中国老年重症患者肠内营养支持专家共识(2022版)

中国老年重症患者肠内营养支持专家共识(2022版)随着我国人口老龄化进程加速，65岁以上老年人在总人口中的占比持续上升，老年重症患者数量也随之增加，营养不良在老年重症患者中发生率高达23%~34%，严重影响患者免疫功能、治疗结局及生存期。为规范老年重症患者肠内营养支持的临床实践，优化诊疗流程，降低并发症发生率，改善患者预后，结合国内外最新研究证据及我国临床实际，制定本共识，为临床医护人员提供科学、可操作的指导依据。一、共识总则（一）制定目的明确老年重症患者肠内营养支持的适应证、禁忌证、实施流程、营养方案制定、并发症防控及监测要点，统一临床诊疗标准，避免不规范操作导致的不良结局，推动老年重症肠内营养支持的标准化、规范化发展，兼顾有效性、安全性与经济性。（二）适用范围本共识适用于各级医疗机构重症医学科、老年病科、急诊科、康复科等科室，年龄≥65岁、符合重症诊断标准（如严重感染、创伤、术后、呼吸衰竭、心功能不全等）、需营养支持的患者，涵盖肠内营养支持的筛查、评估、实施、监测、并发症处理等全流程。（三）核心原则优先肠内营养：只要患者胃肠道功能存在或部分存在，且无肠内营养禁忌证，应优先选择肠内营养支持，优先于全肠外营养，以维持肠道屏障功能，减少感染等并发症风险。个体化原则：结合患者年龄、病情严重程度、营养状况、胃肠道功能、合并症等，制定个性化营养支持方案，动态调整营养目标、喂养途径及营养制剂。安全优先：严格把控肠内营养实施的各个环节，重点防控吸入性肺炎、胃肠道并发症、导管相关感染等，确保营养支持安全有效。早期启动：对于符合条件的老年重症患者，应在入院48小时内尽早启动肠内营养支持，避免营养不良加重，改善患者预后。二、营养风险筛查与营养状况评估（一）营养风险筛查所有老年重症患者入院24小时内，需完成营养风险筛查，推荐使用以下标准化工具，提高筛查准确性：NRS2002营养风险筛查量表：适用于大部分老年重症患者，操作简便，可快速识别营养风险，评分≥3分提示存在营养风险，需进一步行营养状况评估。MNA-SF（微型营养评估简表）：针对老年患者特点设计，更适合老年重症患者的营养风险筛查，评分＜12分提示存在营养不良或营养风险。NUTRIC评分：适用于病情严重、合并多器官功能障碍的老年重症患者，可结合炎症指标评估营养风险及预后，指导营养支持方案制定。对于筛查出存在营养风险或营养不良的患者，应立即启动营养状况评估，明确营养不良类型及程度，为营养支持方案制定提供依据。（二）营养状况评估营养状况评估需结合多维度指标，全面评估患者营养状态，包括以下内容：人体测量指标：身高、体重、BMI（体重指数）、上臂围、三头肌皮褶厚度、握力，其中BMI＜18.5kg/m²提示营养不良，老年患者可适当放宽标准，但需结合全身状况综合判断。实验室指标：血清白蛋白、血清前白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数、电解质、肝肾功能等，其中血清前白蛋白半衰期短，可作为评估营养状况动态变化的敏感指标。临床评估：结合患者饮食摄入情况、胃肠道功能、合并症、炎症状态等，综合判断营养不良的原因及程度，避免单一指标误判。