构建医疗质量管理体系 应娇茜老师

构建医疗质量管理体系助力民航总医院高质量发展民航医学中心（民航总医院）应娇茜2025-08 第一部分医疗质量的起源及国家要求统计质量管理阶段统计方法对医疗过程进行量化分析，提升质量控制科学性。经验1913年美国外科医立，经验1913年美国外科医立，医疗质量管理现代质量管理阶段萌芽阶段（约1860-1910）以医生为主体开展医疗质控行为，缺乏明确的质量管理标准及制度。全面质量管理阶段（约1970年至今）《医疗质量管理办法》施行，明确18项医疗质量安全核心制度，建立长效管理机制。师协会（ACS）成进入经验管理阶段。管理阶段医疗质量的三维内涵理论1966年，美国“医疗管理学之父”AvedisDonabedian结构质量提出医疗质量概念的三维内涵理论。将医疗质量分为结构质量、环节质量和终末质量三级结构，开创了医疗质量的理论基础结构质量质量环节质量终末质量环节质量广义的医疗质量狭义的医疗质量广义的医疗质量包括诊疗质量，还涵盖医疗服务全过程的各个方面，强调患者的整体体验和医疗服务的系统性。诊疗质量医疗费用患者体验医疗连续性医疗效率社会效益强调以患者为中心，关注患者的整体需求。注重医疗服务的系统性、连续性和经济性。患者满意度、平均住院日、床位周转率、医疗费用控制率、院内感染率、患者投诉率等。主要指诊疗质量，即医疗服务的技术效果和安全性，关注的是具体病例的医疗过程和结果。诊断质量治疗质量医疗安全疗程与效率强调医疗技术的准确性和有效性。关注医疗过程中的安全性和规范性。治愈率、好转率、病死率、诊断符合率、手术并发症发生率等。里程碑：《医疗质量管理办法》里程碑：《医疗质量管理办法》2016年9月25日国家卫生和计划生育委员会令第10号令以患者为中心效率的以提高资源最大利用及避免浪费的方式提供医疗保健12提供的医疗照护要考虑到效率的以提高资源最大利用及避免浪费的方式提供医疗保健12有效的以循证为基础提供医疗以循证为基础提供医疗照护，提高个人和公众的健康照护质量33可及的除提供实时的医疗照护之外，其地理分布也要合理，并且医疗技术和资源要合乎医疗照护的需求6安全的提供的医疗照护服务要将风6安全的提供的医疗照护服务要将风险危害降至最低544公平的提供的医疗照护质量不会因为个人背景特征（如性别、教育程度、种族、地域、社会经济地位等）而有所差别《医疗质量管理办法》共八章48条主体责任、院科两级责任制、多部门协同核心制度、标准化管理、风险防控重点部门管理、重点环节控制、技术准入管理监测与评估、持续改进、培训与教育数据采集与分析、质控平台建设、结果互认知情同意、投诉管理、人文关怀行政监管、行业自律、法律责任112233核心要点核心要点445566771、卫生部发布《医院管理评价指南（2008年版）》，首次系统列出13项核心制度2、《医疗质量管理办法》确定了18项“医疗质量安全核心制度”《医疗质量安全核心制度要点》国卫医发【2018】《医疗质量安全核心制度要点》国卫医发【2018】8号全面提升医疗质量行动（2023-2025年）全面提升医疗质量行动（2023-2025年）全面提升医疗质量行动（2023-2025年）加强基础质量安全管理，夯实结构质量强化关键环节和行为管理，提高过程质量织密质量管理网络，完善工作机制工作要点《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》核心制度监测指标的监测指标核心制度监测指标的监测指标核心制度监测指标指标十一、非计划再次住院/手术患者疑难病例指标十二、非计划再次住院/手术患者疑难病例讨论《医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案》国卫办医政函众多文件不断出台，医疗质量怎么抓都不过分！第二部分第二部分贯彻国家要求，构建我院质量管理体系11织密质量管理网络，完善工作机制2加强基础质量安全管理，夯实结构质量3强化关键环节和行为管理，提高过程质量全面提升医疗质量行动民航总医院医疗质量管理织网行动医疗质量管理体系：是指为达到既定的医疗质量目标医疗质量管理体系：是指为达到既定的医疗质量目标，在组织、制度和技术条件上，对医院的组织结构、诊疗流程、管理资源等进行优化配置，以保障医疗质量的提供达到预期要求的系统。