（2026年）心血管肾代谢综合征患者的综合管理中国专家共识

心血管肾代谢综合征患者的综合管理中国专家共识中华医学会心血管病学分会中华医学会肾脏病学分会中华医学会内分泌学分会联合制定202X年X月一、前言心血管肾代谢（CardioVascular-Renal-Metabolic,CVRM）综合征是一组以心血管疾病、慢性肾脏病（CKD）及代谢紊乱（如2型糖尿病、肥胖、血脂异常等）为核心表现的临床综合征，其各组分间相互关联、互为因果，形成恶性循环，显著增加患者不良心血管事件、终末期肾病（ESRD）及死亡风险。近年来，我国CVRM综合征的患病率呈快速上升趋势，已成为严重威胁公众健康的公共卫生问题。然而，目前临床实践中对CVRM综合征的认知不足，多学科协作管理模式尚未广泛普及，导致患者的综合管理达标率较低。为规范CVRM综合征患者的临床诊疗与管理，提高患者的生存质量，降低不良事件发生率，中华医学会心血管病学分会、肾脏病学分会、内分泌学分会组织国内相关领域专家，结合国内外最新研究证据与临床实践经验，制定本共识，为临床医师提供科学、实用的诊疗指导。二、定义与流行病学（一）定义本共识将CVRM综合征定义为：存在以下至少2项核心组分，或1项核心组分合并至少2项危险因素的临床状态。核心组分包括：确诊的心血管疾病（冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉疾病）、估算肾小球滤过率（eGFR）<60mL/min/1.73m²或尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g的CKD、2型糖尿病（T2DM）或空腹血糖受损/糖耐量减低；危险因素包括：肥胖（体重指数BMI≥28kg/m²）、高血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，或正在接受降压治疗）、血脂异常（低密度脂蛋白胆固醇LDL-C≥2.6mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇HDL-C<1.04mmol/L，或甘油三酯TG≥2.26mmol/L，或正在接受调脂治疗）、吸烟（当前吸烟或戒烟<1年）、早发心血管病家族史（男性<55岁、女性<65岁确诊心血管病）。（二）流行病学我国CVRM综合征的患病率较高，且呈逐年增长态势。据2023年全国慢性病及危险因素监测数据显示，我国≥18岁人群中CVRM综合征的患病率约为23.8%，其中合并T2DM、CKD及心血管疾病的患者比例分别为45.2%、32.7%和28.1%。在T2DM患者中，约60%合并高血压，40%合并CKD，30%合并心血管疾病；在CKD患者中，约70%合并高血压，50%合并血脂异常，25%合并T2DM；在冠心病患者中，约80%合并至少1项代谢异常，40%合并CKD。此外，CVRM综合征患者的全因死亡率是无CVRM组分人群的3.5倍，心血管事件发生率是其4.2倍，ESRD发生率是其5.8倍。三、病理生理机制CVRM综合征的各组分并非孤立存在，而是共享一系列共同的病理生理基础，主要包括以下方面：胰岛素抵抗（IR）：IR是CVRM综合征的核心病理生理环节，可导致血糖升高、脂肪代谢紊乱、血管内皮功能障碍，进而促进动脉粥样硬化、肾小球硬化的发生发展。IR还可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），导致水钠潴留、血压升高。慢性低度炎症反应：肥胖、IR、高血糖等可诱导脂肪细胞、巨噬细胞等释放炎症因子（如TNF-α、IL-6、C反应蛋白CRP），引发慢性低度炎症，损伤血管内皮细胞、肾小管上皮细胞，促进动脉粥样硬化斑块形成及肾间质纤维化。内皮功能障碍：炎症因子、氧化应激、高血糖等可损伤血管内皮细胞，导致一氧化氮（NO）合成减少、血管收缩因子释放增加，引起血管舒张功能下降、血管壁增厚，促进血栓形成及动脉粥样硬化进展。肠道菌群失调：肠道菌群失调可导致短链脂肪酸等有益代谢产物减少，内毒素等有害产物入血，激活炎症反应及氧化应激，加重IR及血管、肾脏损伤。RAAS过度激活：RAAS过度激活可导致血管收缩、水钠潴留、血压升高，同时促进肾小球系膜细胞增生、肾小管上皮细胞间质转化，加重肾损伤，进而增加心血管事件风险。四、筛查与评估（一）筛查人群建议对以下高危人群进行CVRM综合征的常规筛查：年龄≥40岁的人群；患有T2DM、高血压、血脂异常、肥胖等疾病的人群；有早发心血管病家族史的人群；确诊心血管疾病或CKD的人群；长期吸烟、大量饮酒的人群；长期服用影响糖脂代谢或肾功能药物的人群。（二）评估内容对筛查阳性的患者，应进行全面的CVRM综合评估，包括：心血管评估：包括病史采集（胸痛、胸闷、心悸等症状）、体格检查（血压、心率、心脏杂音等）、实验室检查（心肌肌钙蛋白、N末端B型利钠肽前体NT-proBNP等）、影像学检查（心电图、超声心动图、冠状动脉CT血管造影CTA或冠状动脉造影等），评估心血管疾病的类型、严重程度及风险分层。