甲状腺激素减药的临床诊疗总结2026

甲状腺激素减药的临床诊疗总结2026甲状腺激素的过度使用现象目前在临床中普遍存在且呈上升趋势。左甲状腺素（levothyroxine）作为人工合成的甲状腺激素制剂，是临床处方量最高的药物之一。许多患者因轻度亚临床甲状腺功能减退症，或非循证医学指征（如甲状腺功能正常但伴体重增加、抑郁的人群）开始使用左甲状腺素（levothyroxine）。高质量的循证证据表明，对于亚临床甲状腺功能减退症患者，启动甲状腺激素治疗并未在生活质量、甲状腺功能减退相关症状等关键临床结局中体现出获益。此外，甲状腺激素治疗还会给患者带来潜在的治疗负担、不良影响，并产生相应医疗成本。但临床中一旦启动左甲状腺素（levothyroxine）治疗，多数患者会接受终身用药。因此，在临床指征适宜的情况下，需采取积极干预措施减少不必要的甲状腺激素治疗。减药是一种结构化、循证的干预方法，通过安全地逐步减量或停用不必要、潜在不适宜的药物，减少多重用药，改善临床结局，降低医疗成本并减少药物对患者的伤害。近期有限的研究数据证实，在特定患者群体中开展甲状腺激素减药具备可行性与安全性，同时也明确了临床医生、患者及医疗系统层面实施该干预的阻碍因素与促进因素。本文通过

3

个左甲状腺素（levothyroxine）用药的临床典型病例，阐释甲状腺激素减药的理论依据与核心考量要点，强调在临床指征适宜的情况下，制定结构化、以患者为中心且全程密切监测的减药方案，是实现甲状腺激素安全、有效减量的关键。背景近年来，甲状腺激素的临床使用量持续增加，其中左甲状腺素（levothyroxine）作为人工合成的四碘甲状腺原氨酸制剂，是临床处方最频繁的药物之一【JClinEndocrinolMetab，2019，104，2305-2314；JAMA，2015，314，1818-1831；Pharmacy(Basel)，2018，6，43；JAMAInternMed，2021，181，1402-1405；JAmBoardFamMed，2020，33，284-288；Thyroid，2019，29，1169】。在美国，报告2023年有超过1千八百万患者持有左甲状腺素（levothyroxine）的有效处方，同年该药物的处方调配量超八千万张【ClinC，2025】。但左甲状腺素（levothyroxine）处方量的持续攀升，与甲状腺激素替代治疗的主要指征

——

临床甲状腺功能减退症的发病率稳定在低水平的现状不相符【JAMA，2025，334，1750-1760】，这提示部分患者的用药指征可能并非临床甲减，存在潜在的不适宜用药情况【JAMAInternMed，2021，181，1402-1405；JClinEndocrinolMetab，2024，109，e765-e772；EndocrPract，2016，22，1358-1360】。研究显示，临床中一旦启动左甲状腺素（levothyroxine）治疗，绝大多数患者会接受终身用药【Thyroid，2019，29，1169】。在此背景下，有研究提出可在特定患者群体中考虑实施减药干预【JAMAInternMed，2021，181，1402-1405；CurrOpinEndocrinolDiabetesObes，2022，29，483-491；Thyroid，2021，31，740-751】。“减药”

指通过系统性、全程监测且循证的方式，安全、有效地减少潜在不适宜或不必要药物的剂量，或停用此类药物，其目的是减少多重用药、降低医疗成本、改善患者临床结局并减少药物相关伤害【CanJHospPharm，2013，66，201-202；JAMAInternMed，2023，183，891；EurJInternMed，2017，38，3-11；ResSocialAdmPharm，2019，15，801-805；BrJClinPharmacol，2015，80，1254-1268】。尽管目前针对其他临床场景的减药实践研究已大量开展，但指导左甲状腺素（levothyroxine）减药的患者筛选标准与实施流程相关发表数据仍较为有限，成为临床实践中的一大挑战。本文通过左甲状腺素（levothyroxine）用药的临床典型病例，阐释甲状腺激素减药的理论依据，并重点梳理该诊疗思路中的核心考量要点。病例报告病例

