继发性甲旁亢新课件

CKD-MBD的诊治进展北仑区人民医院

肾内科夏敏1-主要内容

一、流行病学调查二、发病机制三、相关诊断标准四、临床表现五、治疗进展2-GFR<40ml/min钙磷开始出现异常GFR<60ml/min60%PTH升高,12%在GFR>80ml/min出现PTH增高.GFR<30ml/min60%1,25维生素D降低，13%在GFR>80ml/min1,25vitD降低CKD患者矿物骨代谢异常流行病学153个中心1814例横断面研究LevinA,etalKidneyInt2007;71:31-383-

异常矿物质代谢影响透析患者预后DOPPS研究，共纳入17236例血透患者。结果显示：高血钙和高血磷的发生率分别高达50%和52%，随着血钙和血磷浓度上升，患者死亡风险越来越高。EricW.Young,etal.KidneyInternational,2005,67(3):1179–11874-高血磷和高血钙增加心血管疾病发生的风险n=14829

USRDS：钙磷紊乱增加致死性和非致死性心血管事件发生SlininYetal.JAmSocNephrol.2005Jun;16(6):1788-93.5-主要内容一、流行病学调查

二、发病机制三、相关诊断标准四、临床表现五、治疗进展6-发病机制1、低钙血症

甲状旁腺代偿性增生高分泌状态钙离子（钙敏感受体的内源性受体）甲状旁腺细胞上的CaSR启动细胞内信号传导抑制PTH分泌负调节PTH基因转录7-

高磷血症肾1a-羟化酶肾组织本身破坏1、25（OH）2D3生成障碍抑制肠钙吸收血钙降低PTH升高抑

制2.8-1,25(OH)2D3

直接作用间接作用对PTH基因转录的抑制减弱甲状旁腺细胞VDR水平促进甲状旁腺细胞增生增加PTH分泌的钙调定点降低肠道钙的吸收骨骼对PTH的释钙作

用拮抗PTH低钙血症继发性甲旁亢3.9-

尿P排泄下降

活性维生素D

水平下降CKD晚期磷重吸收减少

血磷下降PTH升高—IsakovaI,Gunerrez.OM,WolfM.Ablueprintforrandomrize,trials,targetingphosphorusmetabolism.inchronic.kidneydisease.kidney最新研究：FGF23CKD早期10-其他发病机制骨骼对PTH抵抗钙调节PTH分泌异常甲状旁腺自主性增生降钙素作用代谢性酸中毒细胞因子和生长因子

11-主要内容

一、流行病学调查

二、发病机制

三、相关诊断标准四、临床表现五、治疗进展12-诊断标准

CKD病史;GFR<60ml/min低钙、高磷血症，血清iPTH和AKP增高

骨骼X线改变(骨膜下侵蚀，纤维性骨炎)

超声波检查示甲状旁腺增大，最低检测

限为0.4×0.4×0.2cm(0.008cm3)13-K/DOQIClinicalPracticeGuidelines

onBoneMetabolismandDisease

inChronicKidneyDisease（2003）14-KDIGOClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluation,Prevention,andTreatmentofChronicKidneyDisease–MineralandBoneDisorder(CKD–MBD)--200915-主要内容

一、流行病学调查

二、发病机制

三、相关诊断标准

四、临床表现五、治疗进展16-临床表现（一）1、骨骼—骨皮质的减少、长度缩短

17-临床表现（二）2、加重钙、磷代谢异常：转移性钙化：软组织、血管、脏器异位钙化、皮肤坏死18-临床表现（三）3、其他表现：严重皮肤搔痒严重贫血神经系统损害心血管损害19-

我科患者实例42岁，中年男性，因“头痛5年，血透4年，右足皮肤破溃8月”入院。发病前无痛风病史，近2年才出现各关节肿痛。入院诊断：慢性肾小球肾炎，CKD-5期，肾性贫血，肾性高血压，维持性血透20-

