2025年《原发性醛固酮增多症：内分泌学会临床实践指南》的解读与临床实践

2025年《原发性醛固酮增多症：内分泌学会临床实践指南》的解读与临床实践【摘要】原发性醛固酮增多症（primaryaldosteronism，PA）是继发性高血压的常见病因之一，但在临床实践中长期存在识别不足和管理不规范的问题。2025年美国内分泌学会发布了《原发性醛固酮增多症：内分泌学会临床实践指南》，对PA的筛查、诊断、分型及治疗等方面进行了系统更新。2025年新版指南在诊断流程和治疗等方面作出重要调整，强调基于临床风险分层优化诊治路径，并将治疗目标由单纯控制血压转向充分阻断醛固酮效应，同时，在治疗过程中更看重动态评估和长期随访，以改善心血管和肾脏远期并发症。【关键词】原发性醛固酮增多症；醛固酮-肾素比值；肾上腺静脉采血；诊治策略原发性醛固酮增多症（primaryaldosteronism，PA）是指肾上腺皮质自主分泌醛固酮，导致体内潴钠排钾，血容量增多，肾素-血管紧张素系统活性受抑制，临床上主要表现为高血压，部分患者可合并低血钾［1］。有研究显示，在普通高血压患者中，约4%~14%的患者诊断为PA，在难治性高血压患者中PA比例高达30%［2-5］。然而，由于筛查流程复杂、临床认知不足等因素，大量患者未被诊断，在加拿大一项研究中PA实际诊断率不足1%［6］。因此，大量患者未能获得针对病因的规范治疗。2016年，美国内分泌学会发布了《原发性醛固酮增多症的管理：病例筛查、诊断与治疗临床实践指南》，为PA的临床诊治提供了重要的依据，并在全球范围内得到广泛应用［7］。然而，近十年大量流行病学和临床研究提示，PA的真实患病负担明显被低估，而且未经病因治疗的PA患者即使血压得到控制，心血管、肾脏并发症风险仍显著高于原发性高血压（essentialhypertension，EH）患者，即使在血压水平相近的情况下，PA患者仍表现出更高的心血管事件及慢性肾脏病风险，醛固酮可通过促进心血管重塑、肾小球硬化及炎症反应等途径，直接介导靶器官损伤［8-9］。在此背景下，2025年美国内分泌学会发布了《原发性醛固酮增多症：内分泌学会临床实践指南》（以下简称2025年新版指南），对PA的筛查对象、诊断、分型及治疗等关键环节进行了系统更新［10］。2025年新版指南更加强调PA的早期识别与病因导向治疗，体现了PA从控制血压向阻断靶器官损伤的转变。本文对2025年新版指南主要更新点进行系统梳理与解读，并探讨新版指南对我国实际临床工作的意义，为提高PA的诊断率和规范化治疗提供参考。一、2025年新版指南的总体更新框架2025年新版指南在筛查、诊断和治疗三个关键方面较2016版发生了重要更新。见表1。1.更新要点一：筛查策略的变化。2016版指南中PA的筛查对象主要为特定高危高血压患者，包括难治性高血压、合并低钾血症、肾上腺意外瘤或有早发高血压家族史等［7］。这是因为当时检测资源有限，因此PA被认为是相对少见的继发性高血压病因，通过聚焦高危人群在一定程度上降低了经济成本。然而，有研究表明，部分PA患者就诊时并不表现为低钾血症或难治性高血压，因而容易被漏诊或误诊［11］。近年来，有研究提示PA在普通高血压患者中并非少见，而在难治性高血压人群中更多［2-5］。若仍沿用2016版指南提出的高危人群筛查模式，将会漏诊相当一部分患者，从而延误患者的规范治疗。2025年新版指南提出普遍筛查的策略，不仅有助于提高PA的诊断率，而且对患者长期随访预后有了更深层次的认识。有证据表明，未被正确诊断或未接受充分靶向治疗的PA患者，即使血压水平得到控制，其心血管事件和慢性肾脏病发生风险仍显著高于EH患者［8-9］。提示PA的危害并不是单纯的血压升高，而与醛固酮过度分泌介导的心血管重塑及肾脏损伤等密切相关。因此，2025年新版指南通过扩大筛查人群，可以更早识别可靶向干预的病因，改善PA患者的长期不良结局。需要说明的是，2025年新版指南中提出的基于临床风险分层的诊治，是对PA患者多方面临床风险的综合评估，如心血管风险、慢性肾脏疾病发生及肾功能进展风险，此外，低钾血症及其他电解质紊乱风险也直接影响筛查结果及治疗选择。因此2025年新版指南提出应个体化筛查及选择后续诊疗方案。在筛查指标方面，2025年新版指南仍以醛固酮-肾素比值（aldosterone-reninratio，ARR）作为核心筛查工具，但在结果解读上较2016版更为精细。2025年新版指南强调不同检测方法（免疫法与液相色谱-串联质谱法）对ARR结果的影响。已有研究表明，液相色谱质谱仪测出的醛固酮值通常低于免疫法，特别是在低醛固酮水平范围内差异更为明显，提示不同的检测方法可能会影响ARR的判断［12］。此外，2025年新版指南还提出筛查时需同步检测血钾，以避免低钾导致的醛固酮水平假性降低而造成漏诊［13］。