慢性咳嗽应定义为一种疾病

慢性咳嗽应定义为一种疾病摘要临床上通常将以咳嗽作为唯一或主要症状、持续时间超过8周、胸部X线检查无明显异常者定义为慢性咳嗽慢性咳嗽通常定义为以咳嗽为唯一或主要症状、持续时间超过8周、床上以对症治疗为主。20世纪70年代末期，美国Irwin教授提出了治疗才是治疗成功的关键³;由此拉开了近代咳嗽系统研究的序幕。国内从2001年开始了慢性咳嗽病因和发病机制的系统研究。全球普通人群慢性咳嗽的患病率约为9.6%[4]。国内缺乏慢性咳嗽的全国性流行病学调查结果，Meta分析显示成人患病率为6.22%,儿童患病率为7.67%[5。在呼吸专科门诊中，慢性咳嗽患者占比超过1/36。作为一个严重的公共卫生问题，慢性咳嗽已日益受到各国的重视。美国、欧洲、日本等国家或国际组织相继制定了咳嗽方面的指南，我国亦在2005年颁布了国内首部《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》,并先后进行了多次修订7,8,9。根据慢性咳嗽病因诊断程序，发现慢性咳嗽常见病因为上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽及胃食管反流性慢性咳嗽[10,113,而不是以前所认为的慢性支气管炎与慢性咽喉炎[12]。应该说，这种以慢性咳嗽病因为导向的管理策略，使得近数十年来慢性咳嗽的诊断与治疗水平有了显著提高。然而，即便遵循指南，慢性咳嗽的病因诊断与治疗成功率也只有60%~80%。部分慢性咳嗽患者虽有相关基础疾病如胃食管反流、支气管哮喘或鼻炎-鼻窦炎，针对这些疾病的治疗并不能有效缓解咳嗽，临床上称之为难治性慢性咳嗽。还有部分慢性咳嗽患者完成所有检查后，病因仍不能明确，称为“不明原因慢性咳嗽”。在专科门诊，这些难治性慢性咳嗽患者或“不明原因慢性咳嗽”比例可在40%以上[13],由于病因诊断不明，治疗效果不佳，患者反复进行各种检查，使用各种治疗药物，极大地影响了患者的生活质量，并带来沉重的医疗经济负担。对于“不明原因慢性咳嗽”患者，往往带来严重的心理负担，很多患者为了寻找咳嗽病因，辗转全国各大医院求诊。病因不明同样给临床医生带来强烈的挫败感，并导致医患沟通障碍。我们认为，这类所谓的“不明原因慢性咳嗽”或难治性慢性咳嗽，实为慢性咳嗽的一种特殊疾病形式或类型。当前国际疾病分类(ICD-11)仍将咳嗽归类为一种症状，慢性咳嗽缺乏明确的疾病编码且分类模糊。这导致慢性咳嗽难以得到有效的临床管理，也无法体现其相关研究的最新进展。美国胸科医师学会 (ACCP)、欧洲呼吸学会(ERS)及中国咳嗽诊治指南均主要将咳嗽是将慢性咳嗽本身作为一个疾病整体，临床实践中会过多地进行对症治疗，实施以病因为导向的管理策略，可能导致慢性咳嗽患者的生理、心理及社会影响被低估。此外，将慢性咳嗽仅视为症状，也导致其复杂的神经病理生理机制被忽视，未得到充分研究。同时，慢性咳嗽在ICD系统中缺乏统一编码，不仅阻碍了临床诊断的规范化，也给其临床特征、治疗现状与疾病负担等流行病学调查带来了一定困难。作为专科门诊最常见的病症，慢性咳嗽在医学教育体系中却未得到足够重视。相关教材通常将咳嗽的诊断与鉴别诊断内容置于《诊断学》而非《内科学》中，且侧重器质性疾病，与当前所指的慢性咳嗽概念存在偏差。因此，严格来说，现有医学培养体系中接受过慢性咳嗽规范化诊治培训的医学生非常有限，这正是导致大量慢性咳嗽患者被误诊误治的重要原因之一。把慢性咳嗽作为一种疾病，有望推动医学教科书体系的更新，使医学生及临床医生获得同质化、规范化的培训，从而提升该病的诊治水平。此外，ICD编码的缺失也给众多慢性咳嗽患者的医保支付带来很大困扰。当前，政府与企业对慢性咳嗽新药研发的生将慢性咳嗽及其核心机制——咳嗽高敏感性——视为可治疗的临床特质，实现诊疗观念的转变16;在研究方面，则可以加强慢性咳近10余年，越来越多的研究证据支持慢性咳嗽是一种疾病实体。明中脑在放大传入的感觉信号或改变中枢抑制控制系统的效能方面临床流行病学调查显示，慢性咳嗽患病率高，虽然有着不同的潜在病因或临床表型，但有着类似的发病危险因素，如病毒感染、空气污染、过敏症等，且病程常迁延数年甚至数十年22]。此类患者通常缺乏喘息、呼吸困难、肺功能下降或影像学异常等典型器质性疾病表现，提示慢性咳嗽并非单纯症状，而是一种相对独立的慢性疾病实体。慢性咳嗽严重程度评估工具、咳嗽高敏感性检测方法与问卷的发展[23,243,以及针对慢性咳嗽与咳嗽高敏感性靶向治疗药物的发展，进一步为将慢性咳嗽定义为一种疾病提供了有力的证据与条件。避免咳嗽诱因、使用神经调节剂以及语言疗法在临床上亦取得了一定的疗效[13]。令人惊喜的是，感觉神经P2X3受体拮抗剂的研发成功，为难治如同支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病一样，慢性咳嗽也存在异质识的提高，诊断评估与治疗方法的发展，慢性疼痛作为一种疾病的形式已纳入ICD-11编码，分为原发性慢性疼痛与继发性慢性疼痛[28]。参考慢性疼痛的ICD-11分类，我们认为可将慢性咳嗽分为原发性慢性咳嗽和继发性慢性咳嗽。原发性慢性咳嗽即为我们现在认为的“不明原因慢性咳嗽”与难治性慢性咳嗽，继发性慢性咳嗽即为伴有基础病因的慢性咳嗽，如哮