耳鼻喉常用诊疗操作规范法

耳鼻喉科诊疗操作种类繁多，涉及范围广泛，其规范与否直接关系到医疗质量、患者安全及诊疗效果。作为临床医师，必须熟练掌握各项常用操作的适应证、禁忌证、操作流程及并发症防治，以确保操作的安全性和有效性。本文旨在梳理耳鼻喉科常见诊疗操作的规范要点，为临床实践提供参考。一、耳部常用诊疗操作耳部结构精细且深在，操作需格外谨慎，避免损伤重要结构。（一）外耳道耵聍取出术目的：清除外耳道内耵聍栓塞，改善听力，防治感染。适应症：外耳道耵聍栓塞，影响听力或引起耳部不适、疼痛、瘙痒者；需进行耳部其他检查或治疗前。禁忌症：急性外耳道炎、外耳道皮肤明显充血肿胀、有糜烂或溃疡者，可先控制炎症，再择期取出；怀疑鼓膜穿孔者，除非耵聍为感染源，否则应谨慎操作或避免。操作前准备：1.患者准备：向患者解释操作目的、过程及可能的不适，取得配合。协助患者取侧坐位或仰卧位，患耳朝上。2.物品准备：额镜、耳镜（大小合适）、耵聍钩、膝状镊、吸引器（带细吸引头）、耵聍冲洗器或20ml注射器（连接钝针头或专用冲洗头）、生理盐水或3%双氧水、干棉球、纱布、治疗碗。3.操作者准备：洗手，戴口罩、帽子。调整额镜光源，确保视野清晰。操作步骤：1.检查：首先用耳镜检查外耳道及耵聍情况，了解耵聍的大小、硬度、位置，以及外耳道皮肤和鼓膜情况。2.取出方法选择：*直接取出法：对于可活动、未完全阻塞外耳道的耵聍，可用膝状镊或耵聍钩沿外耳道后上壁缓缓伸入，轻轻将耵聍钩住并向外、向上取出。注意避免损伤外耳道皮肤及鼓膜。*冲洗法：对于质地较软或已用耵聍软化剂软化的耵聍，可采用冲洗法。患者头偏向健侧，将弯盘置于患耳下方，紧贴皮肤。操作者一手将耳郭向后上方（成人）或向后下方（儿童）牵拉，使外耳道成一直线，另一手持冲洗器，将冲洗液对着外耳道后上壁注入，利用水流的回流力量将耵聍冲出。冲洗方向严禁正对鼓膜。*吸引法：对于细小或粉末状耵聍，可用吸引器连接细吸引头，在明视下轻轻吸出。注意事项与并发症防治：1.操作动作要轻柔、准确，避免粗暴，以免损伤外耳道皮肤引起疼痛、出血，甚至继发感染。2.冲洗液温度应接近体温，避免过冷或过热刺激内耳引起眩晕、恶心呕吐。3.如遇坚硬难以取出的耵聍，切勿强行取出，可先滴入耵聍软化剂（如5%碳酸氢钠溶液），每日数次，待耵聍软化后再行取出或冲洗。4.操作过程中如患者出现明显疼痛、眩晕等不适，应立即停止操作。5.术后检查外耳道皮肤有无损伤，必要时可涂以抗生素软膏。（二）鼓膜检查与纯音测听（基础部分）目的：评估鼓膜形态、色泽、活动度，初步判断中耳情况；通过纯音测听评估听力损失的性质和程度。适应症：耳部不适、听力下降、耳鸣、耳痛等症状的患者；耳部疾病诊断、疗效评估及随访。禁忌症：纯音测听无绝对禁忌，但对于无法配合的婴幼儿或精神障碍患者，结果可靠性受限。鼓膜检查无特殊禁忌。操作前准备：1.患者准备：向患者解释检查过程，鼓膜检查同耵聍取出术患者体位；纯音测听需患者在隔音室内，理解并配合指令。2.物品准备：耳镜、鼓气耳镜、额镜；纯音听力计、隔音室。3.