北中大中医住院医师全科规培技能操作常见病案：神经内科病案

1神经内科病案病案一不寐（心脾两虚证）患者李红，女性，22岁，有不寐病史4年。初起乃因参加高考学习紧张，心理压力大。渐至经常失眠，病情逐渐加重，记忆力下降，工作效率低，曾于外院诊断为“失眠症”，期间间断服用安眠药物治疗，症情时好时坏，一周前失眠渐加重，今日来我院就诊，症见：失眠，难以入睡，多梦，易于惊醒，白昼则头晕头痛，心悸健忘，神疲倦怠，面色无华，食欲不振，形体消瘦，舌淡苔白，脉细弱。专科检查：神清，右利手，双侧瞳孔等大等圆，约3.0mm，光反应灵敏，颅神经检查正常，四肢肌力、肌张力、双侧腱反射正常，无踝阵挛，双侧Babinski征阴性，无感觉减退，无颈抵抗，脑膜刺激征阴性，共济检查无异常，无偏盲，无失语。辅助检查：头颅CT：未见明显异常。一、病历书写年龄:22岁住址：崇安区后西溪213号主诉：不寐一周现病史：四年前出现卧不眠，初起乃因参加高考学习紧张，心理压力大。渐至经常失眠，病情逐渐加重，记忆力下降，工作效率低，曾于外院诊断为“失眠症”，期间间断服用安眠药物治疗，症情时好时坏，一周前失眠渐加重，今日来我院就诊，症见：失眠，难以入睡，多梦，易于惊醒，白昼则头晕头痛，心悸健忘，神疲倦怠，面色无华，食欲不振，形体消瘦，舌淡苔白，脉细弱。既往史：体健，否认高血压、糖尿病等病史，否认手术史，否认药物过敏史。无烟酒不良嗜好，喜食辛辣之品，无冶游史。月经史：15岁月经初潮，周期5-6/28-32天，量中等，色红，夹少许血块，无痛经，末次月经：2011年4月24日，量色同前。适龄结婚，配偶体健，生育史1-0-1-1。否认家族遗传病体格检查体温36.5℃脉搏88次/分呼吸20次/分血压125/85mmHg神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作；舌淡苔白，脉细弱；心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。专科检查：神清，右利手，全身肌肉无肥大及萎缩，记忆力、定向力、计算力、判断力检查正常，双侧瞳孔等大等圆，约3.0mm，光反应灵敏，颅神经检查正常，四肢肌力、肌张力、双侧腱反射正常，无踝阵挛，双侧Babinski征阴性，无感觉减退，无颈抵抗，脑膜刺激征阴性，共济检查无异常，无偏盲，无失语。辅助检查：头颅CT：未见明显异常。中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“不寐”范畴，证属心脾两虚。患者由于思虑过度，损伤心脾，脾虚不运，气血生化乏源，心失所养，心神不宁，以致失眠、心悸、健忘、记忆力下降、工作效率低。血虚不荣，则面色无华、形体消瘦，脾气不足则神2疲倦怠，食欲不振。舌淡苔白，脉细弱属气血亏虚之征。故患者证属心脾两虚。不寐应与一时性失眠、生理性少眠、它病痛苦引起的失眠相区别。西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者青年女性，有失眠病史四年余。2.不寐一周余就诊，因近期劳累工作压力大，失眠加重。3.专科检查：未见神经功能缺损体征。4.头颅CT：未见明显异常。故诊断为“失眠症”，本病当与神经官能症、更年期综合征相区别。诊断：中医：不寐（心脾两虚证）西医：失眠症治法：补益心脾，安神定志。方取归脾汤加减。远志10g、酸枣仁30g、茯苓10g、龙眼肉10g木香5g、龙齿30g（先煎）7剂，水煎服，2次/日预防：睡眠避免从事紧张和兴奋的活动，养成定时就寝的习惯。另外注意睡眠环境的安宁，去除各种可能影响睡眠的外在因素。医师签名：XXX二、回答问题1．写出不寐的病机特点：不寐的病因虽多，但其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。其病位主要在心，与肝，脾，肾密切相关。因心主神明，神安则寐，神不安则不寐。而阴阳气血之来源，由水谷之精微所化，上奉于心，则心神得养；受藏于肝，则肝体柔和;统摄于脾，则生化不息；调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交与肾，则神志安宁。