组织体系标准体系监督控制体系考核评价体系支撑保障体系2.1健全医疗质量管理组织体系第十条医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。2023年7月成立医疗委员会2025年6月更新医疗委员会成员名单一、按照国家医疗质量管理的有关要求，分析、考核、评估以及反馈工作,定期发布分析、考核、评估以及反馈工作,定期发布四、制订本机构临床新技术引进和医疗技五、建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培六、落实省级以上卫生行政部门规定的其2024年成立新一届病案委员会2024年成立新一届输血管理委员会民航总医院第十三届输血管理委员序号议题1232024年5月14日第十三届民航总医院输血管理委员会会议召开三次医学检验管理委员会---依法合规、降本增效2024全年外送检验支出较上一年度减少1103005.8元2024年9月成立新一届药事管理委员会强北京市医疗机构药事管理与药物治疗学委员会规范化管理的指导意见》(京管理与药物治疗学委员会制度》、《药品目录修订制度》、《临时购度》。组建新药事委员会委员机构、药品遴选专家库成员。2024年药事会的日常工作紧紧围绕落实12345678医院感染管理委员会1、2025年5月16日，召开2025年度医院感染管理委员会会议2、会议主要内容：院感相关制度修订：《感控分级管理制度》《感控监测及报告管理制度》《感控标准预防措施执行管理制度》《感控风险评估制度》《多重耐药菌感染预防与控制制度》《侵入性器械/操作相关感染防控制度》《感控培训教育制度》《医疗机构内感染暴发报告及处置制度》《人员感染病原体职业暴露防处置上报制度》《医疗机构内传染病感染预防与控制制度》通报院感相关数据指标2025年工作重点：加强围术期感染防控管理(“夯实围术期感染防控，保障手术质量安全”专项行动(“感术”行动）实施方案）2022年6月成立医疗质量办公室2024年7月任命办公室主任两级三层质控体系两级三层质控体系制定和完善医疗质量管理制度、质量控制标准和操作规范建立多层次、全方位的医疗质量监控体系，定期组织对全院各临床科室、医技科室的医疗质量检查负责收集、汇总、整理全院各类医疗质量相关数据，对收集到的数据进行深入分析，评估医院医疗质量现状确定年度质量改进重点项目，组织相关科室制定详细的质量改进方案建立医疗风险评估机制，定期对医院医疗服务过程中的各类风险进行评估，识别潜在的风险因素制定医疗质量管理培训计划，定期组织全院医务人员参加医疗质量与安全相关的培训课程2023年广州.中国医疗质量大会20242023年广州.中国医疗质量大会2024年浙江省人民医院2025年宣武医院2025年清华长庚医院2025年清华长庚医院2024年杭州.中国医疗质量大会2024年9月组建新一届质控员队伍：赋能医疗质量共治全院协同·每日精进全院协同·每日精进·月度共议都在塑造医院质量新高度！”序号科室名称质控员序号科室名称质控员1心血管内科儿科2呼吸与危重症医学科麻醉科/手术室3老年医学科/空勤干部科急诊医学科4神经内科感染疾病科5消化内科/肿瘤内科烧伤整形与创面修复外科6肾内科口腔科7内分泌与代谢性疾病科皮肤性病与医学美容科8血液内科中医科9普外科体检康复中心药剂科神经外科检验科、输血科泌尿外科放射科胸外科放射科心脏大血管外科超声医学科核医学科耳鼻咽喉头颈外科病理科介入医学科高低压氧科SICU营养科妇产科决决策层控制层执行层对全院医疗质量管理工作履行审核、评价、监督职能，运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控科室医疗质量管理的第一责任人书记/院长担任主任委员的医疗质量管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为书记/院长决策提供支持。