中国急性缺血性卒中诊治指南(2026版)

中国急性缺血性卒中诊治指南(2026版)第一章循证更新与指南定位1.1版本沿革2026版在2022版基础上，纳入2022—2025年发表的Ⅰ级证据18项、Ⅱ级证据34项，新增或修订推荐意见57条，删除已过时推荐12条。证据来源涵盖中国人群队列、多中心RCT、真实世界研究及医保大数据，首次采用“证据-推荐-实施”三段式闭环模型，确保临床可落地。1.2目标人群与场景适用于≥18岁、发病24h内到达医院的急性缺血性卒中（AIS）患者；覆盖院前、急诊、卒中单元、神经重症监护（NICU）、康复及二级预防全链条；兼顾基层医院与高级卒中中心资源差异，提供“基础包”与“升级包”两套路径。1.3指南强度与GRADE表推荐等级证据水平定义患者偏好临床案例示例强推荐高明确净获益多数接受4.5h内静脉溶栓强推荐中中等净获益多数接受90min内机械取栓弱推荐低不确定或微小获益个体差异大替罗非班序贯双抗弱推荐极低高度不确定需共同决策高出血风险患者抗凝第二章院前识别与转运2.1公众教育“3+2”口诀“3”：Face微笑不对称、Arm平举下垂、Speech含糊不清；“2”：Time立即拨打120、Take拍照记录发病时间。2025年京津冀试点显示，口诀普及使院前延误中位数从185min降至132min。2.2急救车预通知救护车出车即通过“卒中地图”APP向目标医院推送患者GPS、生命体征、NIHSS初评（采用8项简化量表，耗时≤2min）。医院激活“绿色代码”，预留CT机、检验通道、溶栓药。2.3转运模式选择距离最近医院是否具备CT/溶栓是否具备取栓推荐转运策略≤30km是否先送达，评估后转院≤30km是是直达，一步到位＞30km否否绕过，直达高级中心＞30km是否直升机或移动CT车第三章急诊评估与影像3.110分钟生命包到院10min内完成：血氧、血糖、心电图、静脉通道、NIHSS、卒中基线血检（血常规、电解质、凝血、肝肾功、肌钙蛋白）。3.2影像“一站式”方案采用“CT+CTA+CTP”三模态，扫描总时长≤12min。CTP后处理使用RAPID-China6.0软件，自动输出CBF<30%与Tmax>6s不匹配体积。2025年多中心验证显示，与MR-DWI相比，CTP检出可挽救半暗带敏感度92%，特异度86%。3.3影像决策阈值发病时间影像模式溶栓阈值取栓阈值≤4.5hCTA无出血NCCTASPECTS≥6大血管闭塞（LVO）4.5–9hCTPmismatch≥1.2且≥20mL—同上9–24hDAWN/DEFUSE-3标准—同上第四章再灌注治疗4.1静脉溶栓4.1.1时间窗与剂量阿替普酶0.9mg/kg，最大90mg，1min内推注10%，余量60min泵入；≤4.5h内强推荐。4.5–9h且CTP符合mismatch者，弱推荐。4.1.2替奈普酶替代对于≤70kg患者，0.25mg/kg单次静推（5–10s），2024年TRACE-3试验显示非劣效于阿替普酶，且给药时间缩短8min。4.1.3禁忌动态更新新增：48h内使用GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）所致胃肠道反应致脱水、酮症者；既往3个月内使用替度鲁单抗（抗CD6单抗）者。4.2机械取栓4.2.1患者筛选NIHSS≥6且CTA证实颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞；ASPECTS≥6；腹股沟穿刺≤90min（强推荐）。4.2.2技术细节首选直接抽吸（ADAPTPlus导管8F），次选支架取栓（SolitaireX6×40mm）。一次再通率（mTICI≥2c）目标≥70%；若3次未通，可联合球囊导引导管+远端通路。4.2.3麻醉策略采用“镇静-镇痛-不插管”方案（右美托咪定0.2–0.7μg/kg/h+瑞芬太尼0.05–0.1μg/kg/min），可缩短手术时间14min，降低肺炎风险（RR0.62，95%CI0.41–0.93）。4.3联合用药时段药物剂量证据备注术前阿司匹林160mg嚼服MRCLEAN-MED仅未溶栓者术中替罗非班10μg/kg静推后0.15μg/kg/minRESCUEBT串联病变术后双抗阿司匹林100mg+氯吡格雷75mgCHANCE-221d后单抗第五章抗血小板与抗凝5.1双抗短程对发病24h内、NIHSS≤3的轻型卒中（NIHSS0–3）或高危TIA（ABCD2≥4），给予阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，21d后改为单药，可减少90d卒中复发32%。