病案信息技术(师)笔试考试典型考题及考点含含答案

病案信息技术(师)笔试考试典型考题及考点含含答案一、病案管理基础题目1：某三级医院2023年1月接收一名门诊患者，诊断为“急性上呼吸道感染”，经治疗后痊愈。该患者门诊病历的法定最低保存期限为多少年？依据的主要法规是什么？答案：15年；依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》。解析：根据原国家卫生计生委、国家中医药管理局联合发布的《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二十九条，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者出院之日起不少于30年。本题中为门诊病历，故保存期限为15年。题目2：病案整理过程中，以下哪项操作不符合规范？A.按“体温单→医嘱单→入院记录→病程记录”顺序排列B.移除病历中的金属物（如回形针、订书钉）C.破损页面使用胶水粘贴后直接归档D.电子病历打印件与纸质标识信息（如患者姓名、住院号）核对一致答案：C解析：病案整理需确保完整性、规范性和耐久性。选项C错误，破损页面应使用中性胶粘贴或采用复印后与原件共同归档的方式，避免使用强酸性胶水（可能加速纸张老化）。其他选项均符合规范：A为住院病历排序的基本要求（体温单在前，体现时间顺序；医嘱单紧随其后，反映治疗措施；入院记录和病程记录按时间倒序或正序排列）；B可防止金属氧化污染病历；D确保电子与纸质病历信息一致，避免归档错误。二、疾病与手术分类编码（ICD-10/ICD-9-CM-3）题目3：患者男性，65岁，因“2型糖尿病伴糖尿病肾病（Ⅳ期）”入院治疗。主诊断的ICD-10编码应为？答案：E11.22解析：ICD-10中，糖尿病伴有并发症的编码需遵循“合并编码”原则。类目E10-E14分别对应1型至未特指的糖尿病，其中E11为2型糖尿病。亚目E11.2表示“2型糖尿病伴有肾病”，细目E11.22进一步限定为“糖尿病肾病（Ⅳ期）”（注：实际编码中需结合临床分期，Ⅳ期对应“临床肾病期”）。若仅写“糖尿病肾病”未分期，可能编码为E11.2-，但本题明确Ⅳ期，故选择E11.22。题目4：患者因“左侧股骨颈骨折（新鲜闭合性）”行“闭合复位空心钉内固定术”。手术操作的ICD-9-CM-3编码应为？答案：79.12解析：ICD-9-CM-3中，骨折固定术的编码需明确入路（开放/闭合）和固定方式（内/外）。类目79为“骨折、脱位的复位与固定”，亚目79.1为“闭合性骨折的复位与内固定”，细目79.12表示“使用钉或螺丝钉的闭合性骨折内固定”。本题中为闭合复位（未切开）、空心钉内固定，故编码为79.12。若为开放复位，则编码至78.5-（如78.52）。三、病案质量控制与管理题目5：某医院开展病案终末质量检查，发现一份住院病历存在以下问题，其中属于“丙级病历”的是？A.入院记录无主治医师审核签名B.手术记录未在术后24小时内完成C.首次病程记录无上级医师查房意见D.主要诊断与手术记录中实际治疗的疾病不符答案：D解析：根据《病历书写基本规范》及《住院病历质量评价标准》，丙级病历指存在严重缺陷，可能影响医疗质量或导致医疗纠纷的病历。选项D属于“主要诊断选择错误”，直接影响疾病分类编码、医保结算及统计数据准确性，属于丙级病历。其他选项：A（无上级医师签名）、B（手术记录超时）、C（首次病程无上级查房）均属于乙级病历缺陷（一般缺陷），可通过补正完善。题目6：某医院推行“病案环节质量控制”，以下哪项措施不符合环节质控要求？A.医师开具医嘱后，系统自动提醒24小时内完成入院记录B.主治医师每日16:00前审核经管医师当日完成的病程记录C.病案科在患者出院后3个工作日内完成终末质控D.护理部对护理记录中“生命体征漏记”问题实时反馈答案：C解析：环节质量控制（环节质控）是指在病历形成过程中（患者住院期间）进行的实时监控，目的是及时发现并纠正缺陷。选项C为患者出院后的终末质控，属于终末质量控制，不符合环节质控要求。其他选项均为住院期间的实时监控：A（系统提醒入院记录时限）、B（上级医师当日审核病程）、D（护理记录实时反馈）均属于环节质控措施。四、病案信息统计与分析题目7：某医院2023年1-6月出院患者总数为12000人，其中“冠状动脉粥样硬化性心脏病”出院患者1500人，死亡患者中因该病死亡45人。计算该医院上半年“冠状动脉粥样硬化性心脏病”的出院患者占比及死亡率。答案：占比12.5%（1500/12000×100%）；死亡率3%（45/1500×100%）。解析：出院患者占比=某病出院人数/总出院人数×100%；某病死亡率=某病死亡人数/该病出院人数×100%。