2.简述不寐的证治分型治法代表方1肝火扰心；治法:疏肝泻火,镇心安神代表方：龙胆泻肝汤2痰热扰心；治法：清化痰热，和中安神代表方：黄连温胆汤加减3心脾两虚；治法：补益心脾，养血安神代表方：归脾汤加减4心胆气虚；治法：益气镇惊，安神定志代表方：安神定志丸合酸枣仁汤加减治法：滋阴降火，交通心肾代表方：六味地黄丸合交泰丸加减3.写出不寐如何预防调护不寐属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠卫生具有实际的预防意义。积极进行心理情志调整，克服过度的不良情绪。睡眠卫生方面，首先帮助患者建立有规律的作息制度，其次养成良好的睡眠习惯。病案二头痛（肝阳上亢证）患者张宝东，男，56岁，平素情绪容易激动，2年前发现血压偏高，服用降血压药物（波依3定10mg，每天一次）治疗，血压控制良好，但患者经常感头痛眩晕，心烦易怒，夜寐不宁，记忆力显著减退，伴有恶心呕吐，用止痛药不能止痛，持续多日不能止，常由过劳、受寒或情绪郁怒诱发。西医诊断为血管性神经头痛。今日因用脑太过，开始出现畏光，视力模糊，前额及眼眶胀痛，继则头顶及前额两侧剧痛难忍，如锥如刺如裂，曾用强痛定，麦角，杜冷丁不能止痛。舌红苔薄黄，脉弦有力。专科检查：神清，右利手，双侧瞳孔等大等圆，约3.0mm，光反应灵敏，颅神经检查正常，四肢肌力、肌张力、双侧腱反射正常，无踝阵挛，双侧Babinski征阴性，无感觉减退，无颈抵抗，脑膜刺激征阴性，共济检查无异常，无偏盲，无失语。辅助检查：头颅CT：未见明显异常。一、病历书写姓名:张宝东职业：干部性别:男工作单位：崇安区学前街居委年龄:56岁住址：崇安区学前街233号主诉：头痛加剧一日现病史：2年前发现血压偏高，服用降血压药物治疗，血压控制良好，但患者经常感头痛眩晕，心烦易怒，夜寐不宁，记忆力显著减退，伴有恶心呕吐，用止痛药不能止痛，持续多日不能止，常由过劳、受寒或情绪郁怒诱发。西医诊断为血管性神经头痛。今日因用脑太过，开始出现畏光，视力模糊，前额及眼眶胀痛，继则头顶及前额两侧剧痛难忍，如锥如刺如裂，曾用强痛定，麦角，杜冷丁不能止痛。舌红苔薄黄，脉弦有力。既往史：体健，否认心脏病、糖尿病等病史，否认手术史，否认药物过敏史。有烟酒嗜好，无冶游史。适龄结婚，育有一子，配偶及子女体健。否认家族遗传病史。体格检查体温36.5℃脉搏88次/分呼吸20次/分血压140/80mmHg神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作；舌红苔薄黄，脉弦有力；心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。专科检查：神清，右利手，全身肌肉无肥大及萎缩，记忆力、定向力、计算力、判断力检查正常，双侧瞳孔等大等圆，约3.0mm，光反应灵敏，颅神经检查正常，四肢肌力、肌张力、双侧腱反射正常，无踝阵挛，双侧Babinski征阴性，无感觉减退，无颈抵抗，脑膜刺激征阴性，共济检查无异常，无偏盲，无失语。辅助检查：头颅CT：未见明显异常。中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“头痛”范畴，证属肝阳上亢。患者平素情绪容易激动，肝气不疏，郁积而化火，日久肝阴被耗，肝阳上亢，上扰清窍，故见眩晕头痛，肝气郁结，情志不畅，故心烦易怒，夜寐不安；舌红苔薄黄，脉弦有力。本病与眩晕鉴别，两者不难区别西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者老年男性，有头痛病史两年余。2.头痛剧烈一日就诊，因劳累过度，头痛加剧。3.专科检查：未见神经功能缺损体征。4.头颅CT：未见明显异常。故诊断为“头痛症”，本病当与颅内高压所引起的头痛相区别，后者起病急骤，伴呕吐，呈喷射状，四肢抽搐。诊断：中医：头痛（肝阳上亢证）西医：头痛症治法：平肝潜阳。