危重病情判断和急诊工作方法

危重病明确危重病昏迷休克潜在危重病“轻症”-------死亡潜在危重病例一*女82发热1周38-398PM急诊神清，双肺少许湿罗音，希复欢*次日38.111PM双肺满布干湿性罗音(心衰）*3日，3-4AM呼吸困难（？）10AM突然呼吸困难，心衰>80=肺炎+心衰。例2男2112时，不适仍工作。晚餐—吃西瓜呕吐20,急诊，胃不适（上腹痛），发热38.9，WBC1.2,胸透（—），胃病2,父问病情，仍不适，背痛。11，又急诊同上，外科会诊（—）19时（不能平卧，前倾位）19,消化会诊，MRI（—）3时***3,呼吸困难，血性泡沫痰————8,抢救室，插管—骤停；胸片大片阴影处理急诊病人的三条线即死/非即死致命/非致命器质性/功能性病情与诊治关系图示治疗诊断濒死危重中度轻度濒死指征中枢性呼吸衰竭（双吸气）血压0/0瞳孔散大或不等大脉搏消失危重指征意识障碍大汗淋漓呼吸困难腹胀休克烦躁不安大出血呻吟不息抽搐序贯性衰竭面色苍白其他意识障碍分级醒觉障碍嗜睡昏睡昏迷意识错乱(confusion)瞻妄状态定向+自知+错觉+幻觉0妄想精神错乱++0+++常见昏迷疾病老年脑血管病糖尿病---酮症酸中毒高渗低血糖安眠药CO年轻发热---颅内感染不发热-----中毒常见精神症状脑血管病肺炎胰腺炎肝性脑病尿毒症垂体功能减退败血症酒精戒断轻度意识障碍（感染）呼吸困难不被重视原因：量化概念弱危重症的重要临床表现全身性炎症反应综合症体温>38轻症30例呼吸>22危重30例脉搏>90死亡30例WBC>1.2符合4项6例—死亡符合2项呼吸异常最多端坐呼吸急性左心衰竭老年，心脏病史哮喘既往史气胸年轻，突发左心衰、哮喘、气胸鉴别呼吸困难常见病因心肺疾病心力衰竭呼吸衰竭呼吸困难最危急病因病因喉炎声带息肉过敏误咽表现吸气性呼吸困难（三凹征）喉鸣音紫绀

处理气管插管环夹膜穿刺首先排除气胸胸腔积液心包积液

例：男72早晨送孙上学，中午突然气憋急诊考虑呼衰5小时进行加重胸片：气胸回来后死亡呼吸肌麻痹无呼吸急促自感气憋基础病体征四肢软瘫偏瘫有机磷中毒桥脑梗塞格林-巴利几种病伴呼吸困难临床意义肺炎病变广泛ARDS老年尿毒症肺水肿尿毒症肺贫血急性左心衰竭腹痛坏死性胰腺炎有机磷农药中毒26--32次/分呼吸机指征昏迷+呼吸5--6次吗啡类中毒肺炎+呼吸困难病变广泛肺损伤96年3例白肺死亡97年1例白肺治愈老人肺炎呼吸>28次/分危重低氧血症呼吸次数正常14-17SIRS>22ARDS??>25ARDS35休克早发现低血压低灌注（主）早治疗想到休克发热—肺炎、泌感、败血症、流脑腹泻—毒痢、脱水、霍乱；腹痛—宫外孕、坏胰、腹膜炎、脓胆；呼困—心梗、心包填塞、肺梗塞；昏迷—药物中毒长期服激素—出血——休克体征四肢厥冷；冷汗；指压痕；呼吸；心率；少尿血压高，正常,低脉压差小；抽搐癫痫颅内感染脑血管病中暑肺心病药物强安定（氯丙嗪）尿毒症三环类抗抑郁药肝性脑病缺氧高渗昏迷缺血低血糖颅内压高腹胀肠麻痹胃肠功能衰竭腹腔积液坏死性胰腺炎宫外孕腹膜炎（原发性，继发性多浆膜炎）易失误体征锁骨上淋巴结心界大小移动性浊音脑干征兆眩晕椎基底动脉供血不足椎基底动脉闭塞（脑干、小脑）呼吸骤停表现偏瘫、四肢瘫、咳痰不畅、饮水发呛、眼征（眼震，麻痹）小脑上动脉内听动脉脑干分支小脑前下动脉小脑后下动脉血液病危象HB<30g/LWBC<1000;>10万PLT<1万严重出血倾向大片瘀斑；针周瘀斑瘀斑凝血机制障碍DIC败血症流脑金葡萄误诊：血小板减少过敏苍白大汗交感神经受刺激苍白血管痉挛；贫血大汗胸痛+大汗腹痛+大汗宫外孕不一定已婚---未婚月经绝育一定苍白腹膜刺激征腹膜刺激征胃液胰液细菌结核血液咳嗽痛失血性休克原发病心率增快体位性低血压进行性血色素下降烦躁不安呻吟不息烦躁不安意识障碍呻吟不息超过病人耐受力序贯性脏器衰竭高龄（>80)糖尿病长期卧床其他紫绀剧烈胸痛剧烈腹痛大出血急诊工作方法生命指征

腹痛5小时烦躁不安拍腹平片呻吟不息立位死亡搬运立位危险

低容量---------立位----------死亡气胸纵隔死亡胸腔积液摆动观察生命指征重要性提示诊断提示病情提供证据考核工作自重到轻的思路

腹痛胸痛宫外孕心肌梗死血管，脏器破裂主动脉夹层坏死性胰腺炎肺梗塞胃穿孔食道裂孔疝化脓性胆管炎心包疾病反复查看病史和体征应反复查看许多重要病史不是一次就完成

昏迷、出血、血栓16年前曾疑红斑狼苍确诊抗磷脂综合症四肢瘫痪开始---------格林-巴利综合症颈部用力按摩史确诊：颈椎外伤实事求是急诊诊断不要勉强，不要牵强附会要实事求是可写“待查”以免误导诊断留有余地阑尾炎：腹痛待查；局限性腹膜炎；除非有肯定证据一般不要——肯定诊断要做肯定——否定；双重诊断；先撒网；个个求证；全面考虑病情

高血压、糖尿病、冠心病↓脑梗塞