三、肠内营养支持的适应证与禁忌证（一）适应证老年重症患者出现以下情况，且无肠内营养禁忌证时，应启动肠内营养支持：不能经口进食或经口进食不足（每日摄入能量＜目标能量60%）超过3天，且预计持续时间＞7天。存在营养风险或营养不良，需通过营养支持改善营养状况、增强免疫功能，促进病情恢复。胃肠道功能正常或基本正常，可耐受肠内营养制剂，包括意识障碍、吞咽障碍、严重感染、术后、创伤等导致的进食困难患者。需长期营养支持（预计超过1个月），且胃肠道功能允许，优先选择肠内营养支持方式。（二）禁忌证绝对禁忌证：①严重胃肠道功能衰竭（如严重麻痹性肠梗阻、坏死性肠炎、顽固性呕吐、严重腹泻，经治疗无法缓解）；②严重腹腔感染、腹膜炎；③严重凝血功能障碍，有胃肠道出血风险，且无法控制；④临终关怀患者，预计生存期＜1周，且无营养支持意愿。相对禁忌证：①不完全性肠梗阻；②严重胃食管反流，且无法通过体位调整、药物控制；③大量腹水、重度肥胖、中线腹部手术史等，需谨慎评估后实施；④长期使用类固醇或免疫抑制剂，胃肠道耐受性较差者。对于相对禁忌证患者，需结合病情综合评估，在严密监测下谨慎实施肠内营养支持，及时调整方案，避免并发症发生。四、肠内营养支持的实施流程（一）喂养途径选择根据患者吞咽功能、胃肠道功能、营养支持持续时间，选择合适的喂养途径，优先选择无创、简单、易操作的途径，具体如下：经口营养支持：适用于吞咽功能正常、意识清楚，可自主进食，但经口摄入不足的患者，可通过口服营养补充（ONS）改善营养摄入，ONS是肠内营养的首选方式，建议每日至少补充400kcal能量和30g蛋白质。鼻胃管喂养：适用于吞咽障碍、意识障碍，无法经口进食，但胃排空功能基本正常的患者，是老年重症患者肠内营养支持的常用途径，操作简便、创伤小，可短期或长期使用（≤4周）。鼻肠管喂养：适用于胃排空延迟、严重胃食管反流、有吸入性肺炎高风险的患者，通过幽门后喂养，减少误吸风险，提高肠内营养耐受性。经皮内镜下胃造瘘术（PEG）：适用于预计肠内营养支持超过1个月，且不耐受鼻胃管、鼻肠管的患者，相较于鼻胃管，PEG能维持患者体重、延长生存期，并发症更少，改善营养效果更优。对于预期鼻饲或肠外营养超过1个月以上者，推荐积极进行PEG。经皮内镜下空肠延伸胃造瘘术（PEG-J）：在PEG基础上经造瘘口置入空肠营养管，可用于预防严重胃食管反流所致的吸入性肺炎，适用于有极高误吸风险的患者。（二）喂养时机对于无肠内营养禁忌证的老年重症患者，应在入院48小时内尽早启动肠内营养支持，即使患者处于休克、严重感染等危重状态，也应在血流动力学稳定后（如血压稳定、乳酸水平正常、无明显组织灌注不足），尽早尝试低剂量肠内营养。术后患者：非胃肠道手术患者，术后24~48小时可启动肠内营养；胃肠道手术患者，根据手术类型及胃肠道功能恢复情况，在术后3~7天内逐步启动肠内营养，从少量、低浓度开始，逐步增加。（三）喂养方式连续输注：适用于胃排空延迟、有吸入性肺炎风险、胃肠道耐受性较差的患者，通过营养泵持续、匀速输注营养制剂，每日输注时间≥16小时，可减少胃肠道负担，提高耐受性，推荐老年重症患者优先采用。间歇输注：适用于胃肠道功能较好、胃排空正常的患者，每日分4~6次输注，每次输注200~300ml，输注时间30~60分钟，模拟正常进食规律，可促进胃排空。推注喂养：适用于经口营养补充或鼻胃管喂养、胃肠道功能良好的患者，每日分3~4次，每次推注100~200ml，推注速度不宜过快（≤50ml/min），避免引起腹胀、呕吐。