医院护理记录规范模板

医院护理记录规范模板前言护理记录是护理工作的重要组成部分，是护士对患者实施护理全过程的客观、真实、准确、及时、完整的文字记载。它不仅是医疗质量与安全的体现，也是医疗纠纷处理、临床科研、教学以及医保付费等工作不可或缺的原始依据。为进一步规范我院护理文书书写行为，提高护理记录质量，保障医疗安全，特制定本规范模板。本模板旨在为临床护理人员提供清晰、实用的记录指引，各科室可结合专业特点在此基础上进行细化和调整。一、护理记录基本格式与要求（一）患者基本信息栏*姓名：________性别：____年龄：____岁*科室：________床号：____住院号/ID：________*主要诊断：____________________________________*入院/转入日期及时间：____年__月__日__时__分（二）记录基本要素1.日期与时间：准确记录年、月、日、时、分，采用24小时制。每次记录均需注明具体时间。2.班次与记录人：清晰标注记录班次（如：白班、中班、夜班）及记录护士姓名、职称/工号。3.记录内容：按时间顺序或护理程序进行记录，内容需客观、重点突出、条理清晰。二、护理记录核心内容与书写规范（一）入院/转入/接班评估与记录1.首次入院/转入评估记录：*一般情况：神志、精神状态、面色、体位、合作程度。*主诉与现病史摘要：简要记录患者入院/转入的主要原因、主要症状及持续时间。*生命体征：T：__℃P：__次/分R：__次/分BP：__/__mmHgSpO2：__%（吸氧方式及浓度：________）。*皮肤黏膜：完整性、温度、湿度、颜色、有无压疮、皮疹、出血点、水肿等，尤其注意骨隆突处及受压部位。*管道情况：如有静脉通路、引流管、气管插管/切开、胃管等，需记录类型、在位情况、引流液颜色性质量/通畅情况、固定是否妥善。*饮食与睡眠：入院前饮食情况、有无特殊饮食需求、近期睡眠状况。*排泄：大小便情况，有无便秘、腹泻、尿失禁等。*过敏史：药物及食物过敏史，明确标识。*跌倒/坠床、压疮、深静脉血栓等风险评估：根据评估工具记录评分及风险等级，并记录已采取的预防措施。*心理社会状况：情绪状态、家庭支持、对疾病的认知程度等。*护理重点：根据评估结果，初步确定护理重点及计划。2.接班评估与记录：*简明扼要记录患者当前主要病情、治疗、护理要点及特殊注意事项。*重点关注：神志、生命体征、主诉、皮肤、引流、静脉通路、特殊检查/治疗准备情况、安全措施等。*如：“患者目前神志清楚，精神尚可，生命体征平稳。遵医嘱持续低流量吸氧，氧饱和度维持在目标范围。静脉通路在位通畅，今日补液余XXml。伤口敷料外观干燥，引流液色XX，量约XXml。已协助患者床上翻身，皮肤完整无压红。”（二）病情观察与记录1.主诉与自觉症状：准确记录患者的主诉，如疼痛（部位、性质、程度、持续时间、诱发/缓解因素）、头晕、胸闷、腹胀、恶心等，并记录观察到的伴随体征及处理措施、效果。2.生命体征监测：按医嘱或护理级别要求监测并记录，异常值需及时报告医生，并记录处理及复测结果。3.神志、瞳孔观察：尤其针对意识障碍、神经系统疾病、术后等患者，需记录神志状态（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷）、瞳孔大小、对光反射是否灵敏等。4.皮肤黏膜观察：持续观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性、完整性，有无新发压疮、皮疹、出血点、黄疸、水肿等。5.引流液观察：准确记录各引流管引流液的颜色、性质、量，有无异常气味，引流是否通畅，引流管有无扭曲、受压、脱出等，并记录引流袋更换情况。6.特殊病情变化：如突发抽搐、呼吸困难、心跳骤停等，需详细记录病情变化发生的时间、具体表现、抢救措施、用药情况、患者反应及参与抢救人员等。（三）治疗性护理措施记录1.给药护理：*口服给药：记录药品名称、剂量、用法、时间，患者服药情况（自行服用/协助服用），有无恶心、呕吐等不良反应。*注射给药（含皮下、肌肉、静脉注射）：记录药品名称、剂量、浓度、用法、时间、部位，推注速度（如适用），患者有无不适主诉及局部反应。*静脉输液：*开始输液时：记录日期时间、液体名称及量、输液途径（外周/中心静脉，具体部位）、穿刺情况（是否顺利、有无红肿渗液）、滴速、所用药物名称及剂量（按配伍顺序）。*输液过程中：观察有无输液反应，穿刺部位情况，液体剩余量，更换液体时需记录更换时间、液体名称及量、药物。*输液结束/暂停：记录结束/暂停时间、总入量、穿刺部位情况、患者反应。