中风辨证论治临床实践详解

中风辨证论治临床实践详解中风一证，历代医家皆视为急危重症，其来势迅猛，变化多端，致残率与致死率居高不下，严重威胁患者生命健康。临床诊疗之时，若能准确辨证，施之以恰当治法方药，往往可挽危急于顷刻，最大限度改善患者预后。本文结合临证经验，试从病因病机、辨证要点、论治方法及临证体会等方面，对中风的辨证论治进行系统阐述，冀为临床实践提供些许借鉴。一、中风病因病机概要中风之病因，先贤多有论述，概括而言，不外乎内因与外因两端。外因多责之于风邪侵袭，然今人生活环境与古有异，纯因外风致病者已渐少见，更多是内风旋动，兼夹他邪为患。内因则与患者素体禀赋、脏腑功能失调密切相关。“风、火、痰、瘀、虚”为中风发病之核心病理因素，五者并非孤立存在，常相互影响，互为因果。或因情志不遂，肝气郁结，久郁化火，引动肝风；或因饮食不节，嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，运化失司，痰湿内生，痰浊蒙蔽清窍，或痰郁化热，热极生风；或因年老体衰，肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢，阳亢化风；亦有因劳倦过度，气血耗伤，气虚无力推动血行，瘀血内阻，脑脉不通。其基本病机总属气血逆乱，脑脉痹阻或血溢脑脉之外。病位在脑，与心、肝、脾、肾等脏腑功能失调密切相关。急性期多以标实为主，或痰热内盛，或风火相煽，或痰浊蒙窍，或瘀血阻络；恢复期及后遗症期则多虚实夹杂，本虚标实，本虚以气虚、阴虚为多，标实则以痰浊、瘀血常见。二、中风的辨证要点临床辨证，首当明辨疾病之分期与病位深浅。中风急性期，病情急骤，变化迅速，多表现为邪气鸱张之势；恢复期及后遗症期，则病情相对稳定，以功能恢复为主要目标。（一）辨中经络与中脏腑此为中风辨证之关键。中经络者，病位较浅，病情较轻，一般无神志改变，仅表现为半身不遂、口舌歪斜、言语不利等经络证候；中脏腑者，病位较深，病情危重，必有神志不清之表现，如神昏谵语、昏愦不知人等，多伴见二便失禁、目合口开、手撒肢冷等脱证或牙关紧闭、两手握固、大小便闭等闭证之象。（二）辨病性虚实急性期，尤其是中脏腑者，多以邪实为主，常见风火、痰热、痰浊、瘀血等实证表现；若正气衰败，亦可出现虚实夹杂，甚至纯虚无邪之脱证。恢复期及后遗症期，则以本虚标实多见，本虚为气血阴阳亏虚，标实为痰瘀阻络。（三）辨病势顺逆中风病势多变，需密切观察病情变化，判断顺逆。如神志由清转昏，或昏迷逐渐加深，瞳孔大小不等，高热不退，呕吐如喷，肢体强直，视为病势逆；若神志逐渐转清，抽搐停止，体温渐降，脉象由浮大无根转为和缓有力，则为病势顺。三、中风的治疗原则与方法中风治疗，当以“急则治其标，缓则治其本”为基本原则，根据疾病不同阶段、不同证型，施以个体化治疗方案。（一）急性期治疗1.中经络此期治疗以平肝息风、化痰祛瘀、疏通经络为主。*风痰瘀阻证：症见半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕目眩，舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉弦滑。治宜息风化痰，活血通络。方选半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。若风邪偏盛，可加钩藤、菊花以平肝息风；若痰浊较重，可加胆南星、竹沥以清热化痰。*肝阳暴亢证：症见半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，苔黄腻，脉弦有力。治宜平肝潜阳，活血通络。方选天麻钩藤饮加减。若肝火旺盛，可加龙胆草、栀子以清肝泻火；若大便秘结，可加大黄、芒硝以通腑泄热。*痰热腑实证：症见半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。治宜通腑泄热，化痰理气。方选星蒌承气汤加减。方中大黄、芒硝通腑泄热，瓜蒌、胆南星清热化痰。若痰热较甚，可加黄芩、栀子；若瘀血明显，可加桃仁、红花。*气虚血瘀证：症见半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，面色㿠白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。治宜益气活血，扶正祛邪。方选补阳还五汤加减。黄芪用量宜重，以大补元气，气旺则血行；配以当归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙活血化瘀通络。若言语不利，可加石菖蒲、远志以开窍化痰。