五、营养方案制定（一）能量目标老年重症患者能量需求受年龄、病情严重程度、炎症状态、体重等因素影响，需个体化制定，避免能量不足或过量：推荐使用间接测热法确定能量消耗，无法实施间接测热法时，可采用公式估算：一般老年重症患者能量目标为25~30kcal·kg⁻¹·d⁻¹；对于病情危重、存在严重炎症反应、机械通气的患者，可适当降低能量目标（20~25kcal·kg⁻¹·d⁻¹），避免过度喂养导致的代谢紊乱。对于老年衰弱、营养不良严重的患者，能量目标可逐步提升，从15~20kcal·kg⁻¹·d⁻¹开始，每周增加5kcal·kg⁻¹·d⁻¹，直至达到目标能量，避免再喂养综合征。（二）营养素需求蛋白质：蛋白质是老年重症患者组织修复、免疫功能维持的关键营养素，推荐供给目标为1.2~2.0g·kg⁻¹·d⁻¹，根据患者营养状况、肾功能情况调整：肾功能不全患者（未透析），蛋白质供给量可降至0.8~1.0g·kg⁻¹·d⁻¹；透析患者可适当增加至1.2~1.5g·kg⁻¹·d⁻¹。对于存在营养不良或营养不良风险的高危罹患压疮老年患者，首选高蛋白营养支持，同时补充富含精氨酸、维生素C和锌的特殊营养素，促进伤口愈合。脂肪：适当提高脂肪供能比，有利于改善老年重症患者营养状况，脂肪供能占总能量的30%~40%，优先选择不饱和脂肪酸（如ω-3脂肪酸），可改善患者炎症状态，降低感染并发症发生率。稳定期营养不良的COPD患者，建议采用较高脂肪比例的配方。碳水化合物：碳水化合物供能占总能量的40%~50%，避免过量摄入，防止高血糖（老年重症患者易出现应激性高血糖），可选择缓释碳水化合物，平稳血糖。老年糖尿病患者可使用糖尿病适用型营养制剂。维生素与矿物质：需足量补充维生素（尤其是维生素C、维生素D）、矿物质（如锌、铁、硒），维持机体正常代谢及免疫功能，预防营养缺乏相关并发症。老年肌少症患者，补充维生素D和ω-3脂肪酸可改善肌力下降，预防跌倒。特殊营养素：适当补充谷氨酰胺（≤0.5g·kg⁻¹·d⁻¹），可改善患者免疫功能和营养状态，降低炎症反应；补充微生态制剂，有利于调节肠道菌群平衡，降低肠内营养相关性腹泻的发生率。液体管理：老年重症患者易出现液体潴留，可适当减少液体量，推荐每日液体供给量为20~25ml/kg，根据患者心肾功能、尿量、电解质情况动态调整。老年慢性心衰患者，可选择高能量密度配方，有助于液体管理。（三）营养制剂选择根据患者胃肠道功能、合并症、营养状况，选择合适的肠内营养制剂，优先选择符合老年患者生理特点的制剂：标准配方：适用于胃肠道功能正常、无特殊合并症的老年重症患者，含均衡的蛋白质、脂肪、碳水化合物，易吸收、耐受性好。高蛋白配方：适用于营养不良严重、需增加蛋白质摄入的患者，如创伤、术后、压疮患者，蛋白质含量≥20%。短肽型/要素型配方：适用于胃肠道功能低下（如消化不良、腹泻、胰腺炎恢复期）的患者，营养成分已预消化，易吸收，减少胃肠道负担。疾病特异型配方：根据患者合并症选择，如糖尿病专用配方（低糖、高膳食纤维）、呼吸疾病专用配方（高能量、高脂肪、低碳水化合物）、肝肾功能不全专用配方（限制蛋白质、电解质）等。补充型配方：适用于经口摄入不足，需补充能量和营养素的患者，可单独使用或与普通饮食搭配使用。