操作者准备：熟悉耳镜使用，掌握纯音测听原理及操作规范。操作步骤：1.鼓膜检查：*受检者侧坐，检查者面对患者。*调整额镜，使光斑聚焦于外耳道口。*选择大小合适的耳镜，右手持耳镜（如为右耳，左手持镜），左手将耳郭向后上方牵拉（成人），将耳镜轻轻插入外耳道，深度不超过软骨部与骨部交界处，观察鼓膜的紧张部、松弛部、锤骨柄、光锥等。*必要时使用鼓气耳镜，通过挤压和放松橡皮球，观察鼓膜活动度。2.纯音测听（基础）：*患者坐于隔音室内，佩戴耳机。*检查者按照听力计操作规程，从1000Hz开始，分别测试气导（骨导）各频率听阈。*记录并绘制听力图。注意事项：1.鼓膜检查时动作轻柔，避免损伤外耳道及鼓膜。2.纯音测听时，环境噪声必须控制在标准范围内，确保患者理解测试指令，结果需结合临床综合判断。二、鼻部常用诊疗操作鼻部操作多涉及鼻腔黏膜，易出血，需注意无菌观念及操作技巧。（一）前鼻镜检查法目的：观察鼻腔前部结构，如鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲前端、鼻道及鼻腔底部的情况。适应症：鼻塞、鼻出血、鼻溢液、鼻痛、鼻部畸形等鼻部疾病的初步检查。禁忌症：无绝对禁忌，但鼻腔严重出血、鼻腔黏膜严重肿胀无法配合者，可暂缓或在处理后进行。操作前准备：1.患者准备：患者取坐位，头略前倾。向患者说明检查目的，取得配合。2.物品准备：前鼻镜、额镜、消毒棉片、麻黄碱生理盐水（必要时）。3.操作者准备：洗手，调整额镜。操作步骤：1.检查者左手持前鼻镜，右手扶持患者额部或头顶以调整头位。2.将前鼻镜两叶合拢，与鼻底平行置入鼻前庭，避免超过鼻阈，以免引起疼痛或损伤。3.缓缓张开前鼻镜，依次检查鼻腔底、下鼻甲、下鼻道、鼻中隔前下部、中鼻甲前端、中鼻道及嗅裂。4.必要时，可让患者头稍向后仰，观察鼻腔上部；或用1%麻黄碱生理盐水棉片收缩鼻腔黏膜后再行检查，以更清晰地观察鼻腔深部结构。5.检查完毕，轻轻合拢前鼻镜两叶后取出。注意事项：1.动作轻柔，避免粗暴，以免损伤鼻腔黏膜引起出血或疼痛。2.前鼻镜插入深度适中，避免过深。3.对疑有鼻窦炎患者，应注意观察中鼻道有无脓性分泌物。4.检查过程中注意观察鼻中隔有无偏曲、棘突、糜烂、出血点等。（二）鼻腔冲洗法目的：清洁鼻腔，去除鼻腔内脓痂、分泌物，减轻黏膜水肿，促进黏膜功能恢复。适应症：慢性鼻炎、鼻窦炎（尤其是术后）、变应性鼻炎、鼻腔术后、鼻腔放疗后、鼻腔干燥结痂等。禁忌症：鼻腔大出血期间或近期有鼻出血病史、鼻腔及鼻窦急性炎症期（冲洗可能加重炎症扩散）、鼻腔或鼻窦手术后伤口未愈合、脑脊液鼻漏、严重高血压及心肺功能不全者。操作前准备：1.患者准备：向患者解释操作方法及注意事项，指导患者取坐位，头略前倾，一手托弯盘于下颌下方。2.物品准备：鼻腔冲洗器（如洗鼻壶、挤压式冲洗瓶）、生理盐水或专用鼻腔冲洗液、水温以接近体温为宜。操作步骤：1.患者低头，将冲洗器橄榄头轻轻塞入一侧前鼻孔，使其与鼻孔紧密接触。2.嘱咐患者张口自然呼吸，不要说话或吞咽。3.