方用天麻钩藤饮加减4石决明30g(先煎)茯苓15g、黄芩10g、栀子10g杜仲10g、桑寄生10g夜交藤30g、甘草6g7剂，水煎服，2次/日预防：注意休息，保持环境安静，光线不宜过强，禁食肥甘厚腻，辛辣发物，顺应四时变化，起居定时，加强体育锻炼，保持情志舒畅，避免精神刺激，可选择合适的头部按摩法医师签名：XXX二、回答问题1.写出头痛的病因病机特点头痛分为外感和内伤两大类。外感头痛多为外邪上扰清空，壅滞经络，络脉不通。内伤头痛病机多与肝、脾、肾三藏的功能失调有关外感病因多是风邪为主的六淫邪气侵袭，内伤多与情志不遂、饮食劳倦、跌扑损伤、体虚久病、禀赋不足、房劳过度等因素有关。2.写出不同部位的头痛和对应引经药太阳头痛：头后部，下连于项川芎阳明头痛：前额部及眉棱骨白芷少阳头痛：头之两侧，并连及于耳柴胡太阴头痛：苍术少阴头痛：细辛厥阴头痛：巅顶部位，或连目系吴茱萸3.写出头痛常见的症候分型和治法方药1.风寒头痛：疏散风寒止痛方用川芎茶调散加减2.风热头痛：疏风清热和络方用芎芷石膏汤加减3.风湿头痛：祛风胜湿通窍方用羌活胜湿汤加减1.肝阳头痛：平肝潜阳熄风方用天麻钩藤汤加减2.痰浊头痛：健脾燥湿，化痰降逆方用半夏白术天麻汤加减3.瘀血头痛：活血化瘀，通窍止痛方用通窍活血汤加减4.血虚头痛：养血滋阴，和络止痛方用加味四物汤加减5.肾虚头痛：养阴补肾，填精生髓方用大补元煎加减病案三中风中经络风痰入络患者林世和，男，60岁，有高血压病史五年，平时不规则服用降压药物，血压未予监测，平时有头昏，有烟酒嗜好。入院前四小时突发右下肢行走不稳，舌强语蹇，右侧口角歪斜、流涎，伴偏身麻木，无头痛，无恶心呕吐，无视物旋转及黑曚，二便能自知。由家属陪同掺扶下至我院，症见：右下肢行走不稳，口齿不清，二便尚调，无饮水呛咳，夜寐尚可，舌淡红，苔薄白腻，脉弦滑。左侧肢体肌力5°,四肢肌张力正常，双侧肢体腱反射对称存在，无踝阵挛，右侧偏身感觉减退，右侧病理征阳性，左侧共济检查正常，右侧偏盲，失语。辅助检查：头颅CT：未见明显异常。一、病历书写5姓名:林世和职业：退休性别:男工作单位：崇安区学前街居委年龄:60岁住址：崇安区学前街233号主诉：右侧肢体活动不利伴言语不清四小时现病史：今晨起突发右侧肢体活动障碍，右下肢行走不稳，舌强语蹇，右侧口角歪斜、流涎，右侧偏身麻木，神志清楚，无头痛，无恶心呕吐，无视物旋转及黑曚，二便能自知。由家属陪同掺扶下至我院门诊，查头颅CT未见明显异常，拟诊断脑梗死收住入院。刻下：右侧肢体活动障碍，口齿不清，二便尚调，胃纳一般，无饮水呛咳，夜寐尚可，舌淡红，苔薄白腻，脉弦滑。既往史：有高血压病史五年，平时不规则服用降压药物，血压未予监测，平时有头昏，否认心脏病、糖尿病等病史，否认手术史，否认药物过敏史。有烟酒嗜好，无冶游史。适龄结婚，育有一子，配偶及子女体健。否认家族遗传病史。体格检查体温36.5℃脉搏80次/分呼吸20次/分血压150/90mmHg神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作；舌淡红，苔薄白腻，脉弦滑，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。专科检查：神清，双侧瞳孔等大等圆，约3.0mm，光反应灵敏，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力上3°、下4°,左侧肢体肌力5°,四肢肌张力正无踝阵挛，右侧偏身感觉减退，右侧病理征阳性，左侧共济检查正常，右侧偏盲，失语。辅助检查：头颅CT：未见明显异常。中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“中风”范畴，证属中经络风痰入络。患者老年，气血不足，脉络空虚，风邪趁虚入中，气血痹阻，发为中风，舌苔薄白腻，提示有痰湿之症，故辩为风痰入络证。本病与痿证鉴别，痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，肌肉萎缩多见，而中风肢体瘫痪多起病急骤，以偏瘫不遂为主。西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者老年男性，有高血压病史，平时血压控制欠佳，2.今晨突发右侧肢体活动障碍，舌强语蹇，右侧口角歪斜流涎，右侧偏身麻木。