2025年病历书写基本规范测试题(题库)附答案

2025年病历书写基本规范测试题(题库)附答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年最新病历书写规范，住院病历书写应遵循的首要原则是：A.完整B.及时C.客观D.规范答案：C2.首次病程记录应在患者入院后几小时内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B3.抢救记录如因抢救未能及时书写，应在抢救结束后几小时内补记，并注明补记时间？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C4.出院记录应在患者出院后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C5.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C6.主治医师首次查房记录应在患者入院后几小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：A7.主任医师（或副主任医师）查房记录应在患者入院后几小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B8.电子病历归档时间应为患者出院后多少个工作日内？A.10B.20C.30D.40答案：C9.手术同意书的签署主体不包括以下哪项？A.患者本人（完全民事行为能力）B.患者授权的近亲属（需提供授权委托书）C.医疗机构负责人（患者无近亲属且病情危急时）D.患者的朋友（未获授权）答案：D10.门急诊病历原则上由谁保管？A.患者本人B.就诊医疗机构C.卫生行政部门D.医保机构答案：A（注：患者要求由医疗机构保管的，可协商约定）11.病历中日期和时间的书写格式应统一为：A.YYYY年MM月DD日HH时MM分B.YYYYMMDDHH:MMC.DD/MM/YYYYHH:MMD.MMDDYYYYHH时答案：B12.实习医务人员书写的病历，需经谁审核、修改并签名？A.本机构注册的医务人员B.科主任C.护士长D.患者家属答案：A13.病历中如需修改，正确的做法是：A.直接涂擦后重写B.划单横线并签名C.划双横线并签名D.覆盖原内容后签名答案：C14.护理记录中“病危（重）患者护理记录”应根据患者实际情况记录，记录频率至少为：A.每1小时B.每2小时C.每4小时D.每班答案：D（注：病情变化时应随时记录）15.医疗机构保存住院病历的最低期限为：A.15年B.20年C.30年D.永久答案：C二、多项选择题（每题3分，共30分）1.以下属于住院病历组成部分的有：A.体温单B.医嘱单C.手术安全核查记录D.病理检查报告答案：ABCD2.病历书写应使用的笔具包括：A.蓝黑墨水笔B.碳素墨水笔C.红色墨水笔（需特定情况）D.圆珠笔答案：ABC3.上级医师查房记录应包含的内容有：A.对病情的分析B.诊疗意见C.下一步诊疗计划D.上级医师个人学术观点答案：ABC4.抢救记录需详细记录的内容包括：A.抢救时间（具体到分钟）B.抢救措施C.参与抢救的人员D.患者用药及反应答案：ABCD5.电子病历的基本要求包括：A.使用可靠的身份认证B.保留完整的修改痕迹C.具备时间戳功能D.可由实习医生单独提交答案：ABC6.手术安全核查的“三方”人员是：A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属答案：ABC7.死亡病例讨论记录应包含的内容有：A.讨论时间、地点B.主持人及参加人员C.病情回顾D.死亡原因分析答案：ABCD8.以下关于病历保存期限的描述正确的有：A.门急诊病历保存至少15年B.住院病历保存至少30年C.电子病历保存期限同纸质病历D.门诊电子病历可仅保存10年答案：ABC9.知情同意书应包含的内容有：A.诊疗措施的性质、作用B.可能的风险及替代方案C.患者或家属的意见D.医师的个人建议答案：ABC10.病历书写中禁止的行为包括：A.伪造病历B.篡改病历C.隐匿病历D.销毁病历答案：ABCD三、判断题（每题2分，共20分）1.首次病程记录可由实习医生独立完成，无需上级医师审核。（）答案：×（需经上级医师审核、修改并签名）2.抢救记录补记时，仅需记录抢救措施，无需注明补记时间。（）答案：×（必须注明补记时间）3.电子病历中，实习医生录入的内容可直接提交，无需带教老师确认。（）答案：×（需经带教老师审核、修改并电子签名）4.上级医师修改病历时，应在修改处签名并注明修改时间。（）答案：√5.门诊病历可以使用圆珠笔书写。（）答案：×（需使用蓝黑或碳素墨水笔）6.死亡记录需由具有执业资格的医师书写，并经上级医师审核。（）答案：√7.手术同意书必须由患者本人签署，不可由近亲属代签。（）答案：×（患者无民事行为能力或抢救时可由近亲属签署）8.病历中日期可简写为“25/3/2025”，无需统一格式。（）答案：×（应使用“YYYYMMDD”格式）9.护理记录不属于病历组成部分，无需归档保存。（）答案：×（护理记录是病历的重要组成部分）10.患者要求复印客观病历时，医疗机构可拒绝提供。（）答案：×（患者有权复印客观病历，医疗机构应配合）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述病历书写的基本原则。答案：病历书写应遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则。客观指如实记录诊疗过程；真实指内容不虚构；准确指表述清晰、数据无误；及时指按规定时间完成；完整指涵盖所有关键信息；规范指符合格式、术语、签名等要求。2.首次病程记录的核心内容包括哪些？答案：①病例特点：提炼患者主诉、现病史、阳性体征及辅助检查结果；②拟诊讨论：分析可能的诊断及鉴别诊断依据；③诊疗计划：具体的检查、治疗措施及注意事项。3.抢救记录的书写要求有哪些？答案：①抢救过程应实时记录，因抢救未能及时书写的，需在抢救结束后6小时内补记；②补记时需注明“补记”字样及补记时间；③内容需包括抢救时间（具体到分钟）、措施（用药、操作）、参与人员、患者生命体征变化及抢救结果。4.上级医师查房记录的具体要求是什么？答案：①主治医师首次查房记录应在患者入院24小时内完成，内容包括对病情的分析、诊疗意见及修改建议；②主任医师（副主任医师）查房记录应在48小时内完成，重点关注疑难病例的鉴别诊断和治疗方案调整；③查房记录需由查房医师本人签名，不得代签。5.电子病历与纸质病历的主要区别有哪些？答案：①存储方式：电子病历以数字化形式存储，需备份；②修改痕迹：电子病历需保留修改前内容、修改人及修改时间；③身份认证：电子病历需通过数字签名或动态密码确认书写者身份；④归档要求：电子病历需在患者出院后30个工作日内归档，纸质病历需及时整理装订。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”。值班医师李某立即给予溶栓治疗，抢救结束后因忙于其他患者，未及时书写抢救记录，于6小时30分钟后补记，但未注明“补记”字样及补记时间。问题：指出病历书写中的错误，并说明正确做法。答案：错误点：①抢救记录补记超过规定时间（应在6小时内完成）；②补记时未注明“补记”字样及补记时间。正确做法：李某应在抢救结束后6小时内完成补记，补记内容开头注明“补记于XX年XX月XX日XX时XX分”，并详细记录抢救时间（具体到分钟）、溶栓药物剂量、患者用药后胸痛缓解情况及生命体征变化。案例2：患者王某，40岁，因“右侧甲状腺占位”拟行手术治疗。患者本人因焦虑拒绝签署手术同意书，其配偶代签时未提供患者授权委托书，医师直接为其办理手术。问题：分析该行为违反的病历书写规范，并提出改进措施。答案：违反规范：①