肾脏评估：包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、24小时尿蛋白定量、血清肌酐、eGFR、血尿酸等实验室检查，必要时进行肾脏超声、肾活检等检查，评估CKD的分期、病因及进展风险。代谢评估：包括空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、胰岛素释放试验、血脂谱（LDL-C、HDL-C、TG、总胆固醇TC）、血尿酸、肝功能、甲状腺功能等实验室检查，评估糖脂代谢紊乱的类型及严重程度。生活方式评估：包括饮食习惯（每日热量摄入、饮食结构、钠盐摄入等）、运动情况（每周运动频率、运动时长、运动强度等）、体重变化、吸烟饮酒史、睡眠情况等，评估生活方式对CVRM综合征的影响。风险分层评估：采用心血管疾病风险预测模型（如China-PAR模型）、CKD风险预测模型等，对患者进行短期（1-5年）及长期（10年以上）的不良事件风险分层，指导后续管理策略的制定。五、综合管理策略（一）生活方式干预生活方式干预是CVRM综合征管理的基础，应贯穿诊疗全程，具体措施包括：饮食管理：采用低热量、低脂肪、低盐、高膳食纤维的饮食模式，每日热量摄入根据体重、年龄、活动量制定，建议BMI维持在18.5-23.9kg/m²。钠盐摄入量每日≤5g，饱和脂肪酸摄入量占总热量的比例<10%，反式脂肪酸摄入量<1%。增加全谷物、蔬菜、水果、优质蛋白质（如鱼、禽、蛋、豆类）的摄入，减少精制谷物、加工肉类、含糖饮料的摄入。对于合并CKD的患者，应根据eGFR分期限制蛋白质摄入量（0.6-1.0g/kg/d），优先选择优质蛋白质。运动干预：建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑自行车等），或每周75分钟的高强度有氧运动，同时每周进行2-3次抗阻运动（如举重、俯卧撑、深蹲等）。对于合并心血管疾病或CKD的患者，应在医生指导下制定个性化运动方案，避免剧烈运动诱发不良事件。体重管理：对于肥胖患者，建议通过饮食控制、运动干预及行为矫正等方式，将体重在1年内降低7%-10%，并长期维持在目标范围内（BMI18.5-23.9kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm）。戒烟限酒：严格戒烟，避免被动吸烟；限制饮酒，男性每日酒精摄入量≤25g，女性≤15g，或建议完全戒酒。睡眠管理：保证每日7-8小时的高质量睡眠，避免熬夜、失眠及睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）。对于合并OSAHS的患者，应进行持续气道正压通气（CPAP）治疗，改善睡眠质量。（二）药物治疗药物治疗的目标是控制各组分的异常指标，降低不良事件风险，应遵循个体化、联合用药、优先选择具有多器官保护作用药物的原则。1.降糖治疗对于合并T2DM的CVRM综合征患者，HbA1c目标值一般为<7.0%，对于老年患者或合并严重并发症的患者，可适当放宽至<7.5%-8.0%。优先选择具有心血管、肾脏保护作用的降糖药物，包括：钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：如达格列净、恩格列净、卡格列净等，可降低心血管死亡、心力衰竭住院风险，延缓CKD进展，适用于合并心血管疾病或CKD的T2DM患者，eGFR≥20mL/min/1.73m²即可使用。胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：如利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽等，可降低主要不良心血管事件（MACE）风险，减轻体重，延缓CKD进展，适用于合并心血管疾病或肥胖的T2DM患者，无需根据eGFR调整剂量。其他降糖药物：如二甲双胍、磺脲类、噻唑烷二酮类（TZD）、胰岛素等，可作为联合用药选择，但应注意其不良反应及禁忌证。例如，二甲双胍是T2DM患者的首选一线药物，eGFR≥45mL/min/1.73m²时可使用；TZD类药物可改善IR，但可能增加心力衰竭风险，合并心力衰竭的患者应慎用。2.降压治疗CVRM综合征患者的血压目标值一般为<130/80mmHg，对于老年患者或合并严重CKD的患者，可适当放宽至<140/90mmHg。优先选择具有肾保护作用的降压药物，包括：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如依那普利、缬沙坦、厄贝沙坦等，可降低尿蛋白，延缓CKD进展，降低心血管事件风险，适用于合并CKD或T2DM的高血压患者，双侧肾动脉狭窄、妊娠患者禁用。SGLT2i：除降糖作用外，还可降低血压约4-6mmHg/2-3mmHg，适用于合并T2DM的高血压患者。钙通道阻滞剂（CCB）：如氨氯地平、硝苯地平等，可有效降低血压，适用于不能耐受ACEI/ARB的患者，或作为联合用药选择。利尿剂：如氢氯噻嗪、呋塞米等，可用于合并水钠潴留的患者，但应注意监测电解质及肾功能。3.