病例分析2025年临床执业医师技能考试真题及答案

病例分析2025年临床执业医师技能考试练习题及答案患者，男性，45岁，已婚，个体经营者。因“反复上腹痛3年，加重伴呕血、黑便6小时”于2025年3月15日急诊入院。一、现病史患者3年前无明显诱因出现上腹部隐痛，多发生于餐后1-2小时，偶夜间痛醒，进食或服用“胃药”（具体不详）后可缓解，未规律诊治。近半年疼痛发作频率增加，每月2-3次，伴反酸、嗳气，无恶心、呕吐及体重下降。6小时前患者饮酒后突发上腹痛加剧，呈烧灼样，未予重视，随后呕出咖啡样胃内容物2次，总量约300ml，伴头晕、乏力，排黑色糊状便2次，总量约400g，无晕厥、冷汗。急诊途中感心悸、口干，无胸痛、呼吸困难。二、既往史及个人史否认高血压、糖尿病、心脏病史；无肝炎、结核等传染病史；2年前体检胃镜提示“胃窦溃疡（A1期）”，未复查；否认药物过敏史。吸烟10年（10支/日），饮酒15年（白酒约100ml/日，近2日因应酬饮酒量增至200ml/日），否认吸毒史；饮食不规律，喜食辛辣。三、体格检查T36.8℃，P108次/分，R20次/分，BP90/55mmHg；神志清楚，贫血貌，皮肤黏膜无黄染、出血点，巩膜无黄染；浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音活跃（8次/分）；双下肢无水肿，神经系统查体未见异常。四、辅助检查1.血常规：Hb75g/L（正常130-175g/L），RBC2.8×10¹²/L（正常4.3-5.8×10¹²/L），WBC11.2×10⁹/L（正常3.5-9.5×10⁹/L），N82%（正常40-75%），PLT250×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L）。2.急诊生化：ALT25U/L（正常0-40U/L），AST28U/L（正常0-40U/L），总胆红素12μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），直接胆红素4μmol/L（正常0-6.8μmol/L）；BUN8.5mmol/L（正常3.2-7.1mmol/L），Cr78μmol/L（正常53-106μmol/L）；K⁺3.9mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），Na⁺138mmol/L（正常137-147mmol/L）。3.大便常规+潜血：外观柏油样，潜血（+++）。4.凝血功能：PT12.5秒（正常11-13秒），APTT35秒（正常25-35秒），纤维蛋白原2.8g/L（正常2-4g/L）。5.胃镜（入院后2小时）：胃窦小弯侧见一2.0cm×1.5cm溃疡，底部覆黑褐色血痂，周围黏膜充血水肿，可见活动性渗血；十二指肠球部未见溃疡；Hp快速尿素酶试验（+）。五、诊断及依据主要诊断：1.胃溃疡并上消化道出血（中度失血性贫血）2.幽门螺杆菌感染诊断依据：（1）中年男性，慢性病程，急性加重；有长期饮酒、饮食不规律史，既往胃镜提示胃溃疡。（2）典型症状：慢性餐后上腹痛（符合胃溃疡疼痛节律），饮酒后诱发呕血（咖啡样）、黑便，伴头晕、心悸、血压下降（90/55mmHg）、心率增快（108次/分），提示失血性休克早期。（3）查体：贫血貌，上腹部压痛，肠鸣音活跃（出血后肠道蠕动增强）。（4）辅助检查：Hb75g/L（中度贫血），BUN升高（肠源性氮质血症），大便潜血强阳性；胃镜明确胃窦溃疡伴活动性出血，Hp阳性。六、鉴别诊断1.食管胃底静脉曲张破裂出血：多有慢性肝病（如乙肝、肝硬化）病史，呕血量大（常为鲜红色），伴脾大、腹水等门脉高压体征；本例无肝病史，胃镜未提示静脉曲张，可排除。2.急性糜烂出血性胃炎：常有应激（手术、创伤）、非甾体抗炎药（NSAIDs）或大量饮酒史，表现为突发上消化道出血，胃镜可见胃黏膜多发性糜烂或浅溃疡；本例既往有溃疡病史，胃镜见明确溃疡灶，可鉴别。3.胃癌并出血：多见于中老年人，病程短，疼痛无规律，伴体重下降、贫血（多为慢性病性贫血）；胃镜下溃疡多不规则、边缘隆起，活检可确诊；本例溃疡形态较规则，无明显体重下降，暂不考虑。4.十二指肠溃疡并出血：疼痛多为空腹痛、夜间痛，进食后缓解；胃镜可明确溃疡部位；本例胃镜提示胃窦溃疡，可排除。七、治疗原则（一）紧急处理1.监护与支持：持续心电监护（监测BP、P、SpO₂），绝对卧床，头偏向一侧防误吸；开放2条静脉通路，快速补液（生理盐水500ml/h）纠正低血容量，维持收缩压≥90mmHg。2.输血指征：Hb75g/L（中度贫血），但患者有头晕、心悸、血压下降，需输注红细胞悬液2U（维持Hb≥80g/L）。（二）止血治疗1.抑酸治疗：静脉注射奥美拉唑80mg负荷剂量，随后以8mg/h持续泵入（维持胃内pH≥6，促进血小板聚集及凝血）。2.内镜下止血：胃镜已明确溃疡活动性渗血，予内镜下注射1:10000肾上腺素（溃疡边缘4点注射，每点1ml）联合钛夹夹闭出血血管。（三）病因治疗1.根除幽门螺杆菌：出血停止后（约5-7天）启动四联疗法（奥美拉唑20mgbid+枸橼酸铋钾220mgbid+阿莫西林1.0gbid+克拉霉素0.5gbid），疗程14天。2.溃疡愈合治疗：根除Hp后继续使用PPI（如奥美拉唑20mgqd）6-8周，复查胃镜确认溃疡愈合。（四）一般治疗暂禁食24小时（待呕血停止、肠鸣音正常后逐步过渡至流质、半流质饮食）；纠正贫血（补充铁剂：多糖铁复合物150mgqd，4-6个月）；严格戒酒，规律饮食，避免辛辣、NSAIDs类药物。（五）监测与随访住院期间每日监测Hb、BUN变化，观察呕血、黑便情况；出院后1个月复查胃镜评估溃疡愈合及Hp根除情况（尿素呼气试验）；长期随访（每1-2年胃镜）警惕溃疡复发或癌变。八、总结本例为典型胃溃疡并上消化