在停药上，2016版指南强调筛查前需停用干扰药物，而2025年新版指南则提出更具可操作性的分层策略：对于病情不稳定的患者无需停药，而是在结果解读时综合考虑药物影响，也可采用最小化停药方案，重点停用盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoidreceptorantagonists，MRA）与上皮钠通道抑制剂，而保留其余降压药，以提高筛查期间的安全性。真实世界临床研究也表明，在部分情况下继续使用降压药并调整ARR阈值，仍能获得具有临床意义的筛查结果，这为2025年新版指南提供了实证支持［14］。我国关于PA的诊断与治疗专家共识最初发布于2020年，并于2024年进行了更新［15］。我国指南更加强调对高风险人群的评估，但在临床工作中，仍主要以难治性高血压、低钾血症等典型人群作为筛查重点，这在一定程度上使部分早期或非典型PA患者难以被诊断。一项中国社区研究显示，在新诊断高血压患者中PA的患病率至少为4.0%，提示我国高血压人群中PA的真实人数较大［16］。2025年新版指南提出的普遍筛查策略为PA的早期识别提供了重要方向，但其实施也面临一定挑战。我国高血压人群基数庞大、医疗资源分布不均，在全面筛查过程中可能受检测能力和经济成本等方面的限制。因此，在临床工作中，建议在坚持普遍筛查的前提下，优先将ARR纳入难治性高血压、合并低钾血症、具有早发高血压家族史等高风险患者的常规评估流程，同时对初筛阴性但后续临床风险升高的患者进行动态复查。总体而言，我国现行筛查策略与2025年新版指南相比仍存在一定差距，未来随着检测条件的改善和临床经验的不断积累，ARR筛查范围可在我国逐步扩展至更广泛的高血压人群，从而促进PA早期识别和规范化管理。2.更新要点二：确诊流程的优化。2025年新版指南对确诊流程的调整，重点并不在于增加或删除某一项确诊试验，而是调整确诊试验在临床实践中的地位。2016版指南提出，在ARR筛查阳性后，应通过确诊试验验证醛固酮自主分泌，再进一步进行分型评估并制定治疗方案。Leung等［17］的研究结果提示，目前研究常用的确诊试验（即0.9%氢化钠注射液输注试验、盐负荷试验、氟氢可的松试验和卡托普利激发试验）在实施、解读和验证方面存在较大异质性，整体证据质量较低。确诊试验对后续分型及治疗的作用有限，并非PA的唯一诊断依据。而且即使盐水负荷后醛固酮水平出现抑制，患者仍可能存在单侧PA，确诊试验结果并不能作为排除特定亚型的依据。另有研究显示，卡托普利激发试验和0.9%氢化钠注射液输注试验结果存在一定比例的不一致，但这种不一致并未显著影响后续治疗及长期预后［18］。上述发现提示，确诊试验结果并非在所有情况下均对关键诊疗节点产生决定性影响。因此，2025年新版指南明确提出不再要求所有ARR阳性患者完成确诊试验，而是根据患者PA的概率和后续治疗意愿，个体化决定是否行确诊试验。同时，2025年新版指南在确诊试验的选择上更注重可行性和安全性。有研究显示，0.9%氢化钠注射液输注试验与卡托普利试验在诊断性能上相近，这提示我们不同确诊试验在操作复杂性、安全性以及适用人群方面具有差异，是否采用某种试验，应结合患者具体情况综合判断［19］。此外，随着检测技术的更新，2025年新版指南强调在判读结果时应结合检测方法及患者的临床背景，避免简单读取数值作出判断。我国2024年PA专家共识总体上仍将确诊试验作为ARR阳性后的重要诊断步骤。在实际临床工作中，确诊试验在部分医疗机构中的开展受到各种限制，若将其视为必需流程，往往会延长诊断周期，甚至影响部分患者进入后续评估和治疗的时机。针对上述问题，2025年新版指南提出根据临床概率决定是否进行确诊试验，为不同级别的医疗机构合理配置医疗资源提供了思路，有助于为PA患者的长期随访和规范治疗创造更为有利的条件。3.更新要点三：分型与定位诊断。病灶分型与定位是PA诊疗中的关键环节，其目的在于区分单侧与双侧醛固酮过度分泌，从而为选择手术或药物治疗提供依据。既往研究表明，单纯依赖CT检查难以准确完成分型判断，影像学所见的肾上腺结节不一定具有功能，因此肾上腺静脉采血（adrenalvenoussampling，AVS）是分型判断的金标准［20］。2025年新版指南继续认可AVS作为分型金标准，但强调AVS的核心价值在于能否影响后续治疗选择。同样，Funder和Carey［21］指出，AVS的临床意义并不在于完成分型本身，而在于其结果能否影响手术及手术侧别的选择。基于这一原则，AVS仍被推荐用于临床疑似单侧PA且存在明确手术意愿的患者，以提高分型判断的准确性。与此同时，2025年新版指南也明确提出，AVS并非适用于所有PA患者。有研究发现，即便影像学检查与AVS结果不一致，这一差异在部分患者中也并未改变既定的治疗方案［22］。