医疗质量管理的第一责任人11织密质量管理网络，完善工作机制2加强基础质量安全管理，夯实结构质量3强化关键环节和行为管理，提高过程质量全面提升医疗质量行动2.2优化质量安全工作机制123123456789周反馈：院周会质量反馈工作机制医务部每周院周会工作汇报自2024年8月起，每周院周会固定“医疗质量继续提升”模块月总结：医疗质量安全月刊主办部门：医务部协办部门：病案科、医保办、药剂科、院感办、输血科一、医疗工作运行状况三、其他质量管理（一）期内出院人数（二）大于30天未出院例数（二）住院各病区药收比及耗收比（三）病床周转次数（四）病床使用率（四）临床科室用血（五）出院患者平均住院日（六）危重病人抢救成功率（七）手术占比四、院感质控数据（八）四级手术占比五、医保办质控数据二、抗菌药物二、抗菌药物六、医疗质量持续改进《死亡与并发症讨论会》“双M会议”（每月第一周周四）全院参与，各学科带头人积极参与2023年8月至今共召开16次双M会议，2934人次参会98888777郑*777普外科243444221998887776666655目前共开展5次质控员培训会，完成16项议题19234培训：部分医疗质量安全十八项核心制度、不5678统一文件夹命名规则统一文件核心内容标准先向各科室质控员明确具体的材料准备要求、注意事项及规范细则统一文件夹命名规则统一文件核心内容标准先向各科室质控员明确具体的材料准备要求、注意事项及规范细则，再由质控员向科室医生同步传达，确保信息传递精准高效举例：泌尿外科各科室在材料准备上更有方向，也为科室的日常质控检查提供便利，提升整体工作效率举例：儿科各科室在材料准备上更有方向，也为科室的日常质控检查提供便利，提升整体工作效率举例：儿科举例：心血管内科举例：心血管内科骨科血液内科消化内科/肿瘤内科神经内科骨科血液内科消化内科/肿瘤内科神经内科内分泌与代谢性疾病科呼吸与危重症医学科超声医学科肾内科内分泌与代谢性疾病科呼吸与危重症医学科超声医学科肾内科眼科眼科检验科神经外科妇产科药剂科检验科神经外科妇产科药剂科目前全院各临床医技科室每周/月召开科室医疗质量安全工作会议序号科室科室质控会议时间序号科室科室质控会议时间123456789以后将按照这个时间表进行科室质控会议检查科室医疗质量安全工作会议消化内科/肿瘤内科消化内科/肿瘤内科呼吸与危重症医学科急诊医学科血液内科心血管内科心血管内科高低压氧科骨科介入医学科老年医学/高低压氧科骨科介入医学科老年医学/空勤干部科放射科神经内科检验科超声医学科儿科神经内科检验科超声医学科儿科2.3完善质量安全管理制度持续修订18项医疗质量安全核心制度(已更新10个核心制度)2024年至今，已更新《值班和交接班制度》《疑难病例讨论制度》《术前讨论制度》《死亡病例讨论制度》《临床用血审核制度》《会诊制度》《新技术和新项目准入制度》《危急值报告制度》《抗菌药物分级管理制度》《手术分级管理制度》围绕核心制度围绕核心制度，完善医院内医疗质量管理的基础制度11织密质量管理网络，完善工作机制2加强基础质量安全管理，夯实结构质量3强化关键环节和行为管理，提高过程质量全面提升医疗质量行动2.4规范医疗技术管理2024年11月28日医学伦理委员会调整2024年11月28日医学伦理委员会调整，优化了新技术审批流程2024年4月4日《新项目新技术准入制度》开展新技术监测与评估，每季度收集工作报告30例，形成医疗技术档案科室新技术科室新技术检验科泌尿外科547（新项目）皮肤性病与医学美容科5病理科8普外科58（新项目）神经内科3心血管内科SICU2超声医学科8麻醉科/手术室2骨科7肾内科2呼吸与危重症医学科7中医科2神经外科7急诊医学科1消化内科/肿瘤内科6口腔科1眼科6消化内科／肿瘤内科1耳鼻咽喉头颈外科5总计介入医学科50101体外膜肺氧合(ECMO)技术（国家限制类）02人工智能辅助治疗技术（国家限制类）03心脏导管消融技术（北京市重点）04先天性心脏病介入诊疗技术（北京市重点）2.5手术分级管理第六条医疗机构对本机构手术分级管理承担主体责任。医疗机构应当根据其功能定位、医疗服务能力水平和诊疗科目制定手术分级管理目录，进行分级管理。第七条医疗机构手术分级管理实行院、科两级负责制。