操作者（或患者自行）轻轻挤压冲洗器，使冲洗液缓慢流入鼻腔，经对侧鼻腔或口腔流出。4.同法冲洗另一侧鼻腔。5.冲洗完毕，患者轻轻擤鼻，以清除鼻腔内残留液体及分泌物。注意事项：1.冲洗液温度适宜，避免过冷或过热刺激鼻腔。2.冲洗压力适中，避免过大压力造成中耳感染或鼻腔黏膜损伤。3.冲洗时避免做吞咽动作，防止冲洗液进入中耳腔。4.如冲洗过程中出现鼻腔疼痛、出血或耳部不适，应立即停止冲洗。5.冲洗器专人专用，定期清洁消毒，避免交叉感染。（三）上颌窦穿刺冲洗术目的：用于诊断和治疗上颌窦炎，抽取脓液进行细菌培养和药敏试验，注入药物治疗。适应症：怀疑上颌窦内有积液或脓液的慢性或急性化脓性上颌窦炎患者；上颌窦病变的诊断性穿刺（如疑有肿瘤、囊肿等，慎用）。禁忌症：高血压、血液病及有出血倾向者；急性鼻炎、急性鼻窦炎发作期（控制后可行）；儿童及不能合作者；上颌窦有占位性病变、严重的鼻中隔偏曲、鼻息肉等影响穿刺入路者。操作前准备：1.患者准备：详细询问病史，测量血压。向患者解释操作过程及可能出现的不适（如胀痛、出血），签署知情同意书。患者取坐位，头略前倾。2.物品准备：上颌窦穿刺针、50ml注射器、橡皮管及接头、弯盘、消毒用品（碘伏、酒精棉球）、麻醉用品（1%丁卡因或利多卡因棉片）、生理盐水、治疗碗、培养管（必要时）、抗生素溶液（治疗用）。3.操作者准备：洗手，戴口罩、帽子、无菌手套。操作步骤：1.麻醉：用浸有1%丁卡因或利多卡因的棉片置于下鼻道外侧壁近下鼻甲附着处（穿刺点），表面麻醉约10-15分钟。2.定位与穿刺：操作者一手固定患者头部，另一手持穿刺针，针尖斜面朝向鼻中隔，由下鼻道外侧壁距下鼻甲前端约1-1.5cm处（近下鼻甲附着缘）刺入。穿刺针方向向外、向上、稍向后，指向同侧外眦方向，轻轻旋转刺入上颌窦内侧壁。当感到阻力突然消失时，表示已进入窦腔。3.冲洗：拔出针芯，连接50ml注射器，先回抽，如有空气或脓液抽出，证实针尖确在窦腔内。然后用温生理盐水缓缓冲洗，直至冲出液清亮为止。观察冲洗液的颜色、性质、量及有无臭味、有无泥沙样物或血块等。如需培养，应在冲洗前先抽取脓液送检。4.注药与拔针：冲洗完毕，根据病情可注入抗生素或糖皮质激素溶液。拔出穿刺针，用消毒棉球压迫穿刺点片刻，以防出血。注意事项与并发症防治：1.严格掌握适应症和禁忌症。2.穿刺部位和方向必须准确，避免刺入眶内（引起眶内血肿、复视、眼球突出等）或面颊部软组织（引起面颊部肿胀、感染）。3.冲洗时如遇阻力，不可强行冲洗，应调整针尖位置或方向，或停止操作，检查原因。4.冲洗时密切观察患者反应，如出现面色苍白、出冷汗、头晕、心慌等晕厥症状，应立即停止操作，让患者平卧休息，并作相应处理。5.术后告知患者如出现发热、面部肿胀、疼痛加剧等情况，应及时就诊。6.并发症主要有：出血、面颊部皮下气肿或感染、眶内气肿或感染、上颌窦炎扩散、晕厥等。操作时应谨慎，严格遵守操作规程，以预防并发症发生。三、咽喉部常用诊疗操作咽喉部操作需注意患者配合，避免刺激引起恶心、呕吐甚至喉痉挛。