老年重症患者肠内营养治疗建议选择不含乳糖的制剂，避免乳糖不耐受导致的腹泻；同时可将胃肠营养液加温至接近体温，预防肠内营养相关性腹泻。六、肠内营养支持的监测与调整（一）监测内容肠内营养支持期间，需定期监测患者各项指标，及时发现问题并调整方案，监测频率根据患者病情严重程度调整：一般监测：每日监测患者体温、心率、呼吸、血压、尿量，观察患者精神状态、胃肠道反应（如腹胀、腹泻、呕吐、腹痛），记录喂养量、剩余量，评估患者耐受性。营养相关监测：每周监测体重、上臂围、三头肌皮褶厚度，每1~2周监测血清白蛋白、血清前白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数等，评估营养状况改善情况；每月监测人体成分分析（如有条件），动态调整营养目标。代谢监测：定期监测血糖、电解质、肝肾功能、血脂，尤其是糖尿病、肝肾功能不全的患者，每日监测血糖（空腹及餐后2小时），及时调整营养制剂或降糖药物。导管相关监测：每日检查喂养管位置、固定情况，观察导管口有无渗漏、感染，定期更换导管及固定敷料，预防导管相关感染；经鼻胃管肠内营养患者，定期监测胃残余量，如胃残余量＞250ml，应考虑调整肠内营养方式。（二）方案调整原则胃肠道耐受性调整：若患者出现轻微腹胀、腹泻，可减慢喂养速度、减少喂养量，或更换短肽型配方，同时补充微生态制剂；若出现严重呕吐、腹泻、腹痛，需暂停肠内营养，查找原因（如感染、制剂不耐受、导管位置异常），对症处理后再逐步恢复。营养目标调整：若患者营养状况改善，可维持当前营养方案；若营养状况无改善或加重，需增加能量、蛋白质供给，或调整营养制剂类型；若出现过度喂养（如血糖升高、血脂异常、体重增长过快），需减少喂养量或调整营养素比例。喂养途径调整：若患者吞咽功能恢复，可逐步从鼻胃管喂养过渡至经口营养补充，再恢复正常饮食；若患者出现严重胃食管反流、吸入性肺炎，需从鼻胃管喂养改为鼻肠管或PEG-J喂养。七、常见并发症的预防与处理（一）吸入性肺炎（最严重、最常见并发症之一）预防：①选择合适的喂养途径，有极高误吸风险的患者优先选择鼻肠管、PEG-J喂养；②经鼻胃管喂养时，采取半卧位（床头抬高30°~45°），喂养后保持该体位30~60分钟；③控制喂养速度，避免过快、过量喂养，定期监测胃残余量；④加强口腔护理，每日2~3次，减少口腔细菌滋生；⑤及时清理患者痰液，避免误吸。处理：①立即停止肠内营养，将患者置于侧卧位，吸净口腔、气道内反流物及痰液；②给予吸氧，必要时行气管插管、机械通气，清除气道内异物；③遵医嘱使用抗生素治疗，控制感染；④评估患者误吸原因，调整喂养途径或方案，待感染控制后再逐步恢复肠内营养。（二）胃肠道并发症（腹胀、腹泻、呕吐、便秘）腹胀、呕吐：①预防：控制喂养速度和喂养量，避免过量喂养；选择易吸收的营养制剂，避免高糖、高脂制剂；定期监测胃残余量，及时调整喂养方案。②处理：减慢喂养速度、减少喂养量，或暂停喂养；给予胃肠动力药物（如莫沙必利），促进胃排空；排查导管位置异常，及时调整。腹泻：①预防：选择不含乳糖、低渗透压的营养制剂；将营养液加温至接近体温；严格执行无菌操作，避免营养液污染；补充微生态制剂，调节肠道菌群。②处理：查找腹泻原因（如制剂不耐受、感染、药物影响），对症处理；减少喂养量，更换短肽型或要素型配方；补充水分和电解质，预防脱水。便秘：①预防：保证每日液体摄入，补充膳食纤维；适当活动（病情允许时），促进肠道蠕动。