湖南省病案室工作制度

PAGE湖南省病案室工作制度一、总则1.目的本工作制度旨在规范湖南省病案室的各项工作流程，确保病案资料的完整、准确、及时、安全，为医疗、教学、科研、医院管理以及患者权益保障提供有力支持。2.适用范围本制度适用于湖南省各级各类医疗机构的病案室及其工作人员。3.依据本制度依据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》等相关法律法规以及医疗卫生行业标准制定。二、病案室人员职责1.病案室主任职责全面负责病案室的行政管理和业务管理工作，制定工作计划和目标，并组织实施。组织制定和修订病案室各项工作制度、岗位职责和技术操作规程，并监督执行。负责病案室人员的业务培训、考核和调配，提高工作人员的业务水平和综合素质。定期检查病案质量，组织病案讨论和分析，提出改进措施，促进医疗质量的提高。负责与医院各科室及相关部门的沟通协调，确保病案工作的顺利开展。参与医院医疗质量管理、教学科研等工作，提供病案信息支持。负责病案室的设施设备管理和物资采购，保障工作的正常运行。2.病案管理人员职责负责病案的收集、整理、装订、归档和保管工作，确保病案资料的完整性和准确性。按照规定的编码规则对病案进行编码，保证编码的准确性和一致性。负责病案的借阅、复印和归还工作，严格执行借阅制度，做好登记和记录。协助临床科室进行病案质量检查和反馈，对存在的问题提出整改建议。参与医院的医疗统计工作，提供准确的病案数据支持。负责病案室的信息化建设和维护，确保病案信息系统的正常运行。做好病案室的日常清洁卫生和安全保卫工作，防止病案资料的丢失、损坏和泄露。3.编码人员职责熟练掌握国际疾病分类（ICD）和手术操作分类（ICD9CM3或ICD10PCS）等编码规则和标准。认真阅读病案内容，准确进行疾病诊断和手术操作编码，确保编码的准确性和一致性。定期参加编码培训和学术交流活动，不断提高编码水平和业务能力。对编码工作中遇到的问题及时与临床医生沟通，共同探讨解决方案。负责编码数据的统计和分析，为医院管理和医疗质量评估提供数据支持。4.统计人员职责制定医院医疗统计工作计划，明确统计指标和统计方法。收集、整理和分析医院各类医疗数据，包括门诊、住院、手术、疾病分类等数据。及时准确地编制各类医疗统计报表，如日报、月报、季报、年报等，为医院管理决策提供依据。开展医疗统计分析工作，撰写统计分析报告，对医院医疗工作的运行情况、质量指标、效率指标等进行评价和分析，提出改进建议。负责与上级卫生行政部门和相关统计机构的沟通协调，及时上报各类统计数据。建立和维护医院医疗统计数据库，确保数据的安全和完整。三、病案的收集与整理1.收集范围住院病案：包括住院病历、病程记录（含上级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等）、检查检验报告、手术记录、护理记录、医嘱单等。门诊病案：包括门诊病历、检查检验报告、诊断证明等。急诊病案：包括急诊病历、抢救记录、检查检验报告等。其他与医疗活动相关的病案资料，如病理报告、输血记录、麻醉记录等。2.收集时间住院病案应在患者出院后[X]个工作日内由所在科室整理完毕并送交病案室。门诊病案应在诊疗活动结束后及时送交病案室。急诊病案应在抢救结束后[X]小时内送交病案室。3.收集要求科室应指定专人负责病案的收集工作，确保病案资料的齐全、完整。病案资料应按照规定的格式和顺序排列，不得随意涂改、伪造或缺失。对于电子病历，应确保数据的准确性和完整性，按照规定的时间和方式进行备份和传输。4.整理原则病案整理应遵循真实性、准确性、完整性、系统性和规范性的原则。按照病案首页、住院病历、病程记录、检查检验报告、手术记录、护理记录、医嘱单等顺序依次排列。对于重复的检查检验报告，应保留一份原件，其他可作为复印件附后，并注明原件存放位置。病案中的纸张应保持清洁、整齐，不得有破损、污渍等。5.整理方法去除病案中的金属物品，如订书钉、回形针等。对病案资料进行分类、排序，确保同一类资料集中在一起。对于破损或缺失的病案资料，应及时与相关科室联系补充或修复。将整理好的病案进行装订，装订应牢固、整齐，不得影响病案的查阅和使用。四、病案的编码与录入1.编码原则严格按照国际疾病分类（ICD）和手术操作分类（ICD9CM3或ICD10PCS）等相关标准进行编码。编码应准确反映疾病的诊断和手术操作的实际情况，不得随意编改。对于疑难病症或特殊手术操作，应组织相关专家进行讨论，确保编码的准确性。2.编码流程编码人员在收到整理好的病案后，首先对病案首页的诊断和手术操作信息进行审核，确保信息准确无误。根据编码规则，对疾病诊断和手术操作进行编码，并在病案首页相应位置填写编码。对编码结果进行核对，确保编码的准确性和一致性。如发现编码错误或疑问，应及时与临床医生沟通核实。将编码后的病案信息录入病案信息系统，录入应准确、完整，不得遗漏重要信息。3.