动物园动物病历书写规范（征求意见稿）

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团体标准

T/CAZGXXXXX—XXXX

动物园动物病历书写规范

Specificationformedicalrecordofanimalsinzoos

征求意见稿

XXXX-XX-XX发布XXXX-XX-XX实施

中国动物园协会发布

I

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前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规

定起草。

本文件由中国动物园协会兽医工作委员会提出。

本文件由中国动物园协会管理工作委员会标准工作组归口。

本文件起草单位：北京动物园管理处、中国动物园协会、南京红山森林动物园、上海动物园、广州

动物园、合肥野生动物园、郑州市动物园、沈阳森林动物园管理有限公司、上海野生动物园、长春动植

物园、大连森林动物园、唐山动物园

本文件主要起草人：夏茂华、张成林、于泽英、普天春、卢岩、刘金鹏、李莹、陈蓉、李同义、胡

玉苗、桂剑锋、邓长林、黄勉、李婧唐、刘畅、李茹

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动物园动物病历书写规范

1范围

本文件规定了动物园动物病历书写的总体要求、病历内容和格式要求。

本文件适用于各类动物园、野生动物饲养繁育等单位动物病历记录的管理。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文

件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本文件。

GB/T18635动物防疫基本术语

CJJ/T240动物园术语标准

CJJ/T263动物园管理规范

LY/T1959陆生野生动物疫病分类与代码

LY/T3111动物园陆生野生动物疫病防控技术通则

T/CAZGXXX动物园动物化学保定操作规程

T/CAZGXXX动物园动物饲养管理规范

T/CAZGXXX动物园兽医院设置通则（报批稿）

T/CAZGXXX动物园动物尸体处理规范（报批稿）

3术语和定义

CJJ/T240、LY/T3111、LY/T1959界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

3.1

动物病历wildlifemedicalrecord

兽医在动物医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、音频、视频等医疗记录的总和。

3.2

病历书写medicalrecordswritingofwildlife

根据病历专用的书写要求，撰写首页、病史、病程记录、治疗过程、预防记录等信息。

3.3

病程记录progressnotes

动物每次发病到转归期间，兽医对动物的病症、检测结果、诊断、用药等治疗过程进行的连续记

录。

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3.4

初诊记录firstVisitrecord

动物每次发病后，兽医第一次对患病动物进行诊断和治疗的记录。

3.5

病历档案wildlifemedicalrecords

动物死亡或转移后，整理完成所有病历内容而形成的档案。

4总体要求

动物园动物病历书写应遵守以下要求：

a)按照T/CAZGXXX《动物园动物饲养管理规范》5.14.3的要求，动物园应为动物建立个体或群体

病历；

b)应在动物出生后或引进本园后及时建立该动物个体（群体）病历档案；

c)病历书写应客观、真实、准确、及时、完整；

d)病历应按时间先后顺序记录，直到该动物生命终止或转移；

e)病历由动物的主治兽医记录、签字，或由实习期、进修期兽医在主治兽医指导下书写病历，并

由主治兽医对病历内容进行审阅、修改并签名；

f)患病动物病历书写，宜在24小时内完成，因故未完成，应在后24小时内据实补记；

g)各项医疗记录应包括动物个体/群体的基本信息，以便于各项纪录的病历档案归档；

h)动物转移后，向转移单位提供病历档案复印件；

i)病历档案为保密材料，动物死亡后，应长期存档。

5病历内容的书写

5.1病历首页

病历首页应填写动物个体信息。动物个体信息应按T/CAZGXXX《动物园动物饲养管理规范》附录B

的要求记录。病历首页记录表见附录A中的表A.1。

5.2病史

引进动物应根据附带病历记录，或其他相关资料，记录过去曾患、现已痊愈的疾病情况，包括疾病

名称、主要症状、病因、治疗措施，及家族性疾病。病史记录表见附录A中标A.2。

5.3病程记录

5.3.1病程概况

在病程结束后24小时之内，应记录动物本次疾病发生、诊断、治疗过程中最重要、最核心的病程

概况。病程概况记录见附录A中的表A.3。

5.3.2初诊记录

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应按照附录A表A.4的要求，对初诊进行及时记录。

5.3.3续诊记录

应按照附录A表A.5的要求，对初诊后再进行的续诊进行记录。

5.4治疗过程记录

5.4.1通则

在每次病程中，应对各种治疗进行记录，并将各类记录文件作为附件存入病程记录中。

5.4.2输液治疗记录

输液记录应包括输液目的、药物及配伍、途径和部位等。

5.4.3手术治疗记录

5.4.3.1手术方案

手术方案应包括手术目的、手术场所、参加人员、动物准备、动物保定措施、药品准备、应急预案、

术后护理要求等。

5.4.3.2手术过程记录

手术过程的记录应至少包括：

a)化学保定时间、保定药物、使用剂量、效果，及持续补充情况；

b)开始手术时间，主刀、助手，手术部位、大小和术部准备；

c)静脉通路部位，输入药物的名称、数量、速度、时间；

d)应急发生及采取的措施和效果；

e)手术结束时间，结果。

5.4.3.3术后护理记录

术后护理记录应包括护理地点、人员、环境的温湿度，以及动物苏醒时间、术部情况、动物精神、

食欲、活动、两便。

5.4.4化学保定记录

如对动物进行化学保定，应按T/CAZGXXX《动物园动物化学保定操作规程》的要求，选择适用的

保定药物，并按要求记录。

5.4.5病例讨论或会诊记录

患病动物治疗中，遇到疑难或重要治疗措施、重点动物病例，兽医、饲养人员应进行病情讨论，或

请专家进行会诊，应至少记录以下内容：

a)讨论或会诊的日期、时间、地点、参加人员；

b)参加人员发表的观点，依发言顺序记录；

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c)对病情的分析、讨论的结论，进一步检验检查和治疗建议，或对治疗措施的补充建议；