医疗机构主要负责人是本机构手术分级管理的第一责任人；手术相关临床科室主要负责人是本科室手术分级管理的第一第十五条医疗机构应当建立手术分级动态调整制度，根据本机构开展手术的效果和手术并发症等情况，动态调整本机构手术分级管理目录。第十六条医疗机构应当建立手术授权制度，根据手术级别、专业特点、术者专业技术岗位和手术技术临床应用能力及培训情况综合评估后授予术者相应的手术权限。三、四级手术应当逐项授予术者手术权限。手术授权原则上不得与术者职称、职务挂钩。手术分级目录动态管理2023年12月制定了我院第一版手术分级目录库一级手术二级手术三级手术四级手术总条目数第一版手术目录库446条2908条3545条3318条10217条第二版手术目录库390条3702条3646条2069条9807条动态管理2025年6月制定了我院第二版手术分级目录库2024年12月开始建立手术分级授权管理机制科室手术分级管理工作小组进行评估科室手术分级管理工作小组进行评估科主任同意科主任同意医务部（医疗质量办公室）复核医务部（医疗质量办公室）复核医疗委员会审核批准医疗委员会审核批准医院正式文件确认医院正式文件确认2025年7月9日2025年7月9日，13个科室首批通过医疗委员会建立了手术医师授权档案眼科妇产科胸外科泌尿外科超声医学科心脏大血管外科耳鼻咽喉头颈外科骨科肾内科神经外科心血管内科介入医学科皮肤性病与医学美容科√尚有4个科室还未进行手术授权尚有4个科室还未进行手术授权2025年7月14日：北京市卫健委发文2025年7月14日：北京市卫健委发文，指令各医疗机构须于8月31日前上传四级手术医师授权信息2025年7月9日：我院已主动完善手术医师授权档案2.5病历质量管理病历质量管理职责划分门诊办门诊办运行病历急诊病历病历住院病历急诊门诊医疗质量办病案科终末病历住院门诊病历质控1、门诊办联合病案科，开展病历书写内容及质控17场，覆盖23个科室；并通过腾讯会议，对未2、联合信息中心优化门诊病历质控系统，实现按3、按北京市质控标准的全院门诊病历质控，点对4、整理汇总临床出现的门诊病历质量问题并进行提高关键诊疗行为相关记录完整率：与手术室合作，保障术前病历完整前期术前病历完成情况不佳，后与经手术室协作，凡术前病历未完成或术前病程记录未打印者，手术室将拒接患者提高关键诊疗行为相关记录完整率：每一份手术记录都会被查到目前所有手术记录均由质量办逐份进行人工核查，做到“每一份都过眼”提高关键诊疗行为相关记录完整率—与输血科合作，保障输血记录完整输血是高风险行为，请各位主任务必关注输血过程中的环节质量，分析产生的原因，持续改进！2.6加强医务人员管理德馨于行：行风建设医务部医患行风办围绕接诉即办与行风建议工作，开展“一科一策”专项培训技精于勤：心肺复苏比赛比赛日期比赛名称参赛人次2023.11.28比赛2024.11.14转运比赛475技精于勤：门急诊区域急救应急演练，通力合作初见成效急诊医学科、保卫处、神经内科、老年医学科/空勤急诊医学科、保卫处、神经内科、老年医学科/空勤干部科、放射科、麻醉科/手术室、介入医学科、SICU技精于勤：举行首届医师阅片比赛、技术创新比赛比赛日期比赛名称参赛人次2024.5.16医师影像阅片比赛2024.8.7技术创新奖技精于勤：疑难危重病例救治奖比赛提升全院的救治意识及能力2024年一等奖获奖医生比赛日期比赛名称比赛日期比赛名称参赛人次2025.8.1疑难危重病例救治奖412024.8.6疑难危重病例救治奖322025.8.1疑难危重病例救治奖41心血管内科张哲心血管内科张哲介入医学科杨伟利介入医学科杨伟利2025年一等奖获奖医生耳鼻咽喉头颈外科王田田泌尿外科付春龙耳鼻咽喉头颈外科王田田泌尿外科付春龙技精于勤：现场病历书写比赛，一二三线医生团队作战比赛日期比赛日期比赛名称参赛人次2024.8.3病历书写比赛182025.5.23/5.28病历书写比赛792025.5.23/5.28病历书写比赛792.7关键环节督导检查1、2024年10月开始开展手术室督导检查，发现问题于院周会通报，督促科室整改。2、通过与手术室的合作，目前我院手术标识完成良好，1、2024年10月开始开展手术室督导检查，发现问题于院周会通报，督促科室整改。