因此若患者单侧病变的可能性较高，且AVS的结果不太可能改变治疗方案，可在充分评估后选择不进行AVS，以减少不必要的侵入性检查。AVS的应用在临床中面临现实条件的制约。一方面，该检查对操作者经验和水平要求较高，通常需要多学科协作完成，目前在多数基层医疗机构中难以开展；另一方面，其费用较高。因此，在临床中应将AVS应用于最有可能从手术中获益的患者。对于拟行手术治疗的PA患者，建议优先开展AVS明确分型；而对于不计划或不适宜手术的患者，则可结合影像学表现、临床特征及实验室指标进行综合评估，直接制定药物治疗方案。基于上述筛查、确诊及分型策略的更新，2025年新版指南推荐的诊断流程见图1。该流程强调在ARR阳性时根据临床概率及患者个人意愿决定是否行确诊试验，并在结果可能影响治疗方案选择的情况下推荐行AVS，从而提高诊断率及减少不必要的侵入性检查。在此基础上，如何在不同医疗中心合理落实上述流程，是2025年新版指南在临床实践中面临的关键问题。结合我国医疗资源分布特点，本文提出一种基于不同医疗机构的PA分层诊治路径，旨在通过明确基层与上级医疗机构的不同定位，促进2025年新版指南理念在我国临床诊疗中的实行。见图2。4.更新要点四：治疗目标与治疗策略的调整。2016版指南主要以控制血压、纠正低钾血症和减少心血管并发症为目标。然而近年来研究显示，PA的危害并不仅仅是升高血压，即使血压水平相近，PA患者的心血管事件风险仍显著高于EH人群［23］。一项队列研究显示，尽管血压控制相似，接受MRA治疗的PA患者发生慢性肾脏病的风险仍高于EH，而接受肾上腺切除的单侧PA患者，其慢性肾脏病风险与EH接近［24］。另有研究进一步指出，PA患者在随访中的肾功能损害风险升高与血压控制程度并不完全一致，提示醛固酮过度分泌本身可能参与靶器官损伤过程［25］。因此单纯控制血压并不能改善患者远期预后。基于上述证据，2025年新版指南指出，PA的治疗目标应从控制血压扩展为充分阻断醛固酮效应，以改善长期心血管和肾脏预后。在治疗方法上，2025年新版指南更强调以患者意愿为中心的个体化决策。对于高度疑似单侧PA且具有手术意愿的患者，手术仍是首选治疗方式；对于双侧PA，或者虽为单侧但不愿意或不耐受手术的患者，规范充分的药物治疗同样是有效的治疗选择。需要指出的是，药物治疗是否充分是影响预后的关键环节。2025年新版指南提出将治疗后肾素状态作为评估治疗充分性的核心指标，在接受MRA治疗的PA患者中，若治疗后肾素由持续受抑制转为上升（例如使肾素活性>1µg/（L·h），其长期肾脏结局更佳；反之，肾素持续受抑制提示醛固酮阻断可能不足，需要调整剂量或强化方案。最新随访研究同样提示，治疗后肾素仍受抑制与不良心肾结局风险相关，支持将肾素作为随访中的关键指标之一［8］。在药物选择方面，两版指南均推荐以MRA为基础的治疗策略，研究表明，规范的MRA治疗可改善PA患者的肾功能结局［26］。但MRA也可导致高钾血症及肾功能进展，这提示我们需根据患者的耐受性、电解质及肾功能变化进行动态评估与剂量调整［27］。基于上述治疗策略的调整，我们总结了2025年新版指南中不同人群的治疗选择要点。见表2。目前我国PA患者的长期随访仍以控制血压为主要目标，肾素水平及靶器官结局指标的应用不足。2025年新版指南提出的治疗与随访思路，有助于在血压管理基础上进一步强化对醛固酮过度分泌及其相关致病效应的评估与干预。另外在部分患者不愿意手术或医疗资源受限的情况下，规范、充分地MRA治疗有助于提高PA患者接受靶向治疗的比例，并改善其长期预后。二、新版指南在我国临床实践中的挑战与对策2025年新版指南对PA的筛查和诊疗提出了更高要求，但在我国不同地区和不同级别的医疗机构中，其实际应用仍面临一定挑战。基层医疗机构在确诊试验和AVS等关键环节的开展上存在客观困难，同时，ARR检测在方法选择、药物干扰控制及结果判读方面缺乏统一规范，给治疗方案的选择带来不确定性。在此背景下，2025年新版指南在我国的推广更需要结合临床实际：一方面，可依托分级诊疗模式，基层医疗机构主要负责初筛高血压人群、风险评估及随访管理，而技术要求较高的确诊试验和AVS集中于具备条件的区域医疗中心及上级医院；另一方面，逐步规范ARR检测流程、统一结果解读，并加强不同级别医疗机构之间的转诊与协作，提高PA诊断的准确性，使诊疗流程更符合实际情况。三、总结与展望2025年新版指南对PA的诊治和随访进行了系统更新，提出了更具可行性的建议，指南不再仅聚焦于PA的筛查、确诊与分型，而是强调将其纳入以患者为中心的全程管理，重视长期随访和远期结局。其次，在治疗目标上，2025年新版指南由传统的以血压控制为核心转向关注醛固酮过度分泌及其介导的靶器官损伤效应，强调阻断醛固酮对心血管和肾脏的损伤。在分型与治疗上，2025年新版指南不再是一次性分型决定治疗方案，更加重视结合治疗反应及随访指标进行动态评估和调整。上述转变共同构成了2025版指南更新的核心理念。