d)参加会诊的专家和主要参与人员应手写签名。

5.4.6护理记录

应由护理患病动物的饲养人员记录。可结合动物日志记录以下内容：

a)动物护理方案及实施效果；

b)手术动物意识状况、伤口与引流情况等；

c)动物的精神状态、进食和饮水情况；

d)进行动物抢救的时间、抢救过程、抢救结果；

e)动物死亡时间；

f)患病动物每日的食物摄入量、大小便排泄量，并做简要小结或总结。

5.4.7死亡报告

动物死亡后应首先按T/CAZGXXX《动物园动物尸体处理规范》的要求进行动物尸体剖解，并按要

求完成剖解记录表。

动物园动物死亡报告应表述以下内容：

a)病史和本次发病、治疗情况；

b)尸体剖解主要病理变化；

c)死亡原因及进一步病因检查建议。

5.5预防记录

5.5.1体检记录

动物体检报告应归入预防记录中。体检记录可包括身体检查、样品检测、仪器检查、寄生虫检查、

免疫效果监测等内容。

5.5.2驱虫记录

驱虫可按LY/T3111的要求实施，并应记录以下内容：

a)驱虫时间、驱虫目的；

b)药物名称、剂量、使用方法、厂家、批号；

c)驱虫兽医、驱虫效果。

5.5.3免疫接种记录

免疫接种可按LY/T3111的要求实施，并应记录以下内容：

a)免疫时间、免疫地点、免疫目的；

b)疫苗名称、剂量、使用方法、厂家、批号；

c)免疫人员、免疫反应。

5.5.4隔离检疫记录

动物隔离检疫可按LY/T3111的要求实施，并应记录以下内容：

a)隔离检疫动物基本情况；

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b)隔离检疫起止时间；

c)隔离检疫期实施的检测项目和结果；

d)隔离检疫期实施的免疫接种内容；

e)隔离检疫期动物确诊疾病所进行的治疗，治疗过程应按本规范书写病历要求进行记录；

f)主管兽医开具的检疫合格证明。

5.5.5预防用药记录

动物发生可疑传染病时，应给易感动物投喂预防药物，预防疫病的发生和传播扩散；根据动物年龄、

体况、随着环境改变或换季可预防性用药。应记录以下内容：

a)预防目的、预防日期；

b)预防药物名称、剂量、使用方法、厂家、批号、来源；

c)预防效果评估。

5.6其他记录

根据动物具体情况，还可记录与动物健康相关的其他数据，如体况、体重、换毛（换羽）时间、发

情、交配繁殖、饲养场地变换时间、因各种原因的转移时间等。

6病历内容的表述与编排格式

病历内容的表述与编排格式应遵守以下要求。

a)使用蓝黑墨水、碳素墨水钢笔，蓝或黑色签字笔。

b)使用汉字，简化字、异体字以《新华字典》为准；通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、

体征、疾病名称、药物等，准许使用外文。

c)规范使用兽医学术语，词语规范、严谨，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句简练、通顺、

特点鲜明，标点正确。

d)按照LY/T1959《陆生野生动物疫病分类与代码》的要求书写野生动物疫病名称。

e)各种记录的开始顶格书写，书写结束时在下一行的右下角签全名。

f)各项记录注明日期和时间，日期统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序；采用24小时计

时制，记录到分；用阿拉伯数字书写日期和时间。

g)使用国际符号书写度量衡计量单位，度量衡单位采用法定计量单位。

h)病历书写过程中出现错字或错句时，用双线划在错字或错句上，保留原记录清楚、可辨，并注

明修改时间，修改人签名。不准许采用任何方法掩盖或去除原来的字迹。

i)用文字处理软件编辑生成病历时，按照本文件的内容录入并及时打印。打印病历宜统一纸张、

字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求，主治兽医应

手写签名。已完成录入打印并签名的病历不准许修改。

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附录A

（规范性）

病历记录表

表A.1规定了病历首页记录内容。

表A.1病历首页

病历编号：

中文名学名

英文名性别

动物个体单位编号呼名

出生机构出生时间（或野外捕获时间及估

（或野生捕获地）计出生时间）

母本单位编号父本单位编号

标记物标记号码

标记位置标记时间年月日

