2026年病历书写规范与管理培训试题及答案

2026年病历书写规范与管理培训试题及答案一、单选题（每题2分，共40分）1.下列关于病历书写基本要求的说法，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名答案：B。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔这种说法错误，复写病历资料也应使用蓝黑墨水、碳素墨水。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.即时B.1小时内C.2小时内D.3小时内答案：A。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在即时完成。3.入院记录应在患者入院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。入院记录应在患者入院后24小时内完成。4.首次病程记录的时间要精确到（）A.年B.月C.日D.时、分答案：D。首次病程记录的时间要精确到时、分。5.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。6.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周答案：B。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。7.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容不包括（）A.对病情的分析B.诊断及鉴别诊断的依据C.进一步检查和治疗意见D.患者的社会关系答案：D。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录内容包括对病情的分析、诊断及鉴别诊断的依据、进一步检查和治疗意见等，不包括患者的社会关系。8.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。手术记录应当在术后24小时内完成。9.出院记录应当在患者出院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。出院记录应当在患者出院后24小时内完成。10.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。11.下列不属于病历中必须有患者签名的是（）A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗知情同意书D.体温单答案：D。体温单不需要患者签名，手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书等需要患者签名。12.病历中关于过敏史的记录，正确的是（）A.只记录有过敏的药物B.记录所有已知的过敏药物和食物等C.只记录近期过敏的物质D.可以不记录过敏史答案：B。病历中过敏史应记录所有已知的过敏药物和食物等。13.下列关于病历保存期限的说法，正确的是（）A.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于20年C.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于20年D.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年答案：D。门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。14.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应在会诊申请发出后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。会诊记录应在会诊申请发出后24小时内完成。15.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。16.下列关于病历书写中日期和时间的填写，正确的是（）A.采用公历制日期和时间B.采用农历制日期和时间C.日期可以用汉字书写，时间用阿拉伯数字书写D.日期和时间都可以随意书写答案：A。病历书写中日期和时间应采用公历制日期和时间。17.下列不属于病历书写中医嘱内容的是（）A.护理级别B.饮食C.药物名称、剂量、用法D.患者的心理状态答案：D。医嘱内容包括护理级别、饮食、药物名称、剂量、用法等，患者的心理状态不属于医嘱内容。18.下列关于病历复印的说法，错误的是（）A.患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单等B.医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记C.复印或者复制病历资料时，应当有患者在场D.医疗机构可以按照规定收取工本费，但不得收取其他费用答案：D。医疗机构可以按照规定收取工本费，也可以收取必要的复印等费用。19.病历书写中，对于上级医师查房记录，以下说法正确的是（）A.上级医师可以不签名B.上级医师只需签署姓氏C.上级医师应签署全名D.上级医师签名可由下级医师代签答案：C。病历书写中上级医师查房记录上级医师应签署全名。20.下列关于病历质量控制的说法，错误的是（）A.医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度B.病历质量控制部门或专（兼）职人员负责病历的检查、评估C.病历质量评估结果与医务人员的奖惩无关D.医疗机构应加强对病历书写的培训和教育答案：C。病历质量评估结果应与医务人员的奖惩挂钩。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。以下属于通用外文缩写的有（）A.RBC（红细胞）B.WBC（白细胞）C.BP（血压）D.ECG（心电图）答案：ABCD。RBC（红细胞）、WBC（白细胞）、BP（血压）、ECG（心电图）均为通用外文缩写。2.入院记录的内容包括（）A.一般情况B.现病史C.既往史D.个人史、家族史答案：ABCD。入院记录内容包括一般情况、现病史、既往史、个人史、家族史等。3.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCD。病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、所采取的诊疗措施及效果等。4.手术同意书的内容包括（）A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.经治医师或术者签名答案：ABCD。手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险，患者签署意见并签名，经治医师或术者签名等。5.下列关于病历保管的说法，正确的有（）A.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作B.病历保存应当按照编号顺序存放，妥善保管C.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历D.患者住院期间，病历由所在病区统一保管答案：ABCD。以上关于病历保管的说法均正确。6.下列属于病历中辅助检查报告单的有（）A.实验室检查报告B.影像学检查报告C.内镜检查报告D.病理检查报告答案：ABCD。实验室检查报告、影像学检查报告、内镜检查报告、病理检查报告均属于病历中辅助检查报告单。7.病历书写中，关于签名的要求有（）A.医务人员签名应清晰可辨B.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名C.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历D.签名可以使用艺术签名答案：ABC。签名应清晰可辨，不能使用艺术签名，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历需经注册医务人员审阅、修改并签名，进修医务人员由医疗机构认定后书写病历。8.以下哪些情况需要在病历中进行特殊说明（）A.患者拒绝检查、治疗B.患者要求自动出院C.输血不良反应D.药物不良反应答案：ABCD。患者拒绝检查、治疗，患者要求自动出院，输血不良反应，药物不良反应等情况都需要在病历中进行特殊说明。9.病历书写中，关于诊断的要求有（）A.初步诊断应当写在住院病历首页的上方B.确定诊断应当在上级医师查房后尽快完成C.诊断应包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断D.鉴别诊断可以不写答案：ABC。鉴别诊断也需要在病历中书写，初步诊断写在住院病历首页上方，确定诊断应在上级医师查房后尽快完成，诊断应包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断。10.病历质量的评价指标包括（）A.病历书写的及时性B.病历内容的完整性C.病历书写的规范性D.病历的准确性答案：ABCD。病历质量的评价指标包括病历书写的及时性、内容的完整性、书写的规范性、准确性等。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写可以使用自创的简化字。（）答案：错误。病历书写应使用规范汉字，不得使用自创的简化字。2.门（急）诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况等。（）答案：正确。门（急）诊病历首页内容应包含患者基本信息，如姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况等。3.上级医师修改下级医师书写的病历，只需在修改处签名即可，不需要注明修改日期。（）答案：错误。上级医师修改下级医师书写的病历，应在修改处签名并注明修改日期。4.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。（）答案：正确。患者入院不足24小时出院的，可书写24小时内入出院记录。5.死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成。（）答案：正确。死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成。6.病历中可以不记录患者的药物过敏史。（）答案：错误。病历中必须记录患者的药物过敏史等过敏情况。7.医疗机构可以自行决定是否为患者提供病历复印服务。（）答案：错误。患者有权复印或复制其病历资料，医疗机构应按规定提供复印服务。8.手术记录中可以不记录手术者姓名。（）答案：错误。手术记录中必须记录手术者姓名等信息。9.病程记录可以由实习医生单独书写。（）答案：错误。实习医生书写的病程记录需经上级医师审阅、修改并签名。10.病历书写完成后，不得修改。（）答案：错误。病历书写完成后，如出现错字等情况，可按规定进行修改。四、简答题（每题10分，共10分）简述病历书写的基本要求。答：病历书写的基本要求如下：1.客观、真实、准确、及时、完整、规范：病历应如实反映患者的病情和诊疗过程，记录要准确无误，及时完成书写，内容完整且符合规范要求。2.使用蓝黑墨水、碳