3.专科检查：右侧肢体肌力上3°下4°,右侧偏身感觉减退，右侧病理征阳性，右侧偏盲，失语。4.头颅CT：未见明显异常。故诊断为脑梗死，本病当与脑出血相鉴别，患者无头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，血压增高不明显，头颅CT未见高密度影，故排除脑出血。诊断：中医：中风中经络风痰入络西医：脑梗死高血压病治法：祛风化痰通络。方用大秦艽汤或真方白丸子加减天南星10g茯苓15g、川乌5g全蝎15g、木香10g、甘草6g7剂，水煎服，2次/日嘱：卧床休息，饮食清淡，忌肥甘厚味辛辣刺激之品，禁烟酒，保持心情舒畅。医师签名：XXX二、回答问题1.简述中风后肌力的分级6答：肌力指机体随意运动时肌肉收缩的力量。肌力采用0~5级的6级记录法。0级：完全瘫痪1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。2级：肌肉能在床面移动，但不能抵抗自身重力，既不能抬起。3级：肌肉能抵抗重力离开桌面，但不能抵抗阻力。4级：肌肉能做抗阻力动作，但未达到正常。5级：正常肌力。2.简述中风病的诊断依据具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言语謇涩等特定的临床表现。轻症仅见眩晕，偏身麻木，口眼歪斜，半身不遂等。多急性起病，好发于40岁以上年龄。发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。常有眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因。3.简述一般意识状态的分级划分答：一般意识状态分为五级嗜睡：持续处于睡眠状态，能被唤醒，正确回答，停止刺激后又入睡。昏睡：需高声喊叫或较强烈刺激方能唤醒，简单含糊回答，停止刺激后立即熟睡。浅昏迷：意识丧失，高声喊叫不能唤醒，有无意识的自发动作。中昏迷：疼痛反射消失，四肢完全瘫痪，腱反射减弱，病理反射阳性，抑制水平达到皮层下。深昏迷：眼球固定，瞳孔散大，所有反射均消失，四肢弛缓性瘫痪，抑制水平达到脑干。病案四中风（中经络肝肾阴虚、风阳上扰）患者胡元庆，男，49岁，1年前发现血压偏高，未服用降血压药物，血压未监测。患者2011年3月30日下午外出时突感左侧肢体活动不利、麻木，渐出现神志不清，无肢体抽搐，由家属送至市人民医院，测血压214/103mmHg，查头颅CT提示右侧丘脑出血，收入院行右侧丘脑出血血肿清除术+去骨瓣减压术，术后予脱水、止血、抗感染、降压等治疗，术后复查脑CT：颅内迟发型硬膜下血肿，行颅内血肿清除术。患者神志清，左侧肢体活动障碍。今日来我院就诊，症见：左侧肢体活动障碍，头晕，耳鸣、目眩，二便失禁，纳食一般，饮水呛咳，夜寐欠安，舌质红，苔少、脉细弦。专科检查：神清，右利手，双侧瞳孔等大等圆，约3.0mm，光反应灵敏，双侧瞳孔等大等圆，约3.0mm，光反应灵敏，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体偏瘫，肌力0°,右侧肢体肌力5°,左侧肢体肌张力降低，腱反射右侧肢体肌张力正常，腱反射(++),双侧Babinski征阴性，不完全性混合性失语，脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT：右侧丘脑出血（2011-03-30市人民医院）。一、病历书写性别:男工作单位：无锡建仪仪器机械有限公司年龄:49岁住址：南长区船厂里116-403主诉：左侧肢体活动障碍2月半现病史：患者于2011年3月30日下午外出时突感左侧肢体活动不利、麻木，渐出现神志不清，无肢体抽搐，由家属送至市人民医院，测血压214/103mmHg，查头颅CT提示右侧丘7脑出血，收入院行右侧丘脑出血血肿清除术+去骨瓣减压术，术后予脱水、止血、抗感染、降压等治疗，术后复查脑CT：颅内迟发型硬膜下血肿，行颅内血肿清除术。患者神志清，左侧肢体活动障碍。刻下：左侧肢体活动障碍，头晕，耳鸣、目眩，二便失禁，纳食一般，饮水呛咳，夜寐欠安。