来源机构来源时间

其他其他

是否群养无法区分个体是□否□群养只数

饲养社群及社群变化记录

首页建立时间建立人

备注

注：病历编号不可重复。各单位宜统一规定病历编号原则，宜将物种种类、年度、人员等信息包含其中，以便分类识别。

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表A.2规定了病史记录内容。

表A.2病史记录

疾病名称

发病时间转归时间

主要症状

病因

治疗措施

疾病名称

发病时间转归时间

主要症状

病因

治疗措施

疾病名称

发病时间转归时间

主要症状

病因

治疗措施

疾病名称

发病时间转归时间

主要症状

病因

治疗措施

家族性疾病

注：本单位新出生的个体不需填写病史记录，本页可添加更多记录。

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表A.3规定了病程概况记录内容。

表A.3病程概况

发病时间结束时间

转归情况治愈□好转□死亡□如死亡，致死疾病

病程持续天数病程次数

全身麻醉□局部麻醉□其他麻醉□

保定方式手术名称

物理保定□

最终诊断

主要诊断

主要治疗措施

其他疾病

主治兽医签名：日期：

注1：病程次数是指本次发病是该动物第几次发病，按每次病程发病先后时间顺序记录。

注2：手术名称应记录与主要诊断对应的手术名称。

注3：最终诊断是指本次病程结束后，主治兽医根据患病动物所做的各项检验检查、治疗、转归、手术情况、病历诊断

等综合分析得出的最终诊断。

注4：主要诊断只可填写一种疾病，是本次病程中对动物身体健康损害最大，重点治疗的疾病。

注5：其他疾病包括并发症和合并症。

注6：没有的部分填写“无”。

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表A.4规定了初诊记录内容。

表A.4初诊记录

动物精神：饮食：

活动：展出：

饲养人员描述

大小便：出现异常情况时间：

饲养环境：其他：

发病时间：地点：

发病缓急：前驱症状：

兽医临床询问

可能的病因或诱因

症状的部位性质

主要症状

病史

发育营养

体位步态

皮肤毛发

体况检查

粘膜体温

脉搏呼吸频率

血压其他

全身浅表淋巴结头部

颈部胸部

触诊检查腹部生殖泌尿器官

脊柱四肢

神经系统其他

样品检测

仪器检查

初步诊断

鉴别诊断

治疗措施

护理措施及要求

主治兽医签字日期

注1：主要症状是指症状部位、性质、持续时间及程度，各种症状出现的时间、特点及其演变过程。

注2：病史指该动物本次发病以前健康及疾病情况，特别是与鉴别诊断有密切关系或与本次发病密切相关的疾病。

注3：初步诊断是根据询问、观察、检查结果，做出患病部位、病症、疾病原因等诊断。

注4：鉴别诊断指根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别的要点。

注5：护理措施及要求包括：治疗主要药物的种类、名称和使用方法；进一步采样检查名称、目的；护理措施。

注6：样品检测填写检测的项目，检验报告单需附后。

注7：仪器检查填写检查的项目，检查报告单需附后。

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表A.5给出了续诊记录内容。

表A.5续诊记录

记录内容可包括：

a)动物精神状态、活动情况、饮水进食情况、休息、大小便等变化，好转或严重；

b)进一步检查部位、样本采集检测、项目及使用的仪器设备（检验报告单需附后）；

c)病情讨论或会诊的意见；

d)治疗措施，包括药物及使用方式，输液治疗及注意事项；

e)手术治疗及注意事项；

f)护理措施及要求，食物供给、环境温湿度、消毒等；

g)抢救措施、经过、抢救结果，如死亡，包括死亡时间。

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目次

前言.................................................................................2

1范围...............................................................................3