需注意死亡率的分母是该病出院患者数（包括死亡和存活），而非总出院人数。题目8：某科室2023年1月出院患者平均住院日为8.5天，2月为7.8天，3月为8.2天。计算该科室第一季度平均住院日的正确方法是？答案：（1月总住院日+2月总住院日+3月总住院日）/（1月出院人数+2月出院人数+3月出院人数）。解析：平均住院日=总住院日数/出院患者数。若仅用各月平均住院日的算术平均（8.5+7.8+8.2）/3=8.17天，会忽略各月出院人数差异（如1月出院100人，2月出院200人，3月出院150人，总住院日分别为850、1560、1230，总平均应为3640/450≈8.09天）。因此，正确方法需用总住院日除以总出院人数，避免权重误差。五、电子病案与信息系统题目9：电子病案系统中，以下哪项功能不符合“防篡改”要求？A.病历内容修改时自动记录修改人、修改时间、修改前内容B.已归档病历设置“只读”权限，仅管理员可通过审批后修改C.医生登录系统时采用“用户名+动态验证码”双重认证D.电子签名采用PDF格式存储，签名后允许通过软件调整字体大小答案：D解析：电子病案的防篡改需确保数据的原始性和不可变性。选项D错误，电子签名后调整字体大小会破坏签名的法律效力（《电子签名法》要求电子签名数据电文“不可更改”）。其他选项均符合要求：A（修改留痕）、B（归档后限制修改）、C（身份认证）均为防篡改的关键措施。题目10：某医院拟实施电子病案系统，需遵循的核心标准不包括？A.《电子病历基本数据集》（WS/T445）B.《医疗保障疾病诊断分类与代码》（ICD-10-CHS）C.《医院信息系统基本功能规范》（卫办发〔2002〕116号）D.《互联网诊疗管理办法》答案：D解析：电子病案系统需遵循的标准包括数据规范（如WS/T445）、分类编码标准（如ICD-10-CHS）、功能规范（如卫办发〔2002〕116号）。《互联网诊疗管理办法》主要规范互联网诊疗行为，与电子病案系统实施无直接关联，故不选。六、法律法规与伦理题目11：患者张某要求复印其住院病历中的“病程记录”，依据《医疗纠纷预防和处理条例》，医疗机构应如何处理？答案：不予复印，但应允许其查阅；若患者要求复制，需经医疗机构同意并按规定程序办理。解析：《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条规定，患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等客观性病历资料。而病程记录属于主观性病历（反映医务人员分析、讨论内容），原则上不允许复制，但患者可要求查阅。若患者有合理理由（如诉讼），需经医疗机构审核同意后复制。题目12：某实习医生未经患者同意，将其病案信息用于学术论文发表（隐去姓名、住院号），是否构成侵权？答案：构成侵权。解析：根据《民法典》第一千零三十四条，个人信息包括“可识别特定自然人的各种信息”。即使隐去姓名、住院号，若病案中包含独特症状（如罕见病）、特殊检查结果（如基因检测）等，仍可能被识别为特定患者，属于侵犯患者隐私权。学术使用需取得患者书面同意，或对信息进行“去标识化”处理（无法通过任何方式复原为特定个人）。七、综合应用题题目13：患者李某，女，48岁，因“反复上腹痛3年，加重1周”入院。既往有“乙型病毒性肝炎（慢性，活动期）”病史10年，未规律治疗。入院后查胃镜提示“胃溃疡（活动期，幽门螺杆菌阳性）”，腹部B超提示“肝硬化（代偿期）”。最终诊断：①胃溃疡伴幽门螺杆菌感染；②慢性活动期乙型病毒性肝炎；③肝硬化（代偿期）。（1）主诊断应选择哪项？依据是什么？（2）若患者因“上消化道出血”急诊入院，经治疗后出血停止，出院诊断为“胃溃疡伴出血”“慢性乙型肝炎”“肝硬化”，此时主诊断应选择哪项？答案：（1）主诊断为“胃溃疡伴幽门螺杆菌感染”；依据《国际疾病分类（ICD-10）》主诊断选择原则，本次住院的主要治疗目的是解决上腹痛（由胃溃疡引起），故选择胃溃疡为主要诊断。慢性肝炎和肝硬化为合并症，作为其他诊断。（2）主诊断为“胃溃疡伴出血”；依据“急诊入院时的主要症状或问题”原则，患者因上消化道出血急诊入院，且出血是胃溃疡的并发症，故主要诊断应选择“胃溃疡伴出血”（编码为K25.0-，若为急性出血则为K25.0）。题目14：某医院病案科收到临床科室反馈“出院患者疾病编码错误率高”，作为病案信息技术师，应如何分析原因并提出改进措施？答案：原因分析：①编码员业务水平：是否存在对ICD-10规则（如合并编码、附加编码）掌握不牢；②临床病历书写质量：诊断描述是否规范（如未明确分期、分型），影响编码准确性；③编码流程问题：是否缺乏二级审核（如高年资编码员复核）；④信息系统支持：是否存在编码库更新不及时（如新增疾病分类）、辅助编码工具（如智能编码系统）未