2026年产科护理记录单填写规范

2026年产科护理记录单填写规范2026年产科护理记录单填写规范一般信息患者基本信息：准确填写患者姓名、年龄、住院号、床号、入院日期、入院诊断等。姓名应与身份证一致，年龄精确到岁，住院号和床号需与医院系统信息相符。入院日期记录年、月、日，入院诊断依据医生初步诊断填写，确保准确无误。科室信息：明确记录所在产科科室名称，如“产科一区”“产科VIP病房”等，便于识别患者所在区域。入院评估记录生命体征：入院时即刻测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压。体温以摄氏度（℃）为单位，精确到小数点后一位；脉搏和呼吸以次/分钟为单位，记录整数；血压以毫米汞柱（mmHg）为单位，分别记录收缩压和舒张压。例如：体温36.5℃，脉搏80次/分钟，呼吸20次/分钟，血压120/80mmHg。记录时间精确到分钟。一般情况：包括神志、面色、精神状态等。神志分为清醒、嗜睡、昏迷等；面色描述如红润、苍白、灰暗等；精神状态可描述为良好、萎靡等。如“神志清醒，面色红润，精神状态良好”。产科检查腹部检查：记录宫高、腹围、胎位、胎心等情况。宫高以厘米（cm）为单位，测量耻骨联合上缘至宫底的距离；腹围以厘米（cm）为单位，绕脐一周测量。胎位记录左枕前（LOA）、右枕前（ROA）等胎位名称。胎心以次/分钟为单位，正常范围为110160次/分钟，需记录具体数值。例如：宫高32cm，腹围95cm，胎位LOA，胎心140次/分钟。阴道检查：记录宫颈情况，如宫颈管长度、宫口扩张情况、先露高低等。宫颈管长度以厘米（cm）为单位，宫口扩张以厘米（cm）或几指描述，先露高低以坐骨棘平面为标志，记录为3、2、1、0、+1、+2、+3等。例如：宫颈管消失，宫口扩张3cm，先露2。产程观察记录潜伏期时间记录：从规律宫缩开始至宫口扩张3cm为潜伏期。记录规律宫缩开始时间，精确到分钟。每12小时记录一次宫缩情况，包括宫缩持续时间（以秒为单位）、间隔时间（以分钟为单位）和强度（弱、中、强）。例如：宫缩持续30秒，间隔5分钟，强度中。宫口扩张情况：每24小时进行一次阴道检查，记录宫口扩张程度，精确到厘米。如“宫口扩张2cm”。胎心监测：每12小时听一次胎心，记录胎心数值及节律。如“胎心135次/分钟，节律整齐”。活跃期时间记录：宫口扩张3cm至宫口开全为活跃期。记录进入活跃期的时间，精确到分钟。每1小时记录一次宫缩情况，包括宫缩持续时间、间隔时间和强度。宫口扩张及先露下降：每12小时进行一次阴道检查，记录宫口扩张程度和先露高低。如“宫口扩张6cm，先露1”。胎心监测：每1530分钟听一次胎心，或持续胎心监护，记录胎心变化情况，包括基线、变异、加速、减速等。如“胎心基线140次/分钟，变异正常，有偶发加速”。第二产程时间记录：宫口开全至胎儿娩出为第二产程。记录宫口开全时间和胎儿娩出时间，精确到分钟。宫缩情况：每510分钟记录一次宫缩情况，包括宫缩持续时间、间隔时间和强度。胎心监测：每510分钟听一次胎心，或持续胎心监护，密切观察胎心变化。如“胎心130次/分钟，宫缩时稍有下降，宫缩后迅速恢复”。产妇用力情况：记录产妇用力的时机、强度和效果。如“产妇在宫缩时能正确用力，效果良好”。第三产程时间记录：胎儿娩出至胎盘娩出为第三产程。记录胎儿娩出时间和胎盘娩出时间，精确到分钟。胎盘情况：记录胎盘娩出方式（自然娩出、人工剥离等）、胎盘完整性、胎膜情况等。如“胎盘自然娩出，完整，胎膜大部分完整”。阴道流血量：采用称重法或容积法测量阴道流血量，记录具体数值，以毫升（ml）为单位。如“阴道流血量200ml”。产后护理记录生命体征：产后即刻、1小时、2小时、4小时分别测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压。体温、脉搏、呼吸、血压的记录要求同入院评估记录。子宫复旧情况：每小时检查一次子宫底高度，记录耻骨联合上缘至宫底的距离，以厘米（cm）为单位。观察子宫收缩情况，描述子宫硬度，如“子宫收缩好，硬如球状”。阴道流血情况：观察阴道流血量、颜色、有无血块等。每12小时记录一次阴道流血量，采用称重法或容积法测量，以毫升（ml）为单位。如“阴道流血量50ml，色暗红，无血块”。会阴情况：检查会阴有无裂伤、水肿等情况。如有裂伤，记录裂伤程度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）和缝合情况；如有水肿，记录水肿范围和程度。如“会阴Ⅰ度裂伤，已缝合，伤口无渗血，会阴无水肿”。排尿情况：记录产后首次排尿时间、尿量。如“产后2小时首次排尿，尿量300ml”。母乳喂养情况：记录母乳喂养的时间、次数、吸吮情况等。如“产后30分钟开始母乳喂养，婴儿吸吮有力，含接姿势正确”。特殊情况记录用药情况：记录使用的药物名称、剂量、用法、用药时间等。如“缩宫素10U，肌肉注射，10:00”。治疗操作：记录进行的治疗操作，如会阴侧切缝合、人工破膜等，包括操作时间、操作名称、操作效果等。如“14:30行会阴侧切缝合术，手术顺利，伤口无渗血”。病情变化：如产妇出现发热、腹痛、阴道大量流血等异常情况，详细记录病情变化的时间、症状、体征及处理措施。如“16:00产妇出现发热，体温38.5℃，给予物理降温，通知医生”。记录要求及时性：护理记录应在相应护理活动完成后及时记录，不得提前或延迟记录。记录时间精确到分钟。准确性：记录内容应准确无误，数据真实可靠。避免使用模糊不清的词语，如“大概”“可能”等。完整性：护理记录应涵盖患者从入院到出院的全过程，包括一般信息、入院评估、产程观察、产后护理等方面，不得遗漏重要信息。规范性：使用规范的医学术语和缩写，字迹清晰，书写工整。修改记录时应采