*阴虚风动证：症见半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。治宜滋阴潜阳，息风通络。方选镇肝熄风汤加减。方中怀牛膝引血下行，代赭石、龙骨、牡蛎平肝潜阳，龟板、玄参、天冬、白芍滋阴柔肝，茵陈、川楝子、生麦芽疏肝理气。2.中脏腑此期病情危急，治疗当以开窍醒神为要，兼顾祛邪扶正。*痰热内闭清窍证（阳闭）：症见起病骤急，神昏或昏愦，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项背身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数。治宜清热化痰，醒神开窍。先以安宫牛黄丸、紫雪丹或至宝丹鼻饲或灌服以开窍醒神，继以羚羊角汤加减。方中羚羊角、菊花、钩藤平肝息风，白芍、生地滋阴柔肝，竹茹、川贝母清热化痰，茯神宁心安神。*痰湿蒙塞心神证（阴闭）：症见突然神昏或昏愦，半身不遂，肢体松懈，瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或沉缓。治宜温阳化痰，醒神开窍。急用苏合香丸鼻饲或灌服以温开透窍，继以涤痰汤加减。方中半夏、陈皮、茯苓、胆南星燥湿化痰，石菖蒲、远志开窍醒神，枳实行气导滞。*元气败脱证（脱证）：症见突然神昏或昏愦，肢体瘫软，手撒肢冷，汗多，重则周身湿冷，二便失禁，舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓、沉微。治宜益气回阳，救阴固脱。方选参附汤合生脉散加减。人参、附子大补元气，回阳救逆；麦冬、五味子滋阴敛汗，固脱生津。若汗出不止，可加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎以敛汗固脱。（二）恢复期与后遗症期治疗此期治疗，应以扶正为主，兼以祛邪，注重气血阴阳的调补，以及痰瘀等病理产物的清除。治疗上多在急性期治疗基础上，根据患者具体情况，调整治法方药。1.半身不遂：仍以气虚血瘀、风痰阻络为常见。气虚血瘀者，继续予补阳还五汤加减，可加用鸡血藤、桑枝、桂枝等通经活络之品；风痰阻络者，可予解语丹或真方白丸子加减，以祛风化痰，活血通络。同时，配合针灸、推拿等康复手段，促进肢体功能恢复。2.言语不利：常见有风痰阻络、肾精亏虚等证。风痰阻络者，症见言语謇涩，吐字不清，伴见肢体麻木，舌苔腻，脉滑，治宜祛风化痰，宣窍通络，方选解语丹加减；肾精亏虚者，症见音喑失语，心悸气短，腰膝酸软，治宜滋阴补肾，利窍开音，方选地黄饮子加减。3.口眼歪斜：多为风痰阻于头面经络所致，治宜祛风化痰，通络牵正，方选牵正散加减，可加用蜈蚣、地龙等虫类药以增强通络之力。4.吞咽困难：多与痰瘀阻窍，咽喉不利有关，治疗当化痰开窍，利咽通络，可在辨证方基础上加用桔梗、木蝴蝶、射干等利咽之品，配合吞咽功能训练。四、治疗要点与临证体会1.辨证需动态观察：中风病情复杂多变，尤其是急性期，证型常随病情发展而变化。临证时需密切观察患者神志、脉象、舌象及伴随症状的变化，及时调整辨证结论与治疗方案，不可固守一法一方。2.急则治标，缓则治本，标本兼顾：急性期，特别是中脏腑者，以开窍醒神、祛邪治标为急；待神志转清，病情稳定，则逐渐转为调理脏腑功能、益气活血、滋阴补阳等治本之法。但临证更多见标本夹杂之证，需权衡主次，兼顾治疗。3.重视通腑法的应用：中风急性期，尤其是痰热腑实证，通腑泄热不仅可以釜底抽薪，迅速减轻症状，还有利于神志的恢复和肢体功能的改善。即使非典型腑实证，若见大便干结，亦可适当配合通腑之品，以利于气机调畅，瘀血痰浊等病理产物的排出。4.活血化瘀贯穿始终：瘀血是中风发病的重要病理因素，无论急性期、恢复期还是后遗症期，均可见瘀血内阻之象。因此，活血化瘀法应贯穿于中风治疗的全过程，根据不同阶段、不同证型，灵活选用活血化瘀药物，如丹参、川芎、红花、桃仁、赤芍、当归等。5.强调综合治疗与康复：中风治疗不能仅依赖药物，应采取综合措施。急性期病情稳定后，即应尽早开展康复训练，如肢体功能锻炼、语言训练、吞咽功能训练等。针灸、推拿、理疗等方法对促进功能恢复具有重要作用，可配合使用。6.注重调护与预防复发：中风患者的调护至关重要，包括情志调畅、饮食有节、起居有常、避免劳累等。同时，中风易复发，恢复期及后遗症期患者，应积极控制血压、血糖、血脂等危险因素，可常服一些具有益气活血、化痰通络作用的中成药或汤药，以预防复发。7.中西医结合，优势互补：对于中风急症，尤其是脑出血、大面积脑梗死等重症患者，应积极采用中西医结合的方法进行救治。西医在控制血压、降低颅内压、改善脑循环、防治并发症等方面有其优势；中医在辨证论治、改善症状、促进康复、减少后遗症等方面独具特色。两者有机结合，可