【808】病毒性脑炎的诊治

病毒性脑炎主讲人:医学生文献学习儿科学一、概念03病毒性脑膜脑炎：脑膜+脑实质同时受02病毒性脑炎：病变主要累及脑实01病毒性脑膜炎：病变主要累及脑膜04病程：大多自限二、病因03其他：虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒等0280%为肠道病毒（最常见）01仅1/4～1/3能明确病毒三、病理脑膜/脑实质：充血、水肿炎症细胞：淋巴细胞、浆细胞浸润，血管周围袖套样分布神经细胞：变性、坏死，髓鞘崩解单纯疱疹病毒：颞叶病变突出部分可见脱髓鞘改变（神经元、轴突相对完好）：属感染后/过敏性脑炎，为免疫反应所致四、发病机制肠道/呼吸道病毒→淋巴系统繁殖→入血→脏器繁殖虫媒病毒：直接入血入侵途径：发热等全身症状全身期：病毒直接侵犯破坏脑组织宿主强烈免疫反应→脱髓鞘、血管及周围组织损害中枢受累：五、临床表现1.总特点病毒性脑炎＞脑膜炎，重症易死亡或留后遗病情轻重差别大，主要看脑膜/脑实质受累程度五、临床表现2.病毒性脑膜脑炎起病：急性，可有上感前驱症状主要表现：发热、恶心、呕吐、精神差、嗜睡年长儿：头痛婴儿：烦躁、易激惹一般：少有严重意识障碍、惊厥体征：脑膜刺激征（颈项强直），无局限性神经体征病程：1～2周，多自限性五、临床表现3.病毒性脑炎（按受累部位分）（1）弥漫性大脑病变（最常见）发热、反复惊厥不同程度意识障碍颅内压增高警惕：呼吸不规则、瞳孔不等大→提示脑疝五、临床表现3.病毒性脑炎（按受累部位分）（2）额叶皮质运动区受累以反复惊厥为主要表现可伴/不伴发热发作形式：全身/局灶强直阵挛、肌阵挛、强直可出现癫痫持续状态五、临床表现3.病毒性脑炎（按受累部位分）（3）额叶底部、颞叶边缘系统受累-核心表现：精神情绪异常-具体：躁狂、幻觉、失语-定向力、计算力、记忆力障碍-可伴发热或无热五、临床表现3.病毒性脑炎（按受累部位分）（4）其他部位受累-偏瘫、单瘫、四肢瘫-各种不自主运动-可多种表现并存-累及锥体束

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病理征阳性五、临床表现4.有助病原判断的全身症状03腹泻+躯干红斑→西尼罗病毒02肝脾、淋巴结肿大→EB病毒、巨细胞病毒01手足口皮疹→提示肠道病毒六、辅助检查弥漫性或局限性慢波背景少数可见棘波、棘慢复合轻症可正1.脑电图六、辅助检查2.脑脊液（关键）外观：清亮压力：正常或↑白细胞：正常或轻度↑早期：中性粒为主后期：淋巴细胞为主蛋白：正常或轻度↑糖：正常涂片、培养：无细菌六、辅助检查3.病毒学检查03PCR：检测病毒DNA/RNA，快速明确病原02恢复期抗体滴度＞急性期4倍→确诊01脑脊液病毒培养、特异性抗体（+）04宏基因组二代测序（mNGS）：应用渐多六、辅助检查4.神经影像学MRI优于CT01可见：脑水肿、皮质/基底节/脑桥/小脑局灶异常02七、诊断与鉴别诊断化脓性脑膜炎：糖明显↓，白细胞显著↑、中性粒为主结核性脑膜炎：糖↓、氯化物↓，淋巴细胞为主隐球菌脑膜炎：墨汁染色（+）硬膜下积液→支持化脓性脑膜炎与其他颅内感染鉴别（核心看脑脊液）无黄疸，但肝功能明显异常起病3～5天后病情不再进展可伴低血糖与Reye综合征鉴别急性播散性脑脊髓炎自身免疫性脑炎遗传代谢病依靠：MRI、血、脑脊液、基因检查其他鉴别七、诊断与鉴别诊断无特效治疗，以支持、对症为主，急性期处理是降低病死率、致残率的关键。八、治疗无特效治疗，以支持、对症为主，急性期处理是降低病死率、致残率的关键。八、治疗密切观察病情加强护理保证营养维持水、电解质平衡一般治疗限制液体入量脱水剂：甘露醇0.25～0.5g/(kg·次)，q6～8h可加用：地塞米松0.2～0.6mg/(kg·d)控制脑水肿、颅内高压药物：地西泮、苯巴比妥、左乙拉西坦等无效时：机械通气+肌松剂控制惊厥八、治疗呼吸、循环监护与支持抗病毒治疗（重点）病原未明首选：阿昔洛韦，剂量：5～10mg/kg，q8h对单纯疱疹病毒脑炎有效巨细胞病毒脑炎：更昔洛韦，剂量：5mg/kg，q12h疗程：均10～14天，静脉滴注八、治疗病程：2～3周，多可完全恢复