：第一，术前完善基础疾病评估，对于合并糖尿病的患者，门诊提前调整血糖达标后再收治入院，减少住院期间调整血糖的时间；第二，严格落实集中带量采购政策，优先选用中选的国产吻合器等耗材，降低耗材成本；第三，推行加速康复外科（ERAS）模式，术后评估符合出院标准的及时办理出院，缩短平均住院日；第四，准确填报病案首页，将2型糖尿病作为合并症填报，确保入组到带合并症的高权重组，避免低编码导致付费标准降低。（2）案例背景：某心内科收治75岁女性患者，入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，既往有高血压3级很高危、慢性肾功能不全（CKD3期）病史，行冠脉支架植入术，医师填写病案首页时仅填报急性心肌梗死作为主要诊断，未填报高血压3级、慢性肾功能不全，导致该病例入组到“急性心肌梗死行支架植入术无合并症”组，付费标准为5.2万元，该患者实际住院费用6.1万元，科室核算超支0.9万元。请回答以下问题：①该病例超支的核心原因是什么？属于什么违规行为？②该病例可采取什么补救措施？③医院应如何避免同类问题再次发生？答案：①核心原因是病案首页次要诊断漏填高血压3级、慢性肾功能不全两个严重合并症（MCC），导致病例入组到低权重的无合并症组，付费标准低于实际合理诊疗费用。该行为属于低编码违规行为，未准确反映患者实际病情和资源消耗情况。②补救措施：在医保部门DRG分组结果公示的7个工作日异议期内，由科室提交病案首页修正申请、患者既往病史记录、住院期间血压监测记录、肾功能检查报告、降压药物使用记录等佐证资料，向医保经办机构申请重新分组。修正后该病例将入组到“急性心肌梗死行支架植入术伴严重合并症”组，对应付费标准为6.5万元，修正后