血气分析的临床判读

血气分析的临床判读1.血气分析的病理生理基础2.体内氧气的运输肺泡毛细血管血红蛋白结合（98.5%）溶解于血液中（1.5%）3.体内二氧化碳运输毛细血管

组织氨基甲酰血红蛋白（结合型二氧化碳）4.外呼吸——携走氧/排二氧化碳肺泡毛细血管5.内呼吸——释放氧/带走二氧化碳毛细血管组织细胞6.血气分析的临床意义評估肺部氧氣交換的功能作為診斷依據評估氧氣治療的效果評估患者的呼吸功能是否正常評估血中的酸鹼平衡7.血氧分析指标PaO2SaO2氧离曲线氧含量

D(A-a)O2氧合指数8.PaO2正常值为95mmHg物理溶解于动脉血液中的氧所产生的压力体温37℃，吸入空气0.3mlO2/100ml影响因素：大气压、体温、氧浓度和年龄患者年龄：PaO2=104-(0.27×年龄)意义：缺氧的早期敏感指标9.SaO2正常值953%血液在一定氧分压下，HbO2占全部Hb的百分比每克Hb在氧饱和的情况下可结合1.34mlO2，影响因素：氧分压、温度和pH意义：对缺氧反映较为迟钝，但为影响O2CT的主要因素10.11.氧离曲线的意义PaO2与SaO2有关，但非直线关系SaO2反映缺氧的程度远不如PaO2敏感高原缺氧可保证供氧有利于肺携带氧，组织释放氧PaO260mmHg为缺氧的治疗点12.氧含量（O2CT）

正常值：15-23ml(15gHb)血液中所含氧量的总和（溶解氧气+Hb结合氧）O2CT=(1.34HbSaO2)+0.003PaO2

=(1.3415100%)+0.003100=20.1+0.3=20.4ml意义：较全面，但迟钝98.5%combineswithhemoglobin1.5%dissolvesinblood13.肺泡动脉氧差D(A-a)O2

正常值:10mmHg(<30mmHg)D(A-a)O2=PAO2–PaO2PAO2=FiO2(760-47)–1.25PaCO2

=0.21

713–1.25PaCO2=150–1.25PaCO2意义：判断V/Q比值和弥散能力等14.氧合指数氧合指数（OI）=PO2/FiO2正常值：400~500mmHg反映机体的缺氧状态ALI:200mmHg<OI<300mmHgARDS:OI<20015.PaCO2PaCO2是指物理溶解于动脉血浆中CO2所产生的压力正常值：35~45mmHg意义：PaCO2是反映通气的最佳指标，不受弥散的影响。>45mmHg为通气不足，CO2潴留，呼酸；<45mmHg为通气过度，CO2排出过多，呼碱16.PH值正常值：pH=7.400.05，[H+]=404；正常；酸中毒/碱中毒代偿期；酸中毒+碱中毒酸血症：动脉[H+]高于正常范围，pH<7.35碱血症：动脉[H+]高于正常范围，pH>7.45酸中毒：机体未获代偿时酸血症状态碱中毒：机体未获代偿时碱血症状态17.4.HCO3-AB：血浆中实测HCO3-的含量，受呼吸因素影响SB：标准状态下测的HCO3-含量，不受呼吸影响意义：AB与SB为反映酸碱平衡中代谢因素的指标正常：AB=SB，243mmol/L；

如：AB>SB，通气不足，呼酸；代碱

AB<SB，通气过度，呼碱；代酸标准状态：标准大气压、380C、PCO240mmHg、SaO2100%18.剩余碱(BE)正常值：03mmol/L代酸时BE负值增大代碱时BE正值增大意义：反映体内碱贮备水平，不受呼吸影响19.阴离子间隙(AG)AG=未测定阴离子–未测定阳离子

=已测定阳离子–已测定阴离子

=[Na+]–{[Cl-]–[HCO3-]}=124mmol/L意义：AG升高主要反映体内代酸AG越大，判定代酸越可靠，但AG正常，不等于无代酸(高氯性代酸）AG:SO42+/PO42+HCO3-+Cl-132mmol/LCa2+/Mg2+Na+145mmol/L155155AG20.校正碳酸氢根校正HCO3-=测量的HCO3-+(AG-12)意义：校正HCO3-=normalHCO3-，单纯代酸校正HCO3-<normalHCO3-，复合代酸校正HCO3->normalHCO3-，合并代碱判定有无三重酸碱平衡紊乱AG:SO42+/PO42+HCO3-+Cl-132mmol/LCa2+/Mg2+Na+145mmol/L21.