既往史：患者有高血压病史一年，血压最高214/103mmHg，未服用降血压药物，血压未监测。否认“血液、内分泌”等系统疾病史。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。否认外伤史。有输血史。否认药物及食物过敏史。吸烟史600年支，无嗜酒等不良生活嗜好，无婚外冶游史。育有二子。家庭成员有“高血压”家族遗传性病史。体格检查体温36.5℃（腋）脉搏70次/min呼吸18次/min血压124/84mmHg。神志清，精神可，发育正常，营养一般，查体欠合作。舌质红，苔少、脉细弦。巩膜无黄染。扁桃体不肿大，咽部无充血。两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无包块，无压痛及反跳痛，莫菲征阴性，无移动性浊音，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱无畸形，活动度正常，各棘突无压痛。专科检查：神清，右利手，全身肌肉无肥大及萎缩，记忆力、定向力、计算力、判断力检查欠合作，双侧瞳孔等大等圆，约3.0mm，光反应灵敏，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体偏瘫，肌力0°,右侧肢体肌力5°,左侧肢体肌张力降低，腱反射右侧肢体肌张力正常，腱反射双侧Babinski征阴性，不完全性混合性失语，脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT：右侧丘脑出血（2011-03-30市人民医院）。中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，患者年近五旬，肝肾不足，肝肾阴虚，肝风内动，风阳上扰清窍，横窜经隧，络破血溢，发为中风，患者神清，当辨为中经络。与中脏腑不难鉴别。中经络者，病邪较浅，主要症状为口眼歪斜、言语不利、口角流涎。经络皆受邪者，出现半身不遂。舌质红系肝肾阴虚而生内热。西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者中年男性，有高血压病史。2.左侧肢体活动障碍2月半。3.专科检查：根据左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体偏瘫，肌力0°。4.头颅CT：右侧丘脑出血（2011-03-30市人民医院）。故诊断为“脑出血恢复期、高血压3级极高危”，本病当与脑梗死相区别，该患者在活动状态下起病，头颅CT提示高密度灶，故不考虑。诊断：中医：中风（中经络肝肾阴虚、风阳上扰）西医：脑出血恢复期高血压3级极高危治法：予中药滋阴潜阳、熄风通络为法。予镇肝熄风汤加减。天冬龙骨牡蛎牛膝天麻甘草钩藤菊花7剂，水煎服，2次/日预防：注意休息，禁食肥甘厚腻，辛辣发物，顺应四时变化，起居定时，加强体育锻炼，保持情志舒畅，避免精神刺激，增强体质，提高防治效果。医师签名：XXX二、回答问题1、简述中风的病因病机特点中风的基本病机总属阴阳失调，气血逆乱，病位在心脑，与肝肾密切相关。中风的病机归纳逆）、血（血瘀）六端，其中以肝肾阴虚为其根本。8中风病因多属本虚表实。肝肾阴虚，气血衰少为致病之本，风火痰气淤为发病之标，两者可互为因果。2、中风分为哪两大类中风分为中经络和中脏腑两大类。中经络，一般无神志改变而病轻；中脏腑，常有神志不清而病重。3、简述中风常见的症候分型和治法方药（一）中经络1.络脉空虚，风邪入中：祛风养血通络方用大秦艽汤加减2.肝肾阴虚，风阳上扰：滋阴潜阳，熄风通络方用镇肝熄风汤加减（二）中脏腑（1）.阳闭：清肝熄风，辛凉开窍方用局方至宝丹或安宫牛黄丸、羚羊角汤加减（2）.阴闭：豁痰熄风，辛温开窍方用苏合香丸、涤痰汤加减2.脱证：益气回阳，救阴固脱方用参附汤、生脉散加减病案五眩晕（痰浊上蒙）患者颜娟，女，45岁。六天前出现头晕，视物旋转，视物不清，恶心欲吐，时有胸闷，于前日前往当地医院就诊，诊断为“椎基底供血不足”，予血塞通针、丹参针等输液治疗，头晕无缓解；故今前来我院神经内科就诊，目前症见：头晕，头重如裹，视物旋转，视物不清，恶心欲吐，闭眼后症状有所缓解，与体位、头位变动有关，无耳鸣，无复视、无头痛、肢体无力及意识障，舌淡红苔白腻，脉弦滑。