唇腭裂病历模板

唇腭裂病历模板【入院记录】姓名：XXX性别：男/女年龄：[X岁/XX天]民族：[汉族/XX族]婚姻状况：[未婚/已婚/儿童填“无”]出生地：[XX省XX市]职业：[无/职员/教师]入院时间：XXXX年XX月XX日XX:XX记录时间：XXXX年XX月XX日XX:XX病史陈述者：[患者本人/患儿母亲XXX]可靠程度：[可靠/基本可靠]主诉：发现[左侧/右侧/双侧]唇裂伴腭裂[XX年/XX天]，要求手术治疗。现病史：患儿/患者于[出生当日/XXXX年XX月]被家属/本人发现[左侧/右侧/双侧]唇腭部裂开，未经特殊处理。出生后即出现喂养困难，表现为吸吮无力、呛奶、溢乳，每次喂养时间约[30-40分钟]，需使用十字孔专用奶瓶或滴管喂养，每日喂养[6-8]次；[1岁/3岁]后开始学语，发音明显不清，鼻音亢进，语句连贯性差，曾于[XXXX年XX月]在我院/当地医院行语音功能评估，提示“腭化构音占比[60%]，鼻音亢进评分[8/10]，语音可懂度[40%]”，未行系统语音训练；[XXXX年XX月]因上颌牙弓狭窄、牙槽突裂，在我院口腔正畸科行术前正畸治疗，佩戴上颌扩弓矫治器[3]个月，上颌牙弓形态改善，为手术创造条件；近期无发热、咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状，无口腔黏膜溃疡、牙龈红肿，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显波动。既往史：平素体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认重大外伤、输血史；否认手术史；预防接种史按计划进行。个人史：患儿：足月[顺产/剖宫产]，出生体重[3.2kg]，无宫内窘迫及出生窒息史；喂养史：出生后[3个月]内以母乳喂养为主，因喂养困难改为配方奶喂养，使用特殊奶瓶；生长发育史：身高[105cm]，体重[18kg]，均符合[X岁]儿童生长发育标准；乳牙萌出时间为[6个月]，目前乳牙萌出[16]颗，排列不齐；无不良生活习惯。成人：出生史无特殊，生长发育正常，无烟酒嗜好，无放射性物质及毒物接触史。婚育史：成人：未婚/已婚，配偶体健，无生育史/育有[1]子，体健；患儿：父母非近亲结婚，母亲孕期[无/有]感冒、服药史（具体药物不详），孕期无接触放射线及毒物史，父亲吸烟[10]年，每日[20]支，母亲无烟酒嗜好。家族史：否认家族中类似唇腭裂畸形病史；否认“血友病、白化病”等遗传性疾病史；否认家族性传染病史。体格检查T：[36.7℃]P：[90次/分]R：[20次/分]BP：[110/70mmHg]（成人）/[90/60mmHg]（儿童）体重：[18kg]身高：[105cm]一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：皮肤色泽正常，无黄染、皮疹、出血点；口腔黏膜无溃疡、白斑，牙龈无红肿。头颅五官：头颅大小形态正常，无畸形；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，听力正常；鼻腔通畅，左侧鼻翼塌陷（唇裂侧），鼻中隔偏曲。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率[90次/分]，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形；四肢活动自如，无多指、并指等先天性畸形；双下肢无水肿。