酸碱失衡的类型单纯性（详见后）：呼吸性：呼酸、呼碱代谢性：代酸、代碱复合型/混合型二重：呼酸+代碱/呼酸+代酸/呼碱+代碱三重：呼酸型---呼酸+代酸+代碱呼碱型---呼碱+代酸+代碱22.单纯性酸碱紊乱的常见原因类型机制原因呼酸通气不足COPD/OSAS/呼吸肌麻痹/安眠药/呼吸机使用不当等呼碱通气过度哮喘/IFP/癔病/左心衰/呼吸机使用不当等代酸体内非碳酸类酸生成过多或[HCO3-]丢失过多AG

性1.酮酸、乳酸、HPO42-、SO42-

：糖尿病、肾衰、心衰、休克、缺氧、脱水；2.药物性：水杨酸过量、甲醇、乙酸高氯性(AG~)1.腹泻、肠瘘、肾小管酸中毒2.药物性:NH4Cl、CaCl2、碳酸苷酶抑制剂代碱体内[HCO3-]增多或非碳酸类酸的H+丢失过多氯敏感性(尿<10mmol/L)生理盐水治疗有效，见于呕吐、胃管吸引、利尿剂、碱剂氯不敏感性(尿>15mmol/L)生理盐水治疗无效，见于应用皮质激素、醛固酮症、Cushing症、低钾等23.酸碱平衡的调节人体内环境的三大平衡体系水和电解质渗透压酸碱酸碱平衡的调节体液缓冲系统肺脏肾脏细胞内外离子交换24.人体体液缓冲系统AcidTypesCapacityTimeCO2Non-HCO3-buffers100%AtonceHoursFixedAcid弱酸/弱减盐组成Bicarbonate:HCO3-/H2CO3plasmaRBC’s35%18%Haemoglobin：HbO2-/HHbO235%PlasmaProteins:Pro-/HPro7%Phosphate:HPO42+/H2PO4-5%25.肺代偿机制H++HCO3-H2O+CO2PCO2=VCO2/VA

代偿时间：min

HrpH~HCO3-/H2CO320/126.肾代偿机制重吸收HCO3-直接排酸排泌NH4+过程中带走H+NH3+H+(远曲小管)NH4+远曲小管H+和K+竞争性交换Na+代偿时间:day1day727.细胞内外离子交换细胞内液细胞外液H+

H+K+、Na+

K+、Na+

(3K+

2Na++H+)代偿时间:min36hr28.血气结果的临床判读29.如何判讀ABG哪裡有問題?PaO2andO2sat?PaO2(80-100mmHg)

年齡以及大氣壓力O2sat(95-98%)A-agradientpH,acidosisoralkalosis?Respiratoryormetabolic?是否有代償?代償是否完全?是什麼原因造成的?要做哪些處置?30.第一步是否有酸血症或鹼血症pH:7.35-7.45<7.35

酸血症>7.45

鹼血症31.第二步呼吸性或代謝性PH及CO2改變方向相同代謝性同升同降PH及CO2改變方向相反呼吸性PaCO2(40mmHg)HCO3-(24mmol/L)32.第三步若是呼吸性

acuteorchronic病史代償狀況Acuterespiratoryacidosis:pHdecrease=0.008x(PaCO2-40)Chronicrespiratoryacidosis:pHdecrease=0.003x(PaCO2-40)Acuterespiratoryalkalosis:pHincrease=0.008x(40-PaCO2)ChronicrespiratoryalkalosispHincrease=0.002x(40-PaCO2)33.RespiratoryacidosispHPaCo2HC03normalRespiratoryAlkalosisnormalMetabolicAcidosisnormalMetabolicAlkalosisnormal34.Respiratoryacidosis中樞受抑制TraumaCVABraintumorDrugoverdose神經肌肉疾病MusclefatiqueMyopathyGuillain-Barresyndrome胸腔疾病RestrictivelungdxObstructivelungdxRespiratoryalkalosis中樞性AnxietypregnancyDrugLiverSepsisCNSinfection,trauma缺氧心肺使用呼吸器Setting不當35.第四步若是代謝性酸中毒，评价阴离子间隙預測

PaCO2=(1.5xHCO3-)+(8±2)checkbloodaniongapBloodAG=Na－(Cl+HCO3)正常值=12±2

若是bloodAG正常

checkurineAGurineAG=Na+K-Cl正值:腎性HCO3lossorimpairmentofNH4+RTA負值:胃腸道HCO3lossdiarrhea,fistula若是highbloodAGMUDPLIERS36.highbloodAG的原因M:methanolU:uremiaD:DKA(ketoacidosis)P:paraldehydeL:lacticacidosisI:INHE:ethyleneglycolR:rhabdomyolysisS:salicylateintoxication37.Aniongap未測知陰離子+已測知陰離子=未測知陽離子+已測知陽離子AG=未測知陰離子-未測知陽離子

