基层医疗卫生机构康复中心服务标准

基层医疗卫生机构康复中心服务标准2026-02-01实施2026-02-01实施I本标准按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定本标准由中国社区卫生协会提出并归口。本标准起草单位：四川大学华西医院、成都市双流区西航港社区卫生服务中心、凉山州西昌市东城社区卫生服务中心、北京市朝阳区太阳宫社区卫生服务中心、太原市杏花岭区坝陵桥社区卫生服务中心、上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心。本标准主要起草人：何红晨、郭华、宗慧燕、杜春萍、刘岩、张智、高国莲、王辉、侯彦、陈碧华。1基层医疗卫生机构康复中心服务标准标准。基层医疗卫生机构康复中心rehabilitationcentersinprimarymedicalandhealth4.1.2康复评定及治疗区实际使用面积(不含住院床位)应不低于200m²。作业治疗室、言语与吞咽障碍治疗室、传统康复治疗室和辅助器具治疗室(轮椅、拐杖)等。应配备皮尺、关节角度尺(量角器)、握力计、平衡功能测试仪、6分钟步行试验(6-minutewalk2应配备训练床(电动/手动)、助行器、训练阶梯(带扶手)、哑铃(1kg～5kg)、弹力带(不同阻力)、电动脚踏车(低阻力)等。有条件的机构宜增加呼吸训练器、功率自行车(带心率监测)、智能康复机器人等。4.2.3物理因子治疗设备应配备低频脉冲电刺激仪、中频脉冲电刺激仪、红外线治疗仪等。有条件的机构宜增加超声波治疗仪、磁热治疗仪、蜡疗仪、偏振红外光治疗仪、高频治疗仪等。4.2.4作业治疗设备应配备插板、木钉板、磨砂板、滚筒、模拟厨房用具(如餐具、杯具)、认知训练卡片、平衡杠(可调节高度)、楼梯等。有条件的机构宜增加感统训练器材(平衡木、蹦床)、站立设备、儿童认知训练玩具、虚拟现实(virtualreality;VR)康复系统等。应配备实物、挂图、口腔功能训练辅具、非语言交流沟通用具、录音机、相关评定量表和工具等。有条件的机构宜增加吞咽功能治疗相关设备。4.2.6传统康复(中医)设备应配备针灸针、艾灸盒、拔罐器(气罐/火罐)、推拿床等。4.3.1基层医疗卫生机构康复中心医务人员由康复医生或经过康复培训的全科医生(含上级医院派驻的康复医生)、康复治疗师、护士等组成。4.3.2康复医生或经过康复培训的全科医生：负责康复诊疗及患者管理、康复评定、康复计划制定。4.3.3康复治疗师：负责康复功能评定，根据康复计划实施康复治疗和指导。4.3.4康复护士：负责康复治疗中的护理操作、照护技能指导及健康宣教等。4.3.5基层医疗卫生机构康复中心医务人员应完成上级医疗机构康复科进修或参加康复医学专科相关5服务对象由于各类损伤以及急、慢性疾病和老龄带来的功能障碍者和先天发育障碍者，覆盖社区、基层失能和半失能老人、妇女、儿童、残疾人、慢性病患者等群体。6服务形式基层医疗卫生机构康复中心应为患者提供以下形式的康复服务：a)门诊康复：为患者提供定期的康复评定和治疗；b)住院康复：为经门诊评定需要住院的患者提供住院强化训练；c)居家康复：通过家庭病床、上门巡诊、“互联网+”等方式将医疗机构内康复医疗服务延伸至居家，为病情稳定且适合居家治疗，因生活不能自理或行动不便的患者，提供专业的康复治疗、康复训练和指导等服务。7服务内容7.1康复评定32)运动治疗：肌力训练、关节活动训练、牵伸训练、平衡与协调训练、转移训练、步行训b)肌肉骨骼系统疾病康复护理；a)体位管理技术；4向患者、家属及照护者普及康复知识，包括：康复的重要性、康复训练方法和注意事项、康复器械使用方法、常见并发症的预防和处理方法、药物指导、营养指导等。7.4.2心理与社会支持加强与患者、家属及照护者沟通，通过多学科联合诊疗提供社会心理支持服务，对于存在心理问题的患者，根据患者情况进行转诊。7.5双向转诊服务应根据患者病情和康复需求，为患者提供双向转诊服务。对疑难及危重病例转至上级医疗机构接受诊断和治疗。经上级医疗机构治疗后病情稳定，并经评定可下转至基层医疗卫生机构的患者，由基层医疗卫生机7.6患者随访定期对患者进行随访，了解患者症状和功能变化，给予康复建议。8服务流程8.1病史采集8.1.1收集必要的患者个人信息，如姓名、性别、年龄、职业、联系方式、家庭住址、医保类型等。8.1.2了解患者病史，如疾病发生、发展、演变和诊治经过等，了解既往史、个人史、家族史。8.1.3需要收集的患者信息参见附录A。8.2临床诊断根据患者病史、查体及影像学检查等结果给予患者临床诊断。8.3康复评定8.3.1根据患者病史及康复需求，开展康复评定。评定内容按照7.1的要求，评定方法参见附录B。8.3.2应在患者接受康复治疗过程中进行早期、中期及末期评定。8.4康复诊断8.4.1根据评定结果，给出康复诊断。8.4.2功能障碍，包括：a)运动功能障碍：肢体功能受限、偏瘫、截瘫、平衡障碍等；b)感觉功能障碍：感觉减退、感觉消失等；c)认知/心理障碍：记忆力下降、抑郁状态等。a)基本ADL受限：无法独立穿衣、如厕等；b)工具性ADL受限：不能做饭、不能使用交通工具等。8.4.4参与限制，包括：a)社会参与下降：无法工作、回避社交；b)环境障碍：居家缺乏无障碍设施，社区无康复资源。8.5康复目标结合评定结果，制定康复目标：a)短期目标：聚焦基础功能恢复；b)中期目标：提升生活自理能力；5c)长期目标：回归社会或最大程度独立。