今后，如何将2025年新版指南更好地融入我国高血压的长期管理，并通过开展中国患者研究验证其临床获益，仍有待进一步探索。参考文献[1]TurcuAF,YangJ,VaidyaA.Primaryaldosteronism-amultidimensionalsyndrome[J].NatRevEndocrinol,2022,18(11):665-682.DOI:10.1038/s41574-022-00730-2.[2]MonticoneS,BurrelloJ,TizzaniD,etal.Prevalenceandclinicalmanifestationsofprimaryaldosteronismencounteredinprimarycarepractice[J].JAmCollCardiol,2017,69(14):1811-1820.DOI:10.1016/j.jacc.2017.01.052.[3]LibiantoR,RussellGM,StowasserM,etal.DetectingprimaryaldosteronisminAustralianprimarycare:aprospectivestudy[J].MedJAust,2022,216(8):408-412.DOI:10.5694/mja2.51438.[4]KäyserSC,DekkersT,GroenewoudHJ,etal.Studyheterogeneityandestimationofprevalenceofprimaryaldosteronism:Asystematicreviewandmeta-regressionanalysis[J].JClinEndocrinolMetab,2016,101(7):2826-2835.DOI:10.1210/jc.2016-1472.[5]BuffoloF,MonticoneS,BurrelloJ,etal.IsPrimaryaldosteronismstilllargelyunrecognized?[J].HormMetabRes,2017,49(12):908-914.DOI:10.1055/s-0043-119755.[6]LiuYY,KingJ,KlineGA,etal.Outcomesofaspecializedcliniconratesofinvestigationandtreatmentofprimaryaldosteronism[J].JAMASurg,2021,156(6):541-549.DOI:10.1001/jamasurg.2021.0254.[7]FunderJW,CareyRM,ManteroF,etal.Themanagementofprimaryaldosteronism:Casedetection,diagnosis,andtreatment:Anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline[J].JClinEndocrinolMetab,2016,101(5):1889-1916.DOI:10.1210/jc.2015-4061.[8]HuangM,LiJ,ZhaoX,etal.Globalandregionalprevalenceandcardiovascularriskofprimaryaldosteronism:asystematicreviewandmeta-analysis[J].CurrProblCardiol,2024,49(10):102791.DOI:10.1016/j.cpcardiol.2024.102791.[9]Fernández-ArgüesoM,Pascual-CorralesE,BengoaRojanoN,etal.Higherriskofchronickidneydiseaseandprogressivekidneyfunctionimpairmentinprimaryaldosteronismthaninessentialhypertension.Case-controlstudy[J].Endocrine,2021,73(2):439-446.DOI:10.1007/s12020-021-02704-2.[10]AdlerGK,StowasserM,CorreaRR,etal.Primaryaldosteronism:Anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline[J].JClinEndocrinolMetab,2025,110(9):2453-2495.DOI:10.1210/clinem/dgaf284.