临床表现21-X线22-病理关节周围软组织钙盐沉积23-主要内容一、流行病学调查

二、发病机制

三、相关诊断标准

四、临床危害

五、治疗进展24-治疗措施内科治疗

—控制血磷—

保持正常血钙—补充活性VitD介入治疗手术治疗25-随CKD进展，血磷水平逐渐升高26CraverL,etal.NephrolDialTransplan.2007;22(4):1171-1176.*P＜0.05CKD3vsCKD4;**P＜0.05CKD4vsCKD53.03.54.04.55.05.5血磷平均浓度(mg/dL)CKD1期CKD2期CKD3期CKD4期CKD5期***血磷水平从CKD3期开始呈进行性上升，4、5期显著升高26-未校正病例混合校正多变量校正<301.01.21.41.6死亡相对风险(95%CI)0.83–4血磷浓度(mg/dL)1.82.02.24–55–66–77–88–9>900.51.01.52.02.53.0<2.52.5–33–3.53.5–44–4.54.5–5≥5.0血磷浓度(mg/dL)血液透析患者1CKD患者2血磷异常导致死亡率增加校正的死亡相对风险(95%CI)1.BlockGAetal.JAmSocNephrol2004;15:2208-18.2.KestenbaumBetal.JAmSocNephrol2005;16:520-8.27-高磷血症的危害血磷水平每升高1mg/dl,CKD患者死亡风险升高18%

28-持续控制血磷可降低死亡率1.AdaptedfromDaneseMDetal.ClinJAmSocNephrol2008;3:1423–9≤1(56%)2(20%)3(14%)4(10%)血透治疗第一年内四个季度患者比例（%）0.501.001.251.501.752.00相对风险0.751.341.201.121.001.161.151.001.001.621.481.411.00≤1(33%)2(18%)3(22%)4(27%)≤1(45%)2(19%)3(19%)4(17%)甲状旁腺素钙磷死亡率下降38%29-1.CKD-MBDWorkGroup.KidneyInt2009;76(Suppl):1-130.2.EknoyanGetal.AmJKidneyDis2003:42(Suppl3):S1-201.3.LondonGetal.ClinNephrol2010;74:423-32.

KDIGO指南对血磷值的修订30-KDIGOCKD-MBDWorkGroup.KidneyInt.2009;76(suppl3):S1-S130.NotforPromotionalUse-NotforDistribution

高磷血症的治疗策略透析药物使用磷结合剂减少食物中磷的吸收低磷饮食，减少饮食磷的摄入通过透析降低血磷食物血磷31-磷结合剂的进展20世纪70年代20世纪80年代20世纪90年代21世纪含铝磷结合剂：

氢氧化铝碳酸铝非钙非铝磷结合剂：司维拉姆含钙磷结合剂：

碳酸钙，醋酸钙非钙非铝非树脂类磷结合剂：碳酸镧磷结合剂演变历程1-41.HutchisonAJ.Oralphosphatebinders.KidneyInt2009;75:906–914;2.BellinghieriG,etal.ExpertOpinEmergDrugs2007;12:355–365;3.SpiegelM.SeminDial2007;20:333336;4.BrancaccioD,CozzolinoM.KidneyInt2007;71:190-192.32-碳酸镧长期治疗疗效持久稳定（3年研究）碳酸镧治疗3年，可使69%的患者血磷水平达标33血磷水平均值（mmol/L）6个月对照研究(n=533)6个月延长研究(n=333)2年延长研究(n=112)K/DOQI指南推荐血磷达标值＜1.78mmol/LHutchisonAJ,etal.NephronClinPract.2006;102:c61-c71.周该研究为一项多中心、随机对照研究，共入组800例血磷浓度＞1.80mmol/L(5.58mg/dl)的透析患者，分别给予口服碳酸镧（375-3000mg/天，n=533）或碳酸钙（1500-9000mg/天，n=267）治疗6个月，随后碳酸镧组（n=333）和碳酸钙组（n=185）均接受碳酸镧继续治疗6个月，对161例患者再随访2年（从入组开始即接受碳酸镧患者112例）。主要观察血磷的变化情况。33-

碳酸镧改善65岁以上老年患者的生存率Therewasnosignificantdifferenceinmortalitybetweengroupsintheoverallstudypopulation(HR=0.86;95%CI:0.68–1.08;p=0.18)

