2026年医疗保险定点管理规范化实施方案

2026年医疗保险定点管理规范化实施方案一、总则1.1编制目的为深入贯彻国家关于深化医疗保障制度改革的决策部署，进一步加强和规范医疗保险定点医药机构（以下简称“定点医药机构”）的管理，提升医疗保障服务质量和基金使用效率，维护参保人员合法权益，保障医疗保障制度健康可持续发展，特制定本实施方案。1.2编制依据本方案依据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《医疗机构管理条例》、《零售药店管理办法》以及国家医疗保障局关于定点医药机构管理的相关法规、规章和政策文件，结合当前定点管理实践与发展趋势制定。1.3适用范围本方案适用于各级医疗保障行政部门（以下简称“医保部门”）对自愿为基本医疗保险参保人员提供医疗、药品服务的医疗机构、零售药店等机构，进行协议申请、评估、协商、签订、履行、监督、考核、退出等全过程规范化管理活动。参与长期护理保险、生育保险等服务的机构参照执行。1.3.1适用机构类型定点医疗机构：包括综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室（所）、门诊部、诊所、医务室等。定点零售药店：包括各类依法设立的零售药店、药房等。1.4基本原则公平公正、公开透明：坚持统一标准、统一流程，公开管理政策、评估标准和结果，接受社会监督。自愿申请、协议管理：遵循医药机构自愿申请原则，通过签订服务协议明确双方权利义务，建立平等协商、权责清晰的管理关系。优化服务、保障质量：引导定点医药机构规范诊疗行为，优化服务流程，提升医疗和药学服务质量，保障参保人员获得安全、有效、便捷、经济的医药服务。强化监管、防范风险：运用大数据、智能监控等技术手段，加强事中事后监管，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。动态调整、优胜劣汰：建立科学合理的评估与退出机制，实现定点资源的动态优化配置，促进医药服务市场良性竞争。二、组织架构与职责分工2.1国家医疗保障局职责负责制定全国统一的定点医药机构管理政策框架、协议范本核心条款和评估指导原则。指导、监督各省（自治区、直辖市）定点管理工作，组织开展跨区域联合检查与飞行检查。建设并管理全国统一的医保信息平台定点管理子系统，推动数据互联互通和标准统一。组织开展定点管理政策培训、经验交流与宣传。2.2省级医疗保障局职责依据国家政策，制定本省（自治区、直辖市）定点医药机构管理实施细则和评估标准。负责本行政区域内定点管理工作的组织、协调、指导和监督。审批或备案设区的市级医保部门制定的评估细则和协议文本。负责省本级管辖定点医药机构的协议签订与管理工作。建立省级定点医药机构信息库，并与国家平台对接。组织省内监督检查和考核评估。2.3设区的市级及以下医疗保障局职责具体负责本统筹地区定点医药机构的受理、评估、协议签订、日常管理、监督考核、费用结算与拨付等工作。根据省级要求，制定本统筹地区的评估操作细则和协议补充条款。建立并维护本统筹地区定点医药机构档案和信息管理系统。受理并处理涉及定点医药机构的投诉举报。组织开展政策宣传和定点医药机构培训。2.4定点医药机构职责严格遵守医疗保障法律法规、政策规定和服务协议约定。建立健全内部医保管理制度，配备专（兼）职医保管理人员。规范诊疗服务和药品购销存管理，确保医疗服务质量与安全。真实、准确、及时上传医保结算数据及相关信息。主动配合医保部门的监督检查、考核评估和数据核查。对参保人员就医购药费用进行即时结算，提供费用明细查询服务。加强医保政策宣传，引导参保人员合理就医购药。三、定点准入与协议签订规范化流程3.1申请条件与材料3.1.1基本条件申请定点的医药机构应同时满足以下基本条件：依法经主管部门批准设立，取得相应执业许可或经营资质，并正常运营至少3个月。遵守国家有关医疗服务、药品管理的法律法规和标准，有健全的内部管理制度和财务制度。具备与医保管理要求相适应的信息系统，能够实现与医保信息平台的有效对接。医疗机构医务人员、零售药店药师等关键岗位人员符合法定资质要求且在职在岗。近一年内（新设立机构自成立之日起）未因违法违规行为受到相关部门行政处罚，或虽受处罚但已按要求整改完毕。符合医保部门规定的其他条件。3.1.2申请材料清单申请机构需提交以下材料（均需加盖公章）：《医疗保险定点医药机构申请表》。《医疗机构执业许可证》或《药品经营许可证》、《营业执照》副本复印件。医护人员、药师等专业技术人员的执业资格证书、注册证书及劳动合同复印件。服务场所产权证明或租赁合同复印件。上一年度（新机构为近三个月）业务收支情况及会计报表，或开设不足三个月的机构提交银行存款证明。内部管理制度材料，包括医保管理、医疗质量安全、药品质量安全、财务、信息管理等制度。与医保信息平台对接的承诺书或已实现对接的证明。