②处理：增加膳食纤维摄入，必要时给予缓泻剂，避免使用强效泻药，防止电解质紊乱。（三）导管相关并发症导管堵塞：①预防：每次喂养前后、给药后，用20~30ml温水冲管；避免将药物与营养液混合输注，如需给药，需单独冲管。②处理：用温水、胰酶溶液或碳酸氢钠溶液冲洗导管，避免暴力冲管，防止导管破裂；若堵塞严重，需更换导管。导管移位/脱出：①预防：妥善固定导管，做好标识；告知患者及家属不要自行牵拉导管；定期检查导管位置。②处理：若导管移位，立即停止喂养，拍摄胸片确认导管位置，若导管脱出胃腔，需重新置管；若导管脱出体外，需评估后重新置管，做好局部消毒。导管相关感染：①预防：严格执行无菌操作，定期更换导管及固定敷料；保持导管口清洁，避免污染；加强口腔护理。②处理：若出现局部感染（如红肿、渗液），及时更换敷料，局部消毒，必要时使用抗生素；若出现全身感染（如发热、寒战），立即拔除导管，送检导管尖端及营养液，遵医嘱使用抗生素。（四）其他并发症再喂养综合征：多见于营养不良严重、长期禁食后快速启动肠内营养的患者，表现为低血钾、低血磷、低血钙、水肿、心律失常等。①预防：缓慢启动肠内营养，逐步增加喂养量和能量；监测电解质，及时补充钾、磷、钙等。②处理：立即暂停肠内营养，静脉补充电解质、维生素，纠正代谢紊乱，待指标稳定后再逐步恢复喂养。PEG相关并发症：造瘘口周围伤口感染、周围渗漏以及肉芽肿形成是PEG术后的常见并发症；出血、内脏器官损伤、坏死性筋膜炎、包埋综合征、造瘘口肿瘤种植转移是罕见但较为严重的并发症；PEG管移位多发生于术后1周内。预防：严格掌握PEG适应证和禁忌证，规范操作；术后加强造瘘口护理，定期更换敷料；监测造瘘口情况，及时处理异常。处理：针对不同并发症对症处理，如感染给予抗生素，渗漏加强局部护理，移位及时调整或重新置管。八、特殊人群的肠内营养支持（一）老年重症合并糖尿病患者选择糖尿病专用肠内营养制剂（低糖、高膳食纤维、缓释碳水化合物），避免使用高糖配方，防止血糖剧烈波动。控制喂养速度，采用连续输注方式，平稳血糖；每日监测空腹、餐后2小时血糖，根据血糖情况调整喂养量或降糖药物（胰岛素、口服降糖药）。避免过度喂养，能量目标可适当降低（20~25kcal·kg⁻¹·d⁻¹），蛋白质供给量维持1.2~1.5g·kg⁻¹·d⁻¹，避免高蛋白质摄入导致的血糖升高。（二）老年重症合并肾功能不全患者根据肾功能分期，调整蛋白质供给量：肾功能不全代偿期（CKD1~2期），蛋白质供给量1.0~1.2g·kg⁻¹·d⁻¹；肾功能不全失代偿期（CKD3~4期），蛋白质供给量0.6~0.8g·kg⁻¹·d⁻¹；尿毒症期（CKD5期），透析患者蛋白质供给量1.2~1.5g·kg⁻¹·d⁻¹，非透析患者0.6g·kg⁻¹·d⁻¹。选择肾功能不全专用肠内营养制剂（低蛋白、低磷、低钾），避免高磷、高钾摄入，预防电解质紊乱。严格控制液体摄入量，根据尿量、水肿情况调整，避免液体潴留，加重肾功能负担。（三）老年重症合并呼吸衰竭患者选择呼吸疾病专用肠内营养制剂（高能量、高脂肪、低碳水化合物），减少碳水化合物代谢产生的CO₂，减轻呼吸负担。能量目标25~30kcal·kg⁻¹·d⁻¹，脂肪供能占总能量的35%~40%，适当补充ω-3脂肪酸，改善炎症状态；蛋白质供给量1.2~1.5g·kg⁻¹·d⁻¹，增强呼吸肌