1一名

75

岁男性患者转诊至新的基层医生处建立诊疗档案，患者自述除轻度关节炎疼痛外，无其他不适。既往病史：高血压，长期口服赖诺普利

40mgqd

治疗；甲状腺功能减退症，长期规律服用左甲状腺素（levothyroxine）50mcgqd（mcg即微克），剂量稳定。体格检查：体重

88kg，BMI23kg/m²，血压

137/73mmHg；甲状腺触诊大小、质地均正常。近期实验室检查：血清促甲状腺激素（TSH）3.8mIU/L（参考范围：0.34-4.2mIU/L）。查阅既往病历发现，该患者

6

年前因单次实验室检查提示

TSH6.0mIU/L、FT48.6pmol/L（参考范围：6.3-14.0pmol/L）、TPOAb＜2.0IU/mL（参考范围：＜16IU/mL），开始使用左甲状腺素（levothyroxine）50mcgqd

治疗。病例

2一名

58

岁绝经后女性患者因乏力、体重增加就诊。患者每日严格遵循

1400kcal

饮食方案，每周规律运动

3

次、每次

30

分钟，但近

1

个月体重仍增加2kg。既往病史：高胆固醇血症，需接受他汀类药物治疗；无甲状腺疾病家族史。体格检查：BMI38.2kg/m²，其余查体未见明显异常，无甲状腺肿大。3

个月前患者查

TSH6.9mIU/L，当时临床建议暂予观察，3

个月后复查甲状腺功能；本次甲状腺功能检查：TSH6.6mIU/L，FT410.2pmol/L，TPOAb6IU/mL。基于上述检查结果，临床诊断亚临床甲状腺功能减退症，启动左甲状腺素（levothyroxine）50mcgqd

进行治疗性试验。8

周后患者返院复诊，自述精力无改善，体重又增加

3kg，此时其

TSH、FT4

水平均恢复至正常参考范围；左甲状腺素（levothyroxine）用药

6

个月后，患者甲状腺功能指标持续正常，但仍诉乏力，体重再增加

2-3kg。病例

3一名

72

岁男性患者，甲状腺功能减退症病史

10

年，近期确诊伴快速心室率的心房颤动。患者体重

77kg，长期规律服用左甲状腺素（levothyroxine）100mcgqd，剂量稳定，无用药前甲状腺功能检查资料。近期实验室检查：TSH0.51mIU/L，FT412pmol/L，TPOAb52IU/mL。甲状腺激素的过度使用与过度治疗多项研究表明，近年来甲状腺激素使用量的增加，主要源于临床为潜在不适宜指征启动用药，其中包括亚临床甲状腺功能减退症，部分情况下甚至为甲状腺功能正常的人群用药【JAMAInternMed，2021，181，1402-1405；JClinEndocrinolMetab，2024，109，e765-e772；EndocrPract，2016，22，1358-1360；JAMA，2016，316，1592-1593；JEndocrinolInvest，2025，48，1139-1147】。一项基于OptumLabs

数据仓库的去标识化医保理赔数据与实验室检查结果的回顾性横断面分析（研究时间2008-2018

年，样本量

N=110842）显示，60%的患者因轻度亚临床甲状腺功能减退症启动左甲状腺素（levothyroxine）治疗，30%

的患者启动用药时甲状腺功能正常，且该比例在研究期间无明显变化，提示左甲状腺素（levothyroxine）存在显著的过度使用情况【JAMAInternMed，2021，181，1402-1405】。一项近期的多中心回顾性研究纳入

2017-2020

年美国

977

例首次开具左甲状腺素（levothyroxine）处方的成人患者，结果显示近半数处方为非循证处方，最常见的处方原因是初始

TSH

值＜10mIU/L，且无既往TSH

或甲状腺素检测结果【JClinEndocrinolMetab，2024，109，e765-e772】。目前的临床指南不推荐为轻度亚临床甲状腺功能减退症患者启动左甲状腺素（levothyroxine）治疗，也不建议为甲状腺结节的甲状腺激素抑制治疗、甲状腺功能正常人群的体重增加或抑郁等争议性指征用药【Thyroid，2014，24，1670-1751】。由于甲状腺功能检查结果存在变异性，若临床怀疑亚临床甲状腺功能减退症，需重复检测以明确诊断，因多数此类患者的甲状腺功能可自行恢复正常【JAMA，2016，316，1592-1593；Thyroid，2014，24，1670-1751；Thyroid，2012，22，1200-1235；BMJ，2019，365，l2006；LancetDiabetesEndocrinol，2022，10，129-141；EndocrRev，2022，43，366-404】。一项纳入