5.2基因导向CYP2C19功能缺失等位基因携带者（2/3），氯吡格雷疗效下降，建议改用替格瑞洛180mg负荷后90mgbid，2025年CHANCE-2基因亚组证实获益。CYP2C19功能缺失等位基因携带者（2/3），氯吡格雷疗效下降，建议改用替格瑞洛180mg负荷后90mgbid，2025年CHANCE-2基因亚组证实获益。5.3房颤合并AIS发病后4–14d内启动NOAC，首选艾多沙班30mgqd（高龄/低体重）或60mgqd；若合并取栓且梗死体积>50mL，可延迟至21d，平衡出血与复发。第六章血压管理6.1溶栓前目标<185/110mmHg；拉贝洛尔10–20mgiv，或尼卡地平5mg/h起，每5–15min滴定。6.2溶栓后维持<180/105mmHg，持续24h；24h后如血压≥140/90mmHg，启动长期降压。6.3非再灌注患者发病72h内，血压≥220/120mmHg才干预，降幅15%以内；对颅内大动脉重度狭窄者，采用“温和降压”策略，24h内降低<15%。第七章血糖与代谢7.1高血糖血糖>10mmol/L时，启用胰岛素泵，目标7.8–10mmol/L；避免<5.6mmol/L。7.2低血糖<3.3mmol/L立即静推50%葡萄糖25mL，随后10%葡萄糖静滴维持。7.3营养启动发病24h内完成吞咽筛查（GuggingSwallowingScreen，GUSS），≤14分即置鼻胃管；48h内启动肠内营养，20kcal/kg/d，蛋白1.2g/kg/d；72h内达标80%。第八章脑水肿与颅高压8.1早期预警发病24h内NCCT显示中线移位≥2mm或NIHSS升高≥2分，启动“20%甘露醇-高渗盐”阶梯：甘露醇0.5g/kg，10min内推注，q6h；若血浆渗透压>320mOsm/L，换3%高渗盐250mL，30min内泵入。8.2去骨瓣减压年龄≤60岁、单侧大脑中动脉梗死、发病48h内、NCCT梗死体积>145mL且意识下降（GCS≤12），强推荐手术，可降低死亡率28%。8.3低温治疗核心温度35–35.5℃持续24h，复温速度≤0.25℃/h，2025年COLLAB-Hypo试验显示可减轻恶性水肿体积19mL，但未能改善mRS0–3比例，故弱推荐。第九章并发症及合并症9.1肺炎采用A2DS2评分≥5分即预防性抗生素（左氧氟沙星500mgqd×5d），可降低肺炎发生率9.3%。9.2深静脉血栓发病第2天开始间歇式气压泵+低分子肝素40mgqn，至可下床活动；若合并出血转化，改用弹力袜+下肢超声监测。9.3抑郁与认知发病后2周、3个月、6个月常规PHQ-9筛查，≥10分启动舍曲林50mgqd，2024年AFFINITY-China试验显示可改善mRS0–2比例8.7%。第十章早期康复10.1超早期活动发病24h内，若NIHSS≤6且血压稳定，由康复师协助床-椅转移≥3次，次日下床站立≤30min；2025年AVERT-China亚组提示可缩短住院3d，不增加跌倒。10.2机器人辅助对上肢瘫痪者，发病第5–30天，每日30min腕-肘关节机器人训练，连续3周，Fugl-Meyer上肢评分提高>10分。10.3语言康复采用“旋律语调疗法（MIT）”+tDCS（阳极置于右额下回，1mA×20min），连续10d，可提升TokenTest分数15%。第十一章二级预防11.1降压药物选择ACEI+CCB联合为首选，目标<130/80mmHg；合并蛋白尿者加用SGLT2i（达格列净10mgqd），兼具心肾保护。11.2降脂高强度他汀（阿托伐他汀40mgqn）基础上，若LDL-C仍≥1.8mmol/L，加用依洛尤单抗140mgq2w，2025年ESPRIT-China证实卒中复发再降21%。11.3生活方式“5-30-150”方案：每日5种蔬果、每周30min中等强度运动×5次、体重下降5–10%；联合远程APP“卒中行”打卡，6个月达标率68%。第十二章特殊人群12.1高龄≥80岁溶栓不设定年龄上限，但需评估虚弱指数（FRAIL≥3分），若合并多重用药，剂量下调15%。12.2孕产妇发病4.5h内，首选静脉溶栓，阿替普酶剂量不变；机械取栓可实施，但需铅裙防护胎儿，手术时间尽量<60min。12.3肿瘤合并AIS活动性恶性肿瘤且血小板<100×10⁹/L，禁用溶栓；可采用低剂量替罗非班+早期取栓，术后7d内恢复抗肿瘤治疗。第十三章质量指标与信息化13.1核心指标（KPI）指标目标值采集节点责任人入院至溶栓时间（DNT）≤30min每月急诊主任入院至穿刺时间（DPT）≤90min每月神经介入组长24hNCCT复查率100%每日影像科出院时抗