8.6.1根据患者评定情况、康复诊断结果及康复目标，制定康复治疗计划，包括采用的康复治疗技术、干预时间、频次与强度等。8.6.2康复计划应取得患者或其法定代理人知情同意。8.7康复实施8.7.1结合患者身体状况，按照康复计划落实康复治疗和康复护理，同时进行康复指导。8.7.2在患者接受康复治疗过程中应进行阶段性评定并注意患者治疗安全性的评定。8.8转诊对疑难及危重病例转至上级医疗机构接受诊断和治疗。转诊后，视情况对患者进行随访，了解转诊后情况。当出现以下任一情况时，可终止康复服务，并告知患者及其照护人原因及后续指导。a)康复目标达成：患者功能恢复已达到预期康复目标。b)康复不再适宜：1)患者病情出现重大变化、发生严重并发症，或功能状况经连续评定确认无改善且无进一2)患者或其照护人依从性差，经沟通仍无法保障治疗安全与效果。c)患者主动退出：患者或其法定代理人主动要求终止服务。d)转诊需求：患者状况超出本机构服务能力，需转至上级医疗机构。9管理要求建立岗位职责及培训制度、服务流程标准化制度、医疗文书管理制度、设备与物资管理制度、风险管理制度、持续改进管理制度等。9.2质量管理与安全康复治疗技术按照《常用康复治疗技术操作规范(2012年版)》执行。康复设备、设施应定期校准维护，保证完好性、安全性和可靠性。遵照医疗机构的院感管理相关要求进行院感管理。制定响应紧急情况的预案，包括：跌倒、锐器伤、呼吸心脏骤停、癫痫发作、窒息、低血糖发生、烫伤、电击伤、感染、药物不良反应、非计划拔管和压力性损伤等。为预案中涉及的响应措施提供培训，包括：心肺复苏、院感管理和锐器伤处理等。定期测试和演练预案的响应能力。9.3信息化管理6有条件的基层医疗卫生机构宜根据实际条件逐步推进信息化建设，优先实现关键数据电子化，并探索区域信息共享机制。宜使用电子病历管理，电子健康档案(electronichealthrecords;EHR)中纳入康复评定与治疗记录，实现数据共享。利用信息系统跟踪患者康复进度，定期生成疗效分析报告。9.4质量改进对治疗有效率、患者满意度、不良事件发生率等关键指标进行监测，针对问题制定改进措施。7(资料性)患者信息收集内容A.1一般信息姓名、性别、年龄、职业、联系方式、现住址、医保类型。患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。A.3.1围绕主诉，记录本次疾病从发病至就诊时的全过程，包括发生、发展、演变及诊治经过。A.3.2症状特点：部位、性质、程度、持续时间、加重/缓解因素。A.3.3诊疗经过：既往就诊情况、诊断、治疗(含用药)及疗效。A.3.4与本次相关的手术情况。A.4既往史A.4.1疾病史：高血压、糖尿病、心脏病等慢性病及目前控制情况。A.4.2手术外伤史：如骨折、关节手术、脑外伤等。A.4.3过敏史：药物、食物过敏。A.4.4输血史：是否输注血小板、红细胞悬液等。A.4.5传染病史：艾滋病、梅毒、结核等。A.5个人史吸烟、饮酒、饮食、运动等生活习惯。A.6婚育史婚姻状况、生育情况(女性需记录月经史)。A.7家族史直系亲属中是否有遗传性、家族性疾病史(如高血压、糖尿病、肿瘤等)。8(资料性)康复评定方法B.1身体结构与功能主要通过以下途径实现：体格检查、实验室检查、影像学检查、电生理检查等。B.1.2运动功能评定B.1.2.1肌力：徒手肌力评定、等速肌力测试(非必要设备);B.1.2.2肌张力：改良阿什沃思量表(modifiedAshworthscale;MAS);B.1.2.3关节活动度：量角器测量法；B.1.3感觉功能评定B.1.3.1浅感觉(触觉、痛觉)、深感觉(位置觉、振动觉、运动觉);B.1.3.2疼痛评定：视觉模拟评分法(visualanaloguescale;VAS)、数字疼痛评分法(numericalpainratingscale;NPRS)、麦吉尔疼痛问卷(McGillpainquestionnaire;MB.1.4心肺功能评定约心脏协会心功能分级(NewYorkheartassociationfunctionalclassification;NYHA)。B.1.5吞咽功能评定洼田饮水试验、吞咽功能评价量表。简易智能精神状态检查(mini-mentalstateexamination;MMSE)量表、蒙特利尔认知评估(Montrealcognitiveassessment;MoCA)量表。B.1.7意识状态评定B.1.8精神心理功能评定汉密尔顿抑郁量表(Hamiltondepressionscale;HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HamiltonanxietyB.1.9言语功能评定构音障碍评定量表(Frenchayassessment;FDA)、西方失语症成套测验(westernaphasiabatteryB.1.10膀胱和直肠功能评定B.2活动与参与9B.2.1.1基础性ADL:改良巴氏指数(modifiedBarthelindex;MBI)。B.2.1.2工具性ADL:Lawton工具性日常生活量表(instrumentalactivitiesofdailyliving;IADL)。B.2.2参与能力与社会适应评定采用参与度测评工具，如“世界卫生组织残疾评定量表(worldhealthorganizationdisabilityassessment