专科检查：神清，双侧瞳孔等大等圆，约3.0mm，光反应灵敏，双眼动可，无眼球震颤，四肢肌力正常，四肢肌张力、腱反射正常，无感觉障碍，脑膜刺激征阴性，双侧病理征阴性。医技检查：TCD：左椎动脉及右小脑后下动脉痉挛，颈椎片示颈椎退变（2011-06-04本院头颅MRI及MRA未见明显异常（2011-06-04本院）一、病历书写年龄:45岁住址：白下区二条巷11-203室主诉：头晕，视物旋转6天。现病史：患者六天前出现头晕，视物旋转，视物不清，恶心欲吐，时有胸闷，于前日前往当地医院就诊，诊断为“椎基底供血不足”，予血塞通针、丹参针等输液治疗，头晕无缓解；故今前来我院神经内科就诊，目前症见：头晕，头重如裹，视物旋转，视物不清，恶心欲吐，闭眼后症状有所缓解，与体位、头位变动有关，无耳鸣，无复视、无头痛、肢体无力及意识障。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等病史，否认手术史，否认药物过敏史。无烟酒不良嗜好，喜食辛辣之品，无冶游史。月经婚育史：14岁月经初潮，周期5-6/28-32天，量中等，色红，夹少许血块，无痛经，末次月经：2011年5月24日，量色同前。适龄结婚，配偶体健，生育史1-0-1-1,家族史：否认家族遗传倾向疾病。体格检查9体温36.5℃脉搏80次/分呼吸16次/分血压130/80mmHg神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作；舌淡红苔白腻，脉弦滑；心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。专科检查：神清，双侧瞳孔等大等圆，约3.0mm，光反应灵敏，双眼动可，无眼球震颤，四肢肌力正常，四肢肌张力、腱反射正常，无感觉障碍，脑膜刺激征阴性，双侧病理征阴性。辅助检查医技检查：TCD：左椎动脉及右小脑后下动脉痉挛，颈椎片示颈椎退变（2011-06-04本院头颅MRI及MRA未见明显异常（2011-06-04本院）中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“眩晕”范畴，证属痰浊上蒙。患者年过四旬，脾失健运，痰湿内阻，上蒙清窍，脑髓失养，发为眩晕。需与“中风”相鉴别，后者以卒然昏倒，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以口舌歪斜为特征，二者不难鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断：中年女性，头晕伴视物旋转，与体位、头位变动有关，神经系统检查正常，头颅MRI及MRA未见明显异常，TCD示左椎动脉及右小脑后下动脉痉挛，现定位于椎基底动脉系统，诊断为后循环缺血。本病当与“梅尼埃病”相鉴别，后者特点有自主神经症状严重如全身冷汗淋漓、面色苍白，多次反复发作，伴听力减退、耳鸣、耳内胀满感，本患者无此症状，既往无类似发作病史，TCD示左椎动脉及右小脑后下动脉痉挛，故不考虑。二者不难鉴别。诊断：中医：眩晕（痰浊上蒙西医：后循环缺血治疗：中药汤剂燥湿祛痰，健脾和胃口服，方选半夏白术天麻汤加减。并予葛根素注射液250ml静滴，每天1次。天麻10g陈皮10g半夏10g茯苓15g薏仁30g当归10g杜仲10g甘草10g5剂，水煎服，2次/日嘱患者卧位休息，清淡饮食，多休息，随诊。预防：保证睡眠充足，少作或不作旋转、弯腰等动作。平时避免过度劳累。医师签名：XXX二、回答问题1、眩晕的诊断要点？答：1.头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。2.可伴恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。3.慢性起病，逐渐加重，或反复加重。4.测血压，查血常规、心电图，颈椎摄片、TCD、头颅CT/MRI等检查，有助于明确诊断。