调脂治疗CVRM综合征患者的LDL-C目标值根据风险分层确定：极高危人群（确诊心血管疾病或CKDG3a-G5）<1.4mmol/L（55mg/dL），且较基线降低≥50%；高危人群（合并T2DM、高血压、肥胖等2项及以上危险因素）<1.8mmol/L（70mg/dL），且较基线降低≥50%；中危人群<2.6mmol/L（100mg/dL）。优先选择他汀类药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，对于他汀类药物不耐受或达标困难的患者，可联合使用依折麦布或PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗）。此外，对于TG≥5.6mmol/L的患者，应先使用贝特类药物（如非诺贝特）降低TG，预防急性胰腺炎。4.抗栓治疗对于确诊心血管疾病的CVRM综合征患者，应给予抗栓治疗，包括阿司匹林（75-100mg/d）进行一级或二级预防，对于不能耐受阿司匹林的患者，可使用氯吡格雷（75mg/d）。对于急性冠状动脉综合征（ACS）患者，应给予双联抗血小板治疗（阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂，如替格瑞洛、普拉格雷），疗程根据患者情况确定（一般为12个月）。对于合并心房颤动的患者，应给予抗凝治疗（如华法林、新型口服抗凝药NOACs），预防脑卒中。5.肾保护治疗对于合并CKD的CVRM综合征患者，除控制血压、血糖、血脂外，还可使用以下肾保护药物：盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：如非奈利酮，可降低CKD合并T2DM患者的心血管事件风险及肾进展风险，适用于eGFR≥20mL/min/1.73m²且UACR≥30mg/g的患者，注意监测血钾水平。别嘌醇或非布司他：对于合并高尿酸血症的患者，应将血尿酸控制在<360μmol/L（6mg/dL），对于合并CKD的患者，可适当放宽至<420μmol/L（7mg/dL），使用别嘌醇或非布司他降低血尿酸水平，延缓肾损伤进展。（三）手术治疗对于BMI≥32.5kg/m²且合并T2DM、高血压等代谢疾病的患者，经生活方式干预及药物治疗效果不佳时，可考虑行代谢手术（如袖状胃切除术、胃旁路手术）。代谢手术可显著改善糖脂代谢，降低血压，减轻体重，降低心血管事件及ESRD风险。此外，对于合并严重冠心病的患者，可行冠状动脉旁路移植术（CABG）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；对于合并ESRD的患者，可行肾脏替代治疗（血液透析、腹膜透析或肾移植）。（四）多学科协作（MDT）模式CVRM综合征涉及心血管、肾脏、代谢等多个学科，建议建立多学科协作管理模式，由心血管内科、肾内科、内分泌科、营养科、康复科等科室的医师共同参与，制定个体化的诊疗方案，实现患者的全程管理与随访。MDT模式可提高患者的治疗达标率，降低不良事件发生率，改善患者的预后。六、特殊人群管理（一）老年患者老年CVRM综合征患者常合并多种疾病，肝肾功能减退，药物不良反应风险较高，因此应遵循个体化管理原则：适当放宽各指标的控制目标，如HbA1c<7.5%-8.0%，血压<140/90mmHg，LDL-C<2.6mmol/L（100mg/dL）；选择安全性高、药物相互作用少的药物，避免使用肾毒性药物；简化治疗方案，提高患者的依从性；加强生活方式干预，预防跌倒、营养不良等不良事件；定期评估认知功能、营养状态及药物依从性。（二）妊娠患者妊娠合并CVRM综合征的患者管理需兼顾母体与胎儿的安全：妊娠前应调整治疗方案，停用可能致畸的药物（如ACEI/ARB、SGLT2i、他汀类药物等），改用对胎儿安全的药物（如胰岛素、甲基多巴、拉贝洛尔等）；密切监测血压、血糖、肾功能等指标，及时调整治疗方案；加强孕期保健，定期进行胎儿超声检查，评估胎儿生长发育情况；产后应重新评估CVRM综合征的病情，调整治疗方案，进行长期随访。（三）合并肿瘤的患者CVRM综合征合并肿瘤的患者管理需平衡肿瘤治疗与CVRM管理的关系：在肿瘤治疗前，全面评估CVRM综合征的病情，制定个体化的治疗方案；选择对CVRM综合征影响较小的肿瘤治疗药物，避免使用影响糖脂代谢或肾功能的药物；密切监测血压、血糖、肾功能、血脂等指标，及时调整CVRM相关治疗药物的剂量；加强营养支持与生活方式干预，提高患者的身体耐受性。七、质量控制与随访（一）随访频率根据患者的风险分层确定随访频率：极高危患者：每1-3个月随访1次；高危患者：每3-6个月随访1次；中低危患者：每6-12个月随访1次。（二）随访内容每次随访应包括：症状评估：询问患者是否存在胸痛、胸闷、心悸、水肿、尿量减少等症状；体格检查：测量血压、心率、体重、腰围等；实验室检查：血糖、HbA1c、血脂、肾功能、UACR、心肌肌钙蛋白、NT-proBNP等；影像学检查：定期进行心电图、超声心动图、肾脏超声等检查，必要时进行冠状动脉CTA或造影检查；生活方式评估：评估患者的饮食、运动、体重、吸烟饮酒、睡眠等情况；药物依从性评估：询问患者的药物使用情况，是否存在漏