神经系统：神志清楚，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查口腔颌面外科检查：1.唇部：[左侧]唇部全层裂开，裂隙宽度约[8mm]，上唇唇峰上移[5mm]，唇红部缺损明显，唇珠消失；右侧唇部形态正常，唇峰、唇珠清晰；唇部皮肤无瘢痕、溃疡。2.鼻部：[左侧]鼻翼塌陷，鼻翼基部向外下方移位，鼻底完全缺如；双侧鼻孔不对称，左侧鼻孔横径增大，鼻中隔向[右侧]偏曲；鼻小柱偏斜，鼻尖形态欠对称。3.腭部：口腔内可见[左侧]腭部全层裂开，裂隙自悬雍垂延伸至[左侧上颌乳尖牙/恒尖牙]远中，牙槽突裂明显，腭垂分叉，软腭组织菲薄，抬举无力；嘱患者发“啊”音时，软腭上抬幅度约为健侧的1/2，鼻咽纤维镜检查提示咽闭合不全（中度）；上颌牙弓狭窄，[左侧乳尖牙/恒尖牙]向裂隙侧移位，牙列不齐；舌体大小正常，活动度可，舌系带无过短。4.语音功能：发音时鼻音重，“b、p、m”等爆破音发音不清，语句连贯性差，语音可懂度低。辅助检查1.实验室检查（XXXX年XX月XX日，我院）：血常规：WBC[7.8×10^9/L]，N[45%]，Hb[125g/L]，PLT[230×10^9/L]；凝血功能：PT[12.5s]，APTT[35s]，TT[16s]，FIB[2.8g/L]；肝肾功能、电解质、感染四项（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒）均在正常范围。2.影像学检查（XXXX年XX月XX日，我院）：口腔全景片：左侧上颌牙槽突裂，乳牙/恒牙列不齐，牙槽骨密度正常，未见明显根尖病变；头颅侧位片：上颌骨发育不足，SNA角[75°]，SNB角[78°]，ANB角[-3°]，下颌骨发育正常；胸片：双肺纹理清晰，未见明显实质性病变，心影大小形态正常；心电图：窦性心律，正常心电图；鼻咽纤维镜：发“i”音时，软腭与咽后壁距离约[5mm]，咽侧壁内收不足，咽闭合不全（中度）。3.其他检查（XXXX年XX月XX日，我院）：语音测评腭化构音占比[60%]，鼻音亢进评分[8/10]，语音可懂度[40%]；正畸模型分析：上颌牙弓狭窄，牙弓长度不足，左侧牙槽突裂处牙间隙增宽。初步诊断1.[左侧/右侧/双侧]Ⅲ度唇裂（完全性唇裂）2.[左侧/右侧/双侧]Ⅲ度腭裂（完全性腭裂）3.[左侧/右侧]先天性鼻畸形4.咽闭合不全（中度）5.上颌牙列不齐诊疗计划1.完善术前相关检查：复查血常规、凝血功能，儿童患者行心脏超声检查排除先天性心脏病；2.术前准备：成人术前3天用0.05%氯己定溶液漱口，儿童术前1天清洁口腔；术前[6小时]禁食、[2小时]禁水（儿童）/术前[8小时]禁食、[4小时]禁水（成人）；3.多学科会诊：邀请麻醉科会诊评估麻醉风险，儿童患者邀请儿科会诊评估生长发育情况；4.择期手术治疗：拟于[XXXX年XX月XX日]在气管插管全麻下行“[左侧]唇裂修复术（Millard旋转推进法）+[左侧]腭裂修复术（两瓣法+软腭肌肉重建术）+[左侧]鼻畸形矫正术（鼻翼软骨复位+鼻底成形术）”；5.术后治疗：予抗生素预防感染，止血、消肿药物对症处理，加强口腔护理，指导流质饮食；6.术后康复：术后1周开始行语音训练指导，定期复查上颌牙弓形态及咽闭合情况，必要时行二期修复或语音矫正治疗。【首次病程记录】XXXX年XX月XX日XX:XX患者XXX，男/女，[X岁]，因“发现[左侧]唇裂伴腭裂[XX年]，要求手术治疗”于今日入院。