=已測知陽離子-已測知陰離子

=Na－(Cl+HCO3)已測知陽離子:Na,K已測知陰離子:Cl,HCO3未測知陽離子:Mg,Al,Ca,Cu未測知陰離子:protein,phosphate38.陰離子间隙

(AnionGapConcept)定義：Majorplasmacation(Na+)與majorplasmaanions(Cl-,HCO3-)的差距AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]正常12

2mEq/L，代表anionicplasmaproteins(e.g.,albumin),phosphate,sulfate,及其他有機酸根AG↑表示「酸累積」—有機酸生產過剩腎功能衰竭若是單純HCO3-loss，腎臟會保留Cl-，維持正常AG39.AnionGapAcidosis(AG

)「非揮發性有機酸」的累積—高乳酸症Hyperlactatemia(lactate

)高酮酸症Hyperketonemia–Ketone

,DM,alcoholic,starvation腎功能衰竭Renalfailure–GFR<20~30ml/min,造成retainedsulfateSO4

,phosphatePO4

,與organicanions過量有機酸治療Excessiveorganicsalttherapy–如：Ringer’slactate,highdosepenicillin中毒Toxins–Salicylates,methanol,ethyleneglycol,paraldehyde40.UrinaryAnionGap

UAG=[Na+]u+[K+]u-[Cl-]u

NH4+

是尿液中最主要的「未測定陽離子」NegativeUAG表示highNH4+excretion UAG UrinepH Diagnosis Negative <5.5 Normal Positive >5.5 RTA Negative >5.5 Diarrhea41.第五步若是代謝性鹼中毒預測

PaCO2=(0.7xHCO3-)+(21±2)checkurineClUrineCl<20meq/Lsalineresponsetype脫水NGfreedrainageVomittingDiureticsUrineCl>20meq/LsalineresistanttypeHyperaldosteronism,Battersyndrome,Cushingsyndrome,defiencyofK,mg42.MetabolicAlkalosis其預後可能比metabolicacidosis更差—病人可能在pH=7.0-7.2時沒有後遺症；但是當pH>7.55時，死亡率高達40%ICU常見之metabolicalkalosis的原因—胃液流失--NGdrainageorvomiting腎臟保留HCO3---hypovolemia,Cl-depletionCl-是ECF中主要的「非碳酸根陰離子」當氯缺乏時，腎臟會設法留住HCO3-，以保持totalanionequivalency外加HCO3-

很少造成metabolicalkalosis—因為腎臟排泄excessHCO3-的能力很強43.第六步代償是否完整有無混合型PCO2,HCO3改變方向相同單純型或混合型PCO2,HCO3改變方向相反混合型CheckbloodAGhighAG∆AG/∆HCO3=1-2puremetabolicacidosis∆AG/∆HCO3<1highAGmetabolicacidosis+normalAGmetabolicacidosis∆AG/∆HCO3>2highAGmetabolicacidosis+metabolicalkalosis44.Gap-GapRatio45.静脉血气结果分析静脉血气与动脉血气相比pH值减少0.03-0.04PCO2偏高7-8mmHgHCO3-偏高约2mmol/L心肺复苏时例外46.实战病历分析47.Anill-appearingalcoholicmalepresentswithnauseaandvomiting.ABG-7.4/41/85/22Na-137/K-3.8/Cl-90/HCO3-2248.AnionGap=137-(90+22)=25

aniongapmetabolicacidosisWintersFormula=1.5(22)+82 =392

compensatedDeltaGap=25-10=15 15+22=37

metabolicalkalosis49.22yearoldfemalepresentsforattemptedoverdose.ShehastakenanunknownamountofMidolcontainingaspirin,cinnamedrine,andcaffeine.Onexamsheisexperiencingrespiratorydistress.50.ABG-7.47/19/123/14Na-145/K-3.6/Cl-109/HCO3-17ASAlevel-38.2mg/dL51.AnionGap=145-(109+17)=19

aniongapmetabolicacidosisWintersFormula=1.5(17)+82 =342

uncompensated

DeltaGap=19-10=9 9+17=26

nometabolicalkalosis52.47yearoldmaleexperiencedcrushinjuryatconstructionsite.ABG-7.3/32/96/15Na-135/K-5/Cl-98/HCO3-15/BUN-38/Cr-1.7CK-42,34653.AnionGap=135-(98+15)=22 aniongapmetabolicacidosisWintersFormula=1.5(15)+82 =302

compensatedDeltaGap=22-10=12 12+15=27

mildmetabolicalkalosis

54.1montholdmalepresentswithprojectileemesisx2days.ABG-7.49/40/98/30Na-140/K-2.9/Cl-92/HCO3-3255.MetabolicAlkalosis,hypochloremicWintersFormula=1.5(30)+82