HR=0.68(95%CI:0.46–0.99)Log-rankp=0.041.WilsonRetal.CurrMedResOpin2009;25(12):3021-82-year

mortalityLanthanumcarbonate(n=163) 27.0%Standardtherapy(n=173) 39.3%Post-hocanalysisofsurvivalfromarandomisedcontrolledtrialoflanthanumcarbonateversusstandardtherapyin1354haemodialysispatients:

subgroupofpatientsaged>65years(n=336)34-35-透析方法改进促进P的清除HFHDF对P的清除优于HD用加大面积，较大流量，加大超滤系数的透析器，对磷的清除优于HD无醋酸盐生物滤过，对磷的清除优于HD。因醋酸盐可引起磷向细胞内转移，使磷沉积于组织内，不利于磷的透析清除;而用无醋酸盐的透析液做滤过，避免这一弊端，有利于磷的清除。临床研究36-

治疗措施内科治疗—

控制血磷

—

保持正常血钙

—补充活性VitD超声介入治疗手术治疗37-保持正常血钙治疗指征：

1、血钙<2.10mmol/L，出现下列一种情况：—低钙血症临床表现—PTH超过目标范围2、CKD5期患者血钙>2.55mmol/L，应调整治疗措施。38-治疗措施内科治疗—

控制血磷

—

保持正常血钙

—补充活性VitD

超声介入治疗手术治疗39-活性维生素D（罗盖全）化学结构带来的优势罗盖全

无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素D1,25(OH)2D31,25(OH)2D3（罗盖全）1,25(OH)2D31,25(OH)2D325羟化酶1α羟化酶1α,(OH)D3普通VitD325-(OH)D340-

使用方法：

常规疗法（持续小剂量法)：罗钙全（Rocatrol)0.25ugqd大剂量脉冲疗法（间歇性大剂量疗法）：口服：每次1-4ug每周2~3次静脉：HD后静脉注射2~4ug每周2~3次

罗盖全具体应用原则上应以最小的VitD3剂量，维持血PTH、Ca、P在合适的目标范围，并避免不良反应。41-大剂量间歇疗法的疗效评价第1月第2月第3月目的：对比常规剂量（0.25ug/天）与两种冲击剂量（2ug每周2次，4ug每周2次）对继发性甲旁亢的疗效杜学海,张凌等，肾脏病与透析肾移植杂志1998，7（3），230-23442-罗盖全

冲击疗法使增生的甲状旁腺明显缩小Fukagawaetal.Nephron1994;Vol68:221-228罗盖全临床疗效－大剂量间歇疗法43-

（二）维生素D类似物治疗：

特点：

能有效地抑制血清PTH水平，而且抗细胞增生的能力更强，很少引起高钙、高磷血症或无动力性骨病。

22-氧-1，25二羟维生素D3(OCT)19-去甲-1，25-二羟维生素D2（Paricalcitol）44-血透患者应用维生素D类似物

(Paricalcitol)与Calcitriol治疗的存活率比较45-帕立骨化醇/钙三醇治疗SPHT多中心RCT:263病人基线水平Ca×P<75iPTH>300pg/ml32周主要终点:PTH未降低达50%次要终点:高钙血症钙磷乘积升高结果:帕立骨化醇更快达目标值高钙磷乘积减少

SpragueSMKidneyInt2003Apr;63(4):1483-90临床试验46-（三）钙受体激动剂：

机制：

通过与CaSR的跨膜区结合改变CaSR受体活性，增加CaSR对细胞外液Ca的敏感性，抑制PTH的释放，并刺激降钙素分泌，降低血钙水平。特别适用于有高钙血症不能使用维生素D治疗时。

cinacalcet——第二代钙受体激动剂

KidneyInt，1999；56（73）：S52-5847-拟钙剂+小剂量维D治疗SHPT多中心开放研究:444病人(biPTH160-430pg/mliPTH:300-800pg/ml)西拉卡塞30-180mg/d帕立骨化醇:2ug/d48-拟钙剂对病人预后的影响设计