一、病例特点1.患者为[X岁]儿童/成人，出生时即发现唇腭部裂开，病程长，未行手术治疗，近期经术前正畸后要求手术。2.主要表现：喂养困难（儿童期）、发音不清、鼻音亢进；专科检查示左侧Ⅲ度唇裂伴Ⅲ度腭裂，左侧鼻畸形，咽闭合不全（中度）。3.辅助检查：术前常规检查无异常，口腔全景片提示左侧牙槽突裂，鼻咽纤维镜提示咽闭合不全，语音测评提示腭化构音、鼻音亢进。4.既往史无特殊，无手术、过敏史。二、诊断依据1.[左侧]Ⅲ度唇裂：出生时发现左侧唇部全层裂开达鼻底，专科检查见左侧唇峰上移、唇红缺损，符合完全性唇裂诊断。2.[左侧]Ⅲ度腭裂：口腔内可见左侧腭部全层裂开，自悬雍垂延伸至左侧牙槽突，腭垂分叉，软腭抬举无力，符合完全性腭裂诊断。3.[左侧]先天性鼻畸形：左侧鼻翼塌陷、鼻底缺如、鼻孔不对称，为唇裂伴发的鼻畸形。4.咽闭合不全（中度）：语音测评提示鼻音亢进，鼻咽纤维镜见软腭与咽后壁间距约5mm，咽侧壁内收不足，符合中度咽闭合不全诊断。三、鉴别诊断1.Pierre-Robin综合征：表现为小下颌、舌后坠、腭裂，常伴发呼吸困难，本例患者下颌发育正常，无舌后坠及呼吸困难，可排除。2.面横裂：表现为口角至耳前的横向裂隙，与本例唇腭部纵向裂隙形态不符，可排除。3.综合征型唇腭裂：如Treacher-Collins综合征，伴发下颌发育不全、耳畸形、眼睑缺损等，本例无相关表现，结合家族史无特殊，暂不考虑。四、诊疗计划同入院记录诊疗计划，密切观察患者一般情况，完善术前准备。【术前讨论记录】讨论时间：XXXX年XX月XX日16:00讨论地点：口腔颌面外科医生办公室主持人：XXX主任医师参加人员：XXX副主任医师、XXX主治医师、XXX住院医师、麻醉科XXX主治医师、儿科XXX医师（儿童患者）、XXX护士长讨论内容：1.病史汇报：XXX住院医师汇报患者病史、体格检查、辅助检查及初步诊断，提出手术方案为左侧唇裂修复术（Millard旋转推进法）+左侧腭裂修复术（两瓣法+软腭肌肉重建术）+左侧鼻畸形矫正术，疑问为术中如何避免损伤腭大血管神经束，以及术后咽闭合功能的改善情况。2.麻醉科意见：患者生命体征平稳，心电图、胸片正常，无麻醉禁忌；术中需维持呼吸道通畅，避免呛咳，术后密切观察呼吸情况，儿童患者需注意麻醉苏醒期的呼吸道管理。3.儿科意见（儿童患者）：患儿生长发育达标，无呼吸道感染，术前禁食禁水严格按照儿童麻醉指南执行，术后指导家属正确喂养，避免误吸。4.外科医师意见：XXX主治医师：患者经术前正畸后上颌牙弓形态改善，Millard旋转推进法修复唇裂可较好恢复唇峰、唇珠形态及鼻底结构，术中需注意肌肉层的复位缝合，重建口轮匝肌环；腭裂修复采用两瓣法+软腭肌肉重建，可有效延长软腭长度，改善咽闭合功能。XXX副主任医师：鼻畸形矫正需复位塌陷的鼻翼软骨，用丝线将其与健侧鼻翼软骨缝合固定，同时重建鼻底黏膜，术后需用鼻腔填塞纱条支撑，避免鼻翼再次塌陷；术中分离腭大血管神经束时需仔细操作，避免损伤导致腭部麻木。5.主持人总结：同意上述手术方案，术前完善心脏超声（儿童患者）排除先天性心脏病；术中操作要点：①唇裂修复时注重肌肉层的复位，恢复唇部动态功能；②腭裂修复时彻底分离腭大血管神经束，剪断腭腱膜，充分松解软腭，重建腭帆提肌环；③鼻畸形矫正时复位鼻翼软骨，重建鼻底；术后注意事项：加强口腔护理，避免伤口感染，儿童患者需约束双手，防止抓挠伤口；指导家属进行术后语音训练；术后随访：定期复查语音功能及咽闭合情况，必要时行二期修复治疗。