省级医保部门要求提交的其他材料。3.2评估流程规范化3.2.1评估主体与方式由设区的市级医保部门组织成立评估小组，成员应包括医保管理、医药卫生、信息技术、财务管理等方面的专家或工作人员。评估可采取材料审核、现场核查、信息系统测试、相关人员访谈等多种方式相结合。3.2.2评估内容与量化标准评估应建立量化评分体系，总分100分，原则上得分不低于80分方可进入协商环节。主要评估维度及权重如下：评估维度权重核心评估要点资质合规性20%证照齐全有效，人员资质合规，无禁止性违规记录。服务能力与布局25%科室/药品设置、设备设施、人员配置满足服务需求；布局是否符合区域规划与参保人员需求。内部管理25%医保管理组织架构健全，内部管理制度完善且可执行，财务管理规范。信息系统20%HIS/LIS/PACS/药店管理系统等运行正常，具备与医保平台对接的技术条件与安全保障能力。社会信誉10%无重大医疗/药品质量安全责任事故，无严重负面舆情，信用记录良好。3.2.3评估时限与公示医保部门自受理完整申请材料之日起，评估工作应在30个工作日内完成。评估结果（包括拟纳入定点的机构名单）应在医保部门官方网站进行公示，公示期不少于5个工作日。对公示结果有异议的，可按程序申请复核。3.3服务协议签订与管理3.3.1协议文本标准化使用由国家医保局制定核心条款、省级医保局补充完善的统一协议范本。协议应明确双方基本信息、服务范围、服务内容、服务质量要求、医保目录执行、费用结算与拨付、数据信息管理、监督检查、违约责任、协议期限、变更中止终止条件等核心内容。3.3.2协议协商与签订通过评估并公示无异议的医药机构，医保部门应与其进行平等协商，就协议具体条款达成一致。协商一致的，双方法定代表人签字并加盖公章后生效。协议有效期一般为2-3年。3.3.3协议动态管理协议期内，定点医药机构名称、法定代表人、执业地址、服务范围等关键信息发生变更的，应提前30日向医保部门申请办理变更手续。医保部门根据管理需要或政策调整，可与定点医药机构协商签订补充协议。四、医疗服务与就医管理规范化4.1诊疗服务规范合理诊疗：定点医疗机构应遵循临床诊疗指南、技术操作规范及医学伦理，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。严禁过度医疗、分解住院、挂床住院等行为。身份核验：严格执行参保人员就医实名制管理，核验医保凭证（社保卡、医保电子凭证等）与身份信息，确保人证相符。杜绝冒名就医、虚假住院。目录执行：严格按基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准（简称“三大目录”）提供服务。使用目录外项目或药品时，应履行告知义务，经参保人员或其家属同意并签字确认（急诊抢救等特殊情况除外）。费用透明：为参保人员提供费用明细清单，清单项目应与实际诊疗服务、费用结算项目一致。公开医疗服务价格和医保支付政策。4.2就医结算流程规范化4.2.1即时结算定点医药机构应通过医保信息系统，为参保人员就医购药费用提供即时结算服务。结算时，系统自动计算医保基金支付金额、个人账户支付金额及个人现金支付金额。4.2.2结算数据上传定点医药机构应确保当日发生的医保结算数据，最迟于次日上午10时前准确、完整地传输至医保信息平台。数据应包括就诊明细、费用明细、诊断信息、药品及项目编码等。4.2.3异地就医结算开通异地就医直接结算服务的定点医药机构，应按照国家统一规范，为异地参保人员提供与本地参保人员同等的就医服务和结算便利，及时处理结算失败问题。4.3处方流转与药店管理规范处方管理：定点医疗机构医师开具处方应规范、清晰。支持符合条件的定点医疗机构将电子处方流转至定点零售药店。药店服务：定点零售药店应凭定点医疗机构开具的有效处方销售处方药，药师应审核处方、指导合理用药。药品销售应做到账实相符、票货同行。购药结算：参保人员在定点零售药店购买药品的费用，符合规定的可由个人账户基金支付。药店应如实录入药品信息，严禁串换药品、物品，或用个人账户基金支付非药品费用。五、医保基金使用与结算管理规范化5.1支付方式改革深化多元复合支付：全面推行以按病种付费（DIP/DRG）为主的多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点，协同推进按床日付费、按人头付费、按项目付费（限于复杂病例等）等。支付标准科学化：基于历史数据、成本核算和谈判协商，科学确定并动态调整各类支付方式的支付标准，体现医疗服务价值，控制费用不合理增长。结余留用与风险分担：完善与支付方式改革相适应的激励约束机制，探索建立医保基金结余留用、合理超支分担的机制，引导医疗机构主动规范行为、控制成本、提升质量。5.2费用审核与结算流程5.2.1智能审核与人工复审医保部门通过医保信息平台，运用规则引擎、大数据分析等技术，对定点医药机构上传的结算费用进行全天候、自动化智能审核。