*特殊用药（如化疗药、高浓度电解质、血管活性药物等）：需特别注明，记录给药前评估、核对情况、给药过程中的严密监测及患者反应。2.治疗性操作：如吸氧、雾化吸入、导尿、灌肠、吸痰、换药、拆线、各种穿刺（胸穿、腹穿、腰穿配合）等。*记录操作名称、时间、部位、所用物品/药物、操作过程是否顺利、患者耐受情况、有无不良反应、操作后患者反应及效果。*例如：“遵医嘱予氧气吸入，流量XXL/min，患者无不适主诉，SpO2维持在XX%。”“今日为患者行导尿术，导出淡黄色澄清尿液约XXml，过程顺利，患者无特殊不适，尿管固定妥善，尿袋位置低于膀胱。”（四）基础护理与健康教育记录1.基础护理：*晨晚间护理、口腔护理、协助翻身叩背、协助进食/水、更换床单位、协助如厕等。记录执行时间、患者配合程度及效果。*如：“协助患者床上翻身叩背q2h，痰液咳出顺利，为白色粘痰。”“协助患者进食早餐，普食，进食顺利，无呛咳，量约XX。”2.饮食护理：记录患者饮食种类（普食、流质、半流质、低盐、低脂、糖尿病饮食等）、进食情况（食量、有无呛咳、腹胀等）、特殊饮食指导及执行情况。3.活动与安全护理：记录患者活动情况（卧床、床上活动、下床活动）、活动耐力，有无跌倒、坠床、烫伤等意外事件发生，以及采取的安全防护措施（如床档、约束带使用情况，需注明使用原因、时间、约束部位皮肤情况、患者反应，并及时评估必要性）。4.心理护理：记录与患者/家属的沟通交流，针对其心理状态所采取的疏导措施及效果。5.健康教育与出院指导：*记录健康教育的时间、内容（如疾病知识、用药指导、饮食指导、康复锻炼、并发症预防、自我护理技能等）、方式、患者/家属掌握程度（如“患者表示理解”、“家属能复述要点”、“已示范并指导患者正确进行XX操作”）。*出院指导需详细记录出院带药用法用量、复诊时间、注意事项、康复锻炼方法、紧急情况处理等。（五）沟通与告知记录1.医护沟通：记录向医生报告病情的时间、内容、医生指示及执行情况。如：“XX：XX患者主诉胸闷，测BPXX/XXmmHg，心率XX次/分，已报告XX医生，遵医嘱予XX处理，观察患者胸闷症状有无缓解。”2.护患沟通：记录与患者及家属就病情、治疗、护理、费用等重要事项的沟通情况，特别是对于有创操作、特殊检查、病情变化、风险告知等，需记录告知内容、对方理解程度及签名（如签署知情同意书，可注明“已签署XX知情同意书”）。3.重要事项告知：如患者擅自离院、拒绝治疗/检查等情况，需详细记录事件经过、告知后果、报告医生及处理措施，并尽可能让患者/家属签名确认，如拒绝签名，需注明在场见证人。（六）出院/转出/死亡护理记录1.出院护理记录：*记录出院日期时间、患者目前状况（神志、精神、生命体征、主要症状改善情况）。*出院带药名称、用法、用量、注意事项。*详细记录出院指导内容（饮食、活动、休息、用药、复诊、伤口护理、功能锻炼等）及患者/家属掌握情况。*协助办理出院手续，护送情况。*床单位处理情况。2.转出护理记录：*记录转出日期时间、转入科室、转出原因。*患者目前状况（神志、生命体征、主要病情、皮肤情况、管道情况）。*已执行的医嘱、当前治疗（如静脉输液剩余量、药物名称）。*携带物品（病历资料、影像学资料、药品等）。*与接收科室护士交接情况，双方签名。3.死亡护理记录：*详细记录患者生命体征消失的时间、神志状态、最后的病情变化。*抢救过程（时间、措施、用药、参与人员）。*医生宣布死亡的时间、通知家属的时间及家属反应。*尸体料理情况，物品清点与交接。*遵医嘱完成死亡相关文书。三、书写要求与注意事项1.客观真实：记录内容必须是护士亲自观察、操作或核实的第一手资料，避免主观臆断和猜测。对患者的主诉应加引号。2.准确无误：用词准确，数据精确，避免模糊不清、模棱两可的描述。医学术语使用规范。3.完整连贯：记录应反映护理工作的连续性和完整性，从患者入院到出院/转出/死亡的整个过程中，重要的病情变化、治疗护理措施、效果评价均应记录。4.及时有效：护理记录应在护理工作完成后立即书写，不得拖延或提前记录，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。5.规范书写：字迹清晰工整，无涂改。如必须修改，应在错字上划双线，保持原字迹可辨认，在修改处签名并注明修改日期时间，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（电子病历按相关规定执行）。6.重点突出：根据患者病情和护理级别，突出记录重点内容，避免流水账式记录。7.逻辑性强：记录内容应条理清晰