（一）间接喉镜检查法目的：观察咽喉部结构，包括舌根、会厌、会厌谷、梨状窝、杓状软骨、声带、室带、声门下区等，评估其形态、运动及有无病变。适应症：声音嘶哑、咽喉异物感、咽痛、吞咽困难、咳嗽、咳痰带血等咽喉部症状的患者。禁忌症：无绝对禁忌，但对精神极度紧张、无法配合、舌体过大、会厌抬举不良或咽喉部敏感性极高（严重恶心呕吐反射）导致无法暴露者，可考虑纤维喉镜检查。操作前准备：1.患者准备：向患者解释检查方法，嘱患者放松，取坐位，上身稍前倾，头稍后仰，张口，将舌尽量伸出。2.物品准备：间接喉镜、额镜、纱布、酒精灯（或电子喉镜加热设备，用于镜面防雾）、1%丁卡因或利多卡因喷雾（必要时，用于表面麻醉咽喉部黏膜，减轻反应）。3.操作者准备：洗手，调整额镜，确保光源聚焦于患者口腔。操作步骤：1.检查者用纱布包裹患者舌前1/3，轻轻向外牵拉，避免过度用力。2.右手持间接喉镜，镜面在酒精灯上稍加温（注意温度适宜，避免烫伤），或用防雾剂处理，然后将喉镜放入患者口腔，镜面朝向前上方，镜背紧贴悬雍垂根部。3.嘱患者发“咿——”音，使会厌上抬，通过调整镜面角度和深度，依次观察舌根、会厌谷、会厌舌面及喉面、梨状窝、杓状软骨、杓间区、室带、声带及其运动情况、声门下区等。4.观察时注意黏膜色泽、有无充血、水肿、溃疡、新生物、异物、分泌物等。注意事项：1.动作轻柔，避免刺激咽喉部引起恶心呕吐。如患者反应剧烈，可喷用少量表面麻醉剂。2.镜面温度适中，检查前可在手背上测试，避免烫伤黏膜。3.牵拉舌头时不可过度用力，以免引起舌系带损伤或疼痛。4.对于会厌抬举不佳者，可让患者取坐位，身体前倾，或嘱其深呼吸后屏气，可能有助于暴露喉部。5.若一次检查不满意，可待患者休息片刻后再次检查。（二）咽部异物取出术目的：安全、有效地取出咽部异物，缓解症状，防止并发症。适应症：明确或疑有咽部异物（如鱼刺、骨片、瓜子壳等）存留者。禁忌症：异物已坠入食道或深部组织，无法通过简单方法取出者；异物导致严重出血或其他紧急情况，需紧急处理者。操作前准备：1.患者准备：向患者解释操作目的和过程，安抚患者情绪，取得配合。患者取坐位，头略前倾，张口。2.物品准备：压舌板、间接喉镜、弯血管钳、枪状镊、手电筒或额镜光源、纱布。3.操作者准备：洗手，必要时戴无菌手套。操作步骤：1.定位：首先详细询问患者异物卡入的时间、部位及感觉，然后用压舌板压舌前2/3，仔细检查口咽部（扁桃体、咽侧壁、咽后壁、舌根）。若异物位于喉咽部，则需用间接喉镜检查。2.取出：*口咽部异物：对于扁桃体表面、咽侧壁等能直接看到的异物，可用弯血管钳或枪状镊直接夹住异物，轻轻取出。*喉咽部异物：需在间接喉镜引导下，看清异物位置后，用喉异物钳（如鳄口钳、麦粒钳）小心伸入，准确夹住异物后取出。操作时嘱患者安静呼吸，避免呛咳。注意事项：1.操作前务必明确异物位置，避免盲目钳取，以免损伤黏膜或将异物推向深处。2.动作要轻柔、准确、迅速，避免夹持过紧损伤周围组织或夹碎异物。3.对于尖锐异物（如鱼刺），应夹住异物的末端或光滑处，避免尖端刺入黏膜