2、通过与手术室的合作，目前我院手术标识完成良好，手术安全核查还需建立标准化流程1、2023.9.26，印发《民航总医院会诊制度》2、2023.12.4,住院病区启用新会诊流程，形成申请-执行-书写-完成的会诊闭环，会诊人员资质管理得到监管3、2024.6.24，门诊HIS系统正式运行新会诊流程，全院（门诊+急诊）的会诊流程完成闭环4、2024.12.23，对多学科会诊权限进行系统卡控5、2025.8.5，对急会诊到达时间进行信息化监管可以实时对会诊及时完成率进行质控会诊闭环管理（P-D-C-A）到科室会诊在电子病历系统内书写会诊意见会诊互评点击提交系统生成会诊医嘱计费录入申请医嘱不定期对全院所有病区的值班人员及交接班情况进行”四不两直”检查1、逐级传达并深入落实医疗质量安全核心制度之《值班和交接班制度》2、通过PDCA的管理工具，将我院的交接班环节规范化，确保了患者的安全1、医疗质量办公室联合药剂科修订了《抗菌药物分级管理制度》《青霉素类、头孢菌素类药物皮试管理规定》，同时对全院的限制级/特殊使用级抗菌药物处方权进行了限制。2、2025.1，医疗质量办公室联合药剂科修订了《碳青霉烯类及替加环素等特殊使用级抗生素临床使用管理制度》《抗菌药物临床使用管理制度》。3、2025.3.25，医疗质量办公室、药剂科联合举办了2025年度特殊使用级抗菌药物培训11月6日急诊内科12月2日骨科11月11日儿科12月4日消化内科/肿瘤内科11月21日耳鼻咽喉头颈外科1、优化医嘱功能，避免患者漏缴费2、优化信息系统，减少首诊患者排队3、推进为患者跨科预约的工作取号环节12345第三部分第三部分医疗质量管理考核评价体系国家医疗质量安全改进目标三级医院评审指标三级公立医院绩效考核医疗质量安全核心制度监测麻醉等34个专业质量控制指标51个单病种质量监测信息国家限制类技术目录和临床应用管理规范（2022年版）健全完善健全完善偏差隐患偏差隐患3.1医疗质量考核评价：医疗机构层面科室手术量出院患者出院患者手术占比骨科89582.79%耳鼻咽喉头颈外科68.22%神经外科45265.32%介入医学科47181657.72%普外科86557.13%妇产科77651.36%眼科71251.26%泌尿外科47846.73%胸外科33.62%麻醉科/手术室330.00%心血管内科217829.02%心脏大血管外科27.27%肾内科4311.00%全院30.41%科室四级手术手术总数四级手术百分比骨科89536.87%介入医学科47169.43%神经外科27845261.50%普外科86510.40%胸外科61.02%妇产科7764.25%心脏大血管外科53.85%眼科5.21%泌尿外科4782.30%耳鼻咽喉头颈外科6心血管内科40.63%麻醉科/手术室030.00%肾内科0430.00%全院21.65%科室微创手术量手术总量微创手术占比普外科32786537.80%泌尿外科32247867.36%妇产科77616.62%胸外科56.78%骨科468955.14%神神外科234525.09%耳鼻咽喉头颈外科23650.55%介入医学科04710.00%麻醉科/手术室030.00%肾内科0430.00%心血管内科06320.00%心脏大血管外科00.00%眼科03650.00%全院916550216.65%感染病例数I类切口数I类切口感染率000120030.14%病案号出院科别出院时间手术或介入操作ICD名称切口愈合等级全院DDDs2024年全院DDDs2024年62.272025年1-7月序号科室住院抗菌药物使用强度2024年2025年1-7月12345678928.2请医技科室主任注意，国家室间质评参与率要达到国考指标：通过国家室间质量评价的临床检验项目数（目标值≥98%）请医技科室主任注意，国家室间质评参与率要达到参加室间质评项目参加室间质评合格项目合格率检验科287项286项99.71%病理科20项20项核医学科全院低风险组病例死亡率2024年0.023%全院低风险组病例死亡率2024年0.023%2025年1-7月0.011%我们要关注主要诊断的填写遇到疑难问题请及时联系病案室编码员序号1234567892024年1月2月3月4月5月6