【手术记录】手术日期：XXXX年XX月XX日09:00-12:30手术名称：左侧唇裂修复术（Millard旋转推进法）+左侧腭裂修复术（两瓣法+软腭肌肉重建术）+左侧鼻畸形矫正术手术医师：XXX主任医师、XXX主治医师麻醉方式：气管插管全身麻醉麻醉医师：XXX主治医师手术经过：患者取仰卧位，头后仰，肩部垫高，常规消毒面部、口腔及颈部皮肤，铺无菌巾单。1.左侧唇裂修复术（Millard旋转推进法）：定点：按Millard法标记健侧唇峰、唇珠、人中嵴，患侧唇峰、旋转瓣及推进瓣的切口线；局部浸润麻醉：于唇部及鼻底注射1:100000肾上腺素生理盐水，减少出血；切开与分离：沿标记线切开皮肤、皮下组织及肌层，分离左侧口轮匝肌，将移位的肌纤维从鼻翼基部及鼻底分离，形成独立的肌瓣；肌肉复位缝合：将分离的口轮匝肌瓣复位，用3-0可吸收线分层缝合，重建口轮匝肌环；皮肤及唇红缝合：用6-0丝线缝合皮下组织及皮肤，唇红部用5-0可吸收线交叉缝合，形成唇珠。2.左侧鼻畸形矫正术：切口：于左侧鼻翼缘内侧做切口，分离暴露左侧鼻翼软骨；软骨复位：将塌陷的鼻翼软骨内侧脚与健侧鼻翼软骨内侧脚用4-0丝线缝合固定，将鼻翼软骨外侧脚向上复位，与鼻侧软骨缝合；鼻底成形：分离左侧鼻底黏膜，将唇裂修复时的推进瓣转移至鼻底，缝合修复鼻底缺损；鼻腔填塞：用碘仿纱条填塞左侧鼻腔，支撑鼻翼软骨。3.左侧腭裂修复术（两瓣法+软腭肌肉重建术）：切口设计：沿左侧腭侧牙龈缘0.5mm处做松弛切口，从尖牙至上颌结节，深达骨膜下；翻瓣：分离黏骨膜瓣，暴露腭大孔，小心分离腭大血管神经束，避免损伤；松解软腭：剪断腭腱膜，分离鼻腔黏膜，充分松解软腭，延长软腭长度；肌肉重建：将软腭的腭帆提肌从硬腭后缘分离，向后外侧移位，与对侧腭帆提肌端端缝合，重建腭帆提肌环；缝合：用4-0可吸收线分层缝合鼻腔黏膜、软腭肌肉及口腔黏膜，松弛切口填塞碘仿纱条。术中出血约50ml，输注生理盐水200ml，术中生命体征平稳，未出现并发症。标本：无切除组织，未送病理检查。术后患者安返病房。【术后病程记录（术后第1天）】XXXX年XX月XX日XX:XX患者术后返回病房，神志清，精神可，生命体征平稳：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。唇部伤口敷料清洁，无渗血；鼻腔填塞纱条在位，无明显渗血；口腔内腭裂伤口无渗血，碘仿纱条在位。进流质饮食，无呛咳。予头孢呋辛钠1.5givgttbid预防感染，止血敏0.5givgttqd止血，地塞米松5mgivgttqd消肿。口腔护理tid，指导家属用小勺喂养，避免患儿哭闹。【术后病程记录（术后第3天）】XXXX年XX月XX日XX:XX患者体温正常（T36.7℃），唇部伤口肿胀减轻，鼻腔纱条已取出，鼻腔无出血。口腔伤口愈合可，碘仿纱条无脱落。饮食改为半流质，无呛咳。停止血敏，地塞米松减量为3mgivgttqd。继续口腔护理，指导患者/患儿进行简单的发音练习（发“a”“i”音），避免过度用嗓。【术后病程记录（术后第7天）】XXXX年XX月XX日XX:XX患者精神好，唇部伤口愈合佳，予以拆除唇部缝线（6-0丝线）；腭裂伤口缝线为可吸收线，无需拆除。复查血常规：WBC6.8×10^9/L，Hb122g/L，PLT220×10^9/L，无感染征象，停抗生素。指导家属进行语音训练，包括吹气球、发“b”“p”“m”等爆破音，每次15-20分