5.注意排除颅内肿瘤、血液病等。2、眩晕如何辨证论治？答：1.由于风、火、痰、虚、瘀引起清窍失养，临床上以头晕，眼花为主症的一类病证称为眩晕。2.本病发生多以阴虚阳亢者居多，治疗当以清火滋阴潜阳。3.风阳上扰证：治以平肝潜阳，滋养肝肾，方选天麻钩藤饮。4.肝火上炎证：治以清肝泻火，清利湿热，方选龙胆泻肝汤。5.痰浊上蒙证，治以燥湿祛痰，健脾和胃，方选半夏白术天麻汤6.气血亏虚证，治以补阳气血，健运脾胃，方选归脾汤。7.肝肾阴虚证，治以滋养肝肾，养阴填精，方选左归丸。8.瘀血阻窍证，治以祛瘀生新，通窍活络，方选通窍活血汤。3、眩晕与中风的鉴别答：眩晕以头晕，视物旋转为特征。中风以卒然昏倒，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以口舌歪斜为特征。中风昏仆与眩晕仆倒相似，且眩晕多为中风先兆，但眩晕患者无半身不遂，昏仆不省人事、口舌歪斜及舌强语蹇等表现。病案六痴呆（瘀血内阻）患者李彬，男，76岁。去年6月起渐出现记忆力减退，轻度思维紊乱，曾于市二院查头颅CT提示脑萎缩，近二月症情加重，思维紊乱，时有胡言乱语，记忆力、判断力、计算力均减退，不记得家人姓名，情绪易激动，有时情绪低落、抑郁，易哭，夜间烦躁不安，无幻觉，无二便失禁，无头痛，无肢体抽搐，今日来我院就诊。现症见：反应迟钝，善忘，情绪易激动，时有胡言乱语，有时情绪低落、抑郁，易哭，夜间烦躁不安，二便自知，纳可，夜寐不安。舌质暗，有瘀斑，脉细涩。专科检查：神志清，右利手，全身肌肉无肥大或萎缩，记忆力、判断力、计算力减退，双侧瞳孔等大等圆，约3.0mm，光反应灵敏，双眼动可，无眼球震颤，伸舌居中，咽反射存在，四肢肌力5°,四肢肌张力、腱反射检查欠合作，双侧病理征未引出，感觉障碍检查欠合作，无颈抵抗，脑膜刺激征阴性、共济检查不合作，无失语，偏盲检查不合作。医技检查：头颅CT：脑萎缩（2011-02-04本院）一、病历书写年龄:76岁住址：白下区二条巷11-203室主诉：记忆力减退、思维紊乱一年余加重二月。现病史：患者去年6月起渐出现记忆力减退，轻度思维紊乱，曾于市二院查头颅CT提示脑萎缩，近二月症情加重，思维紊乱，时有胡言乱语，记忆力、判断力、计算力均减退，不记得家人姓名，情绪易激动，有时情绪低落、抑郁，易哭，夜间烦躁不安，无幻觉，无二便失禁，无头痛，无肢体抽搐，今日来我院就诊。现症见：反应迟钝，善忘，情绪易激动，时有胡言乱语，有时情绪低落、抑郁，易哭，夜间烦躁不安，二便自知，纳可，夜寐不安。适龄结婚，配偶体健，育有一女,否认家族遗传倾向疾病。体格检查体温36.3℃脉搏76次/min呼吸18次/min血压120/80mmHg神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作；舌质暗，有瘀斑，脉细涩。心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。专科检查：神志清，右利手，全身肌肉无肥大或萎缩，记忆力、判断力、计算力减退，双侧瞳孔等大等圆，约3.0mm，光反应灵敏，双眼动可，伸舌居中，咽反射存在，四肢肌力5°,四肢肌张力、腱反射检查欠合作，双侧病理征未引出，感觉障碍检查欠合作，无颈抵抗，脑膜刺激征阴性、共济检查不合作，无失语，偏盲检查不合作，双侧病理征阴性。辅助检查医技检查：头颅CT：脑萎缩（2011-02-04本院）中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“痴呆”范畴，证属瘀血内阻。患者年过七旬，气虚不能推动血运，瘀血内阻，脑脉不通，脑髓失养，发为痴呆。需与“健忘”相鉴别，健忘是指记忆差，遇事善忘的一种病证。而痴呆则以神情呆滞，或神志恍惚，告知不晓为主要表现，其不知前事或问事不知等表现，与健忘之“善忘前事”有根本区别。痴呆根本不晓前事，而健忘则晓其事却易忘，且健忘不伴有神志障碍。二者不难鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断：1）老年男性，隐匿起病，逐渐加重，记忆力减退、思维紊乱一年余加重二月，测血压提示120/80mmHg。