对智能审核发现的疑点问题，转入人工复审流程。5.2.2月度预结算与年度清算医保部门根据协议约定和审核结果，按月对定点医药机构发生的合规医保费用进行预结算拨付。每个协议年度结束后，根据年度考核结果、支付方式改革结算规则等进行年度清算，多退少补。5.2.3结算争议处理定点医药机构对费用审核、结算结果有异议的，可在规定时限内向医保部门提出申诉，医保部门应组织复核并及时反馈结果。5.3财务与票据管理财务制度：定点医药机构应建立规范的医保基金结算财务管理制度，确保医保结算收入单独记账、专款专用。票据规范：提供的医疗收费票据、药品销售发票等应真实、合法、有效，票据内容与医保结算数据一致。内部审计：定期开展内部医保费用审计，及时发现并纠正不规范收费行为。六、监督检查与考核评估规范化6.1常态化监督检查体系6.1.1检查方式建立日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查、联合检查相结合的常态化监督检查体系。充分运用医保智能监控系统，开展非现场、全流程、实时性监控。6.1.2检查重点内容诊疗合理性：检查住院指征、诊疗方案、检查检验、药品耗材使用的合理性。收费规范性：检查是否按标准收费，有无分解收费、重复收费、超标准收费、自立项目收费。数据真实性：检查医保结算数据与原始病历、处方、费用明细、进销存记录等是否一致。基金使用合规性：检查有无串换项目、挂床住院、虚记费用、诱导住院等欺诈骗保行为。协议履行情况：检查机构是否全面履行服务协议各项约定。6.2年度考核评估机制6.2.1考核指标体系建立以服务质量和基金绩效为核心的年度考核评估指标体系，实行百分制量化评分。指标应包括：考核类别主要指标举例服务质量（40分）就诊满意度、医疗质量安全指标（如院内感染率）、合理用药指标（如抗菌药物使用强度）、投诉处理及时率等。基金绩效（30分）次均费用增长率、目录外费用占比、医保基金使用效率、支付方式改革目标达成情况等。协议履行（20分）信息传输质量、费用结算准确性、配合监督检查情况、政策培训参与度等。综合管理（10分）内部医保管理体系建设、信息化水平、信用记录等。6.2.2考核结果应用考核结果分为优秀、良好、合格、不合格等等级。考核结果与年度清算、预留保证金返还、协议续签、支付政策倾斜等直接挂钩。对考核优秀的机构予以通报表扬和激励；对考核不合格的机构，进行约谈、限期整改，整改不到位的，可暂停或终止协议。6.3社会监督与信用管理举报奖励：畅通电话、网站、信件等举报渠道，落实欺诈骗保举报奖励制度，鼓励社会公众和业内人士监督举报。信息披露：定期公开定点医药机构名单、地址、服务范围、考核结果、违规处理情况等信息。信用承诺与评价：推行定点医药机构医保信用承诺制，建立医保信用评价体系，评价结果与监督检查频次、支付方式、协议管理等关联，实施分级分类监管。七、信息化与大数据支撑7.1平台互联互通要求定点医药机构的信息系统（HIS、LIS、PACS、药店管理系统等）必须按照国家和省级医保部门制定的接口规范，与医保信息平台实现安全、稳定、高效的数据互联互通，确保诊疗、处方、收费、药品进销存等数据实时或准实时传输。7.2智能监控系统应用全面应用医保智能监控系统，嵌入临床知识库、医保规则库，实现对诊疗行为、费用发生的事前提醒、事中拦截和事后审核分析。利用大数据分析技术，精准识别欺诈骗保可疑线索，提升监管精准性和效率。7.3数据安全管理定点医药机构应保障信息系统安全，保护参保人员隐私和医保数据安全。建立数据备份与恢复机制。严禁篡改、伪造、泄露医保相关数据。发生数据安全事件的，应立即报告医保部门。八、违规行为处理与退出机制8.1违规行为界定与分类根据违规情节、造成后果及基金损失程度，将违规行为分为一般违规、较重违规和严重违规。一般违规：如未及时公示价格、信息系统对接不稳定、费用明细清单提供不及时等，未造成基金损失或损失轻微。较重违规：如分解收费、重复收费、超标准收费、串换目录内项目、不合理检查治疗等，造成一定基金损失。严重违规：如伪造医疗文书、虚构医药服务、诱导住院、盗刷冒用医保凭证、通过非法手段骗取医保基金等欺诈骗保行为，造成重大基金损失或恶劣社会影响。8.2处理措施根据违规行为分类，采取相应处理措施，可单独或合并使用：违规类别处理措施一般违规约谈告诫、限期整改、通报批评、扣减当期质量保证金。较重违规暂停医保服务协议1-6个月、追回违规费用并处1-2倍罚款、年度考核扣分、公开曝光。严重违规解除服务协议、追回违规费用并处2-5倍罚款、移交司法机关依法处理、列入失信联合惩戒对象名单、公开曝光。涉及执业资格的，通报卫生健康、药品监管等部门。8.3退出机制定点医药机构出现以下情形之一的，医保部门应启动退出程序，解除服务协议，且原则上3年内不再接受其定点申请：严重违反服务协议约定，造成医保基金重大损失