2024JRS、JSN指南：肾功能不全患者使用钆对比剂（第3版）解读

2024JRS/JSN《肾功能不全患者使用钆对比剂指南（第3版）》解读一、指南概述与更新背景日本放射学会（JRS）与日本肾脏病学会（JSN）联合发布的《肾功能不全患者使用钆对比剂指南（第3版）》基于2018年版以来的循证医学证据更新，聚焦肾功能不全患者使用钆对比剂的安全性防控，核心针对对比剂相关性急性肾损伤（CI-AKI）及肾源性系统性纤维化（NSF）两大风险，优化了评估流程、对比剂选择、剂量调整及肾脏保护策略，为临床提供更精准的实践指导。二、肾功能不全患者的术前评估指南强调精准评估肾功能是安全使用钆对比剂的前提，核心推荐如下：肾小球滤过率（eGFR）检测：推荐采用CKD-EPI公式计算eGFR，替代既往MDRD公式，尤其适用于老年、儿童及肥胖人群；对于肾功能波动患者（如急性肾损伤恢复期、肾病综合征活动期），需在检查前72小时内复查eGFR。肾功能分层标准：将肾功能分为4个层级：

①正常/轻度不全：eGFR≥60ml/min/1.73m²；

②中度不全：30ml/min/1.73m²≤eGFR<60ml/min/1.73m²；

③重度不全：15ml/min/1.73m²≤eGFR<30ml/min/1.73m²；

④终末期肾病（ESRD）：eGFR<15ml/min/1.73m²或透析状态。高危因素筛查：需同步评估患者是否合并糖尿病、心力衰竭、低血容量、高龄（≥75岁）、近期使用肾毒性药物（非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素等），此类人群CI-AKI及NSF风险显著升高。三、钆对比剂的分类与选择原则指南根据分子结构及NSF风险将钆对比剂分为两类，并明确选择策略：大环类钆对比剂：包括钆布醇、钆特醇、钆贝葡胺等，因分子结构稳定，钆离子解离风险极低，NSF风险可忽略不计，为肾功能不全患者（尤其eGFR<30ml/min/1.73m²）的首选。线性钆对比剂：包括钆喷酸葡胺、钆双胺等，分子稳定性差，钆离子易游离，NSF风险较高，指南严格禁止用于eGFR<30ml/min/1.73m²的患者；对于eGFR30~59ml/min/1.73m²的患者，仅在无大环类对比剂可选时谨慎使用，且需严格控制剂量。四、钆对比剂的剂量调整策略指南基于肾功能分层明确剂量限制：肾功能分层eGFR区间（ml/min/1.73m²）最大推荐剂量重复使用间隔正常/轻度不全≥60常规剂量（按产品说明书）无严格限制，需根据临床需求中度不全30~59≤常规剂量的1.5倍≥72小时重度不全15~29≤常规剂量的1倍（仅用大环类）≥7天终末期肾病<15或透析≤常规剂量的0.5倍（仅用大环类）≥14天注：常规剂量指产品说明书标注的成人单次剂量，儿童需按体质量调整（0.1mmol/kg），且最大不超过成人剂量。五、给药前后的肾脏保护措施指南优化了肾脏保护方案，强调个体化干预：水化治疗：

①对于eGFR<60ml/min/1.73m²的患者，推荐检查前4~6小时及检查后24小时内给予等渗盐水（1ml/kg/h）口服或静脉输注；无法耐受口服的患者优先选择静脉水化。

②不推荐常规使用碳酸氢钠溶液，仅在合并代谢性酸中毒时考虑替代等渗盐水。肾毒性药物管理：检查前48小时停用非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素等肾毒性药物；ACEI/ARB类药物无需常规停用，但需监测血压及肾功能变化。避免容量不足：检查前纠正脱水、低血压等状态，必要时给予扩容治疗。六、特殊人群的临床管理建议透析患者：

①血液透析患者：使用大环类对比剂后，建议在24小时内进行血液透析，可清除约50%~70%的对比剂；腹膜透析患者清除效率较低，需在使用后增加透析频次。

②透析患者无需调整eGFR评估，直接按终末期肾病剂量执行。肾移植患者：需评估移植肾功能（eGFR），按对应分层选择对比剂及剂量；术后1年内的患者需加强肾功能监测，避免短期内重复使用对比剂。儿童肾功能不全患者：优先选择大环类对比剂，按体质量调整剂量（0.1mmol/kg），最大不超过成人剂量；水化方案同成人，需根据儿童体质量调整输注速度。孕妇及哺乳期妇女：仅在临床获益大于潜在风险时使用；哺乳期妇女使用大环类对比剂后无需暂停哺乳，因乳汁中对比剂含量极低，对婴儿无显著影响。七、肾源性系统性纤维化（NSF）的防控与管理指南明确NSF的高危因素及处置方案：高危人群：eGFR<30ml/min/1.73m²患者使用线性钆对比剂、高剂量重复使用对比剂、合并铁过载或炎症状态的患者。早期筛查：对于高危患者，使用对比剂后需监测皮肤变化（如皮肤增厚、变硬、色素沉着）、关节活动受限等症状，持续6个月。治疗措施：一旦确诊NSF，需立即启动血液净化治疗（如高通量透析、血液灌流），促进钆离子清除；同时可联合糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，改善纤维化进展。八、指南核心推荐要点所有拟使用钆对比剂的患者，术前必须计算eGFR进行肾功能分层。eGFR<30ml/min/1.73m²患者严禁使用线性钆对比剂，首选大