2）认知功能障碍；3）头颅CT示脑萎缩。结合以上特点，诊断为老年性痴呆。需与血管性痴呆相鉴别，该病特点为：1.痴呆多伴随脑血管事件突然发生，2.病情呈阶段式加重，有神经功能缺损表现，每次卒中后症状进一步恶化，3.有局灶性神经功能缺损的定位体征，4.CT或MRI检查证实存在多发性脑缺血病变。该患者曾做头颅CT示脑萎缩，隐匿起病，逐渐加重，无神经功能缺损表现及体征，故暂不考虑，必要时予复查头颅CT或予头颅MRI检查，可予简易精神状态检查量表、Hachinski缺血积分量表等进一步明确。诊断：中医：痴呆瘀血内阻西医：老年性痴呆。治疗：中药汤剂活血化瘀，开窍醒脑口服，方选通窍活血汤加减。并予多奈哌齐片5mg，每当归10g赤芍10g川芎10g桃仁10g郁金6g葛根10g石菖蒲10g陈皮30g茯苓10g柴胡10g甘草10g7剂，水煎服，2次/日嘱患者精神调摄，智能训练，调节饮食，随诊。预防：养成有规律的生活习惯，饮食宜清淡。平时避免过度劳累。医师签名：XXX二、回答问题1、痴呆的诊断要点？答：1.以记忆近事及远事的能力减弱，判定认知人物、物品、时间、地点能力减弱，计算力与识别空间位置结构的能力减弱，理解别人语言和有条理地回答问题的能力障碍等为主症。2.性情孤僻，表情淡漠，语言噜嗦重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由的欣快，易于激动或暴怒。抽象思维能力下降，还有性格特征的改变。3.起病隐袭，发展缓慢，逐渐加重，病程一般较长。但也有少数病例起病较急者。4.神经心理学检查，颅脑CT、MRI检查有助于诊断。、2、痴呆如何辨证论治？答：1.痴呆多由髓减脑消，神机失用而致，是以呆傻愚笨为主要临床表现的一种神志疾病。2.解郁散结，补虚益损是其治疗大法。3.髓海不足证：治以补肾益髓，填精养神，方选七福饮。4.脾肾两虚证：治以补肾健脾，益气生精，方选还少丹。5.痰浊蒙窍证，治以健脾化浊，豁痰开窍，方选洗心汤。5.瘀血内阻证：治以活血化瘀，开窍醒脑，方选通窍活血汤。3、痴呆与健忘的鉴别答：健忘是指记忆差，遇事善忘的一种病证。而痴呆则以神情呆滞，或神志恍惚，告知不晓为主要表现，其不知前事或问事不知等表现，与健忘之“善忘前事”有根本区别。痴呆根本不晓前事，而健忘则晓其事却易忘，且健忘不伴有神志障碍。健忘可以是痴呆的早期临床表现，这时可不予鉴别。由于外伤、药物所致健忘，一般经治疗后可以恢复。CT、MRI检查有助于两者的鉴别。病案七中风（中经络肝肾阴虚）患者陆某某，男，65岁，既往有高血压病史5年，糖尿病病史3年。患者2011年3月29日午餐时突感右侧肢体活动障碍，无法持筷，言语欠清，口角流涎，头晕不适，无肢体抽搐，约50分钟后自行缓解，下午3点半左右无明显诱因又突感右侧肢体活动障碍，由家属送至本院，在送往医院途中患者症状自行缓解，到医院测血压180/105mmHg，查头颅CT提示未见明显异常，查TCD提示：左侧大脑中动脉虹吸段中到重度狭窄。刻下：四肢活动自如，头晕，耳鸣，二便自调，纳食一般，夜寐欠安，舌质红，苔少、脉细弦。专科检查：神清，右利手，双侧瞳孔等大等圆，约3.0mm，光反应灵敏，双侧瞳孔等大等圆，约3.0mm，光反应灵敏，双侧鼻唇沟浅，伸舌居中，四肢肌力5°,双侧肢体肌张力正常，腱反射双侧Babinski征阴性，无失语，脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT：未见明显异常。（2011-05-01市人民医院）。TCD：左侧大脑中动脉虹吸段中到重度狭窄。（2011-05-01市人民医院）。一、病历书写性别:男工作单位：无锡建仪仪器机械有限公司年龄:65岁住址：南长区船厂里116-403主诉：反复发作性右侧肢体活动障碍四小时现病史：患者2011年3月29日12时突感右侧肢体活动障碍，无法持筷，言语欠清，口角流涎，头晕不适，无肢体抽搐，约50分钟后自行缓解，下午3点半左右无明显诱因又突感右侧肢体活动障碍，由家属送至本院，在送往医院途中患者症状自行缓解，到医院测血压180/105mmHg，查头颅CT提