录入要求录入人员应熟练掌握病案信息系统的操作方法，确保录入数据的准确性和及时性。录入过程中应认真核对每一项数据，如发现错误应及时修改。对于电子病历，应按照规定的格式和要求进行录入，确保数据的规范性和一致性。录入完成后，应对录入数据进行备份，防止数据丢失。五、病案的归档与存储1.归档原则病案归档应按照一定的顺序和规则进行，便于查阅和管理。同一患者的住院病案、门诊病案、急诊病案等应集中归档在一起。归档后的病案应保持相对稳定，不得随意更改或移动。2.归档方法按照病案号顺序将病案排列整齐，装入病案袋或病案盒中。在病案袋或病案盒上标明病案号、患者姓名、科室、住院时间等信息。将病案袋或病案盒存放在病案架上，按照一定的顺序排列，便于查找。3.存储要求病案室应设置专门的病案存储区域，保持环境整洁、干燥、通风良好，温度控制在[X]℃[X]℃之间，湿度控制在[X]%[X]%之间。病案存储区域应配备防火、防潮、防虫、防盗等设施设备，确保病案资料的安全。定期对病案进行检查和盘点，及时发现并处理病案资料的损坏、丢失等问题。对于电子病案，应按照规定的存储方式和备份策略进行存储，确保数据的安全和完整。六、病案的借阅与复印1.借阅制度本院医务人员因医疗、教学、科研等工作需要借阅病案时，应填写借阅申请单，经所在科室主任签字同意后，到病案室办理借阅手续。借阅申请单应注明借阅目的、病案号、患者姓名、借阅期限等信息。病案室工作人员根据借阅申请单进行审核，如符合借阅条件，应在借阅登记本上进行登记，并将病案借给借阅人。借阅期限一般不得超过[X]个工作日，如需延长借阅期限，应提前办理续借手续。借阅人应妥善保管借阅的病案，不得转借他人，不得在病案上涂改、伪造或撕毁。借阅人归还病案时，应在借阅登记本上签字确认，病案室工作人员应认真核对病案的完整性和准确性。2.复印制度患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等申请复印病案时，应填写复印申请单，并提供有效身份证件或相关证明文件。复印申请单应注明复印内容、病案号、患者姓名等信息。病案室工作人员根据复印申请单进行审核，并按照规定的收费标准收取复印费用。复印病案时，应确保复印内容清晰、完整，不得遗漏重要信息。复印后的病案应加盖病案室专用章，并在复印申请单上签字确认。对于涉及患者隐私的病案资料，应严格按照相关法律法规进行管理，不得随意复印或泄露。七、病案的质量控制1.质量控制标准病案书写应符合《病历书写基本规范》等相关标准要求。病案内容应完整、准确、及时，各项记录应真实、客观、规范。病案编码应准确无误，与疾病诊断和手术操作相符。病案装订应整齐、牢固，便于查阅和保存。2.质量控制方法定期组织病案质量检查，由病案室工作人员和临床医生组成检查小组，对归档后的病案进行随机抽取检查。检查内容包括病案首页填写、病历书写质量、编码准确性、装订规范性等方面。对检查中发现的问题进行详细记录，并及时反馈给相关科室和责任人，要求限期整改。定期对病案质量检查结果进行总结分析，针对存在的共性问题提出改进措施，不断提高病案质量。3.质量考核与奖惩将病案质量纳入医院医疗质量考核体系，对病案质量不达标的科室和个人进行相应的处罚。对于病案质量优秀的科室和个人，给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、奖金等。建立病案质量反馈机制，定期向临床科室通报病案质量情况，促进临床医生提高病案书写质量。八、病案的统计与分析1.统计内容医院门诊人次、住院人次、出院人次、手术例数等基本医疗数据。疾病分类统计，包括各类疾病的发病率、患病率、死亡率等。手术操作分类统计，包括各类手术的开展情况统计。医疗质量指标统计，如治愈率、好转率、死亡率、并发症发生率等。患者住院日、平均住院费用等统计。2.统计方法利用病案信息系统和统计软件对病案数据进行收集、整理和分析。定期对统计数据进行汇总和审核，确保数据的准确性和可靠性。采用图表、报表等形式对统计结果进行直观展示，便于医院管理决策人员查阅和分析。3.分析报告定期撰写医疗统计分析报告，对医院医疗工作的运行情况、质量指标、效率指标等进行评价和分析。分析报告应包括数据来源、统计方法、主要统计结果、存在问题及改进建议等内容。将医疗统计分析报告及时报送医院领导和相关部门，为医院管理决策提供依据。九、病案的安全与保密1.安全管理病案室应建立健全安全管理制度，加强安全防范措施，确保病案资料的安全。病案存储区域应安装防盗门窗、监控设备等，防止病案资料被盗。加强防火、防潮、防虫、防盗等设施设备的维护和管理，确保其正常运行。在病案整理、借阅、复印等过程中，应注意防止病案资料的丢失、损坏和泄露。定期对病案室工作人员进行安全教育培训，提高安全意识和应急处理能力。2.保密制度病案室工作人员应严格遵守保密制度，保护患者的隐私和病案资料的安全。未经患者本人或其代理人同意，不得向任何单位或个人泄露病案资料