[11]AsbachE,KellnarA,BekeranM,etal.Prevalenceofprimaryaldosteronisminnewlydiagnosedhypertensivepatientsinprimarycare[J].ExpClinEndocrinolDiabetes,2022,130(12):801-805.DOI:10.1055/a-1938-4242.[12]FuldS,ConstantinescuG,PamporakiC,etal.Screeningforprimaryaldosteronismbymassspectrometryversusimmunoassaymeasurementsofaldosterone:Aprospectivewithin-patientstudy[J].JApplLabMed,2024,9(4):752-766.DOI:10.1093/jalm/jfae017.[13]StowasserM,TaylorPJ,PimentaE,etal.Laboratoryinvestigationofprimaryaldosteronism[J].ClinBiochemRev,2010,31(2):39-56.[14]LiX,LiangJ,HuJ,etal.Screeningforprimaryaldosteronismonandoffinterferingmedications[J].Endocrine,2024,83(1):178-187.DOI:10.1007/s12020-023-03520-6.[15]中华医学会内分泌学分会.原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识(2024版)[J].中华内分泌代谢杂志,2025,41(1):12-24.DOI:10.3760/311282-20241115-00546.Chinesesocietyofendocrinology.Expertconsensusonthediagnosisandtreatmentofprimaryaldosteronism(2024Edition)[J].ChineseJournalofEndocrinologyandMetabolism,2025,41(1):12-24.DOI:10.3760/311282-20241115-00546.[16]XuZ,YangJ,HuJ,etal.PrimaryaldosteronisminpatientsinChinawithrecentlydetectedhypertension[J].JAmCollCardiol,2020,75(16):1913-1922.DOI:10.1016/j.jacc.2020.02.052.[17]LeungAA,SymondsCJ,HundemerGL,etal.Performanceofconfirmatorytestsfordiagnosingprimaryaldosteronism:asystematicreviewandMeta-analysis[J].Hypertension,2022,79(8):1835-1844.DOI:10.1161/HYPERTENSIONAHA.122.19377.[18]DaneshpourH,BrüdgamD,StüfchenI,etal.Impactofconfirmatorytestresultsonsubtypeclassificationandbiochemicaloutcomefollowingunilateraladrenalectomyinpatientswithprimaryaldosteronism[J].FrontEndocrinol(Lausanne),2024,15:1495959.DOI:10.3389/fendo.2024.1495959.[19]SongY,YangS,HeW,etal.Confirmatorytestsforthediagnosisofprimaryaldosteronism:Aprospectivediagnosticaccuracystudy[J].Hypertension,2018,71(1):118-124.DOI:10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.10197.[20]RossiGP,AuchusRJ,BrownM,etal.Anexpertconsensusstatementonuseofadrenalveinsamplingforthesubtypingofprimaryaldosteronism[J].Hyperten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