2规范性引用文件.....................................................................3

3术语和定义.........................................................................3

4总体要求...........................................................................4

5病历内容的书写.....................................................................4

5.1病历首页.......................................................................4

5.2病史...........................................................................4

5.3病程记录.......................................................................4

5.4治疗过程记录...................................................................5

5.5预防用药记录...................................................................6

5.6其他记录.......................................................................7

6病历内容的表述与编排格式...........................................................7

附录A（规范性）病历记录表......................................................8

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T/CAZGXXXXX—XXXX

动物园动物病历书写规范

1范围

本文件规定了动物园动物病历书写的总体要求、病历内容和格式要求。

本文件适用于各类动物园、野生动物饲养繁育等单位动物病历记录的管理。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文

件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本文件。

GB/T18635动物防疫基本术语

CJJ/T240动物园术语标准

CJJ/T263动物园管理规范

LY/T1959陆生野生动物疫病分类与代码

LY/T3111动物园陆生野生动物疫病防控技术通则

T/CAZGXXX动物园动物化学保定操作规程

T/CAZGXXX动物园动物饲养管理规范

T/CAZGXXX动物园兽医院设置通则（报批稿）

T/CAZGXXX动物园动物尸体处理规范（报批稿）

3术语和定义

CJJ/T240、LY/T3111、LY/T1959界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

3.1

动物病历wildlifemedicalrecord

兽医在动物医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、音频、视频等医疗记录的总和。

3.2

病历书写medicalrecordswritingofwildlife

根据病历专用的书写要求，撰写首页、病史、病程记录、治疗过程、预防记录等信息。

3.3

病程记录progressnotes

动物每次发病到转归期间，兽医对动物的病症、检测结果、诊断、用药等治疗过程进行的连续记

录。

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T/CAZGXXXXX—XXXX

3.4

初诊记录firstVisitrecord

动物每次发病后，兽医第一次对患病动物进行诊断和治疗的记录。

3.5

病历档案wildlifemedicalrecords

动物死亡或转移后，整