346549

例未使用甲状腺特异性药物患者的观察性研究显示，3%

的患者存在轻度

TSH

升高（＞5.5mIU/L

且≤10mIU/L）【ArchInternMed，2007，167，1533-1538】，其中

62%的患者未接受任何干预，5

年内血清

TSH

自行恢复正常【ArchInternMed，2007，167，1533-1538】。此外，现有循证证据未证实轻度亚临床甲状腺功能减退症的治疗可带来持续性获益。一项纳入

21

项随机对照试验、共

2192

例非妊娠亚临床甲状腺功能减退症成人患者的系统综述与荟萃分析显示，甲状腺激素治疗并未改善患者的甲状腺相关症状（如乏力、抑郁症状）、认知功能或整体生活质量【JAMA，2018，320，1349-1359】。同时，左甲状腺素（levothyroxine）治疗还要求患者改变日常作息习惯，如需在餐前

30-60

分钟服药、定期监测治疗效果、频繁调整用药剂量、多次返院就诊并复查实验室指标，且患者与社会均需承担相应的医疗经济成本【Thyroid，2014，24，1670-1751】。美国有统计，与左甲状腺素（levothyroxine）治疗相关的医疗支出由

1997

年的

11

亿美元增至2016

年的

32

亿美元，每位患者年均成本约

1600

美元（含门诊就诊与实验室检查费用），而需调整左甲状腺素（levothyroxine）剂量

3

次及以上的患者，年均成本可达

4100

美元【JAmBoardFamMed，2020，33，284-288；ClinDrugInvestig，2017，37，71-83】。此外，三分之二的甲状腺功能减退症孕妇表示存在左甲状腺素（levothyroxine）相关治疗负担，如经济压力、服药困难等【Thyroid，2021，31，669-677】。除了用药指征不适宜外，甲状腺激素的过度治疗在临床中也较为常见，这也成为临床需要减量用药的重要原因。甲状腺激素替代过量在老年患者中尤为突出，部分研究显示该人群的过度治疗率高达

48%【JAMA，2016，316，1592-1593；JClinEndocrinolMetab，2009，94，1342-1345；Thyroid，2015，25，979-986】。此外，甲状腺激素过度治疗可能引发医源性甲状腺毒症，且已有研究证实其与心房颤动、脑卒中、心血管疾病死亡及全因死亡风险升高相关【JClinEndocrinolMetab，2021，106，e3890-e3900；JAMANetwOpen，2022，5，e2211863；JClinEndocrinolMetab，2010，95，186-193；Thyroid，2018，28，566-574；BMJ，2019，366，l4892；NEnglJMed，1994，331，1249-1252】。鉴于甲状腺激素治疗存在的负担、潜在的患者伤害以及缺乏明确获益的现状，一个多学科专家组采用新型指标筛选低价值处方实践时，将为非临床甲状腺功能减退症患者启动左甲状腺素（levothyroxine）治疗列为低价值处方评分最高的项目【JAMANetwOpen，2022，5，e2148599】。特定患者群体中实施甲状腺激素减药的循证依据近期已有研究数据证实，在特定患者群体中开展甲状腺激素减药具备可行性。一项系统综述与荟萃分析评估了甲状腺激素替代治疗停用后的临床结局，并明确了停药后甲状腺功能维持正常的预测因素【Thyroid，2021，31，740-751】，该研究纳入

17

项观察性研究，共1103

例患者。结果显示，甲状腺激素停用后随访期间，37.2%

的患者甲状腺功能持续维持正常；其中初始诊断为亚临床甲状腺功能减退症的患者，停药后甲状腺功能正常的比例显著高于临床甲状腺功能减退症患者（35.6%vs11.8%）【Thyroid，2021，31，740-751】。关于左甲状腺素（levothyroxine）停用后患者自我报告症状的研究结果存在差异，且所有纳入研究均未对症状进行系统性评估，同时无严重不良事件的报道。一项前瞻性观察性研究纳入

802

例无明确甲状腺功能减退症诊断但长期使用左甲状腺素（levothyroxine）的患者，所有患者均停用该药物，并接受最长

60

个月的随访【JEndocrinolInvest，2025，48，1139-1147】。结果显示，中位随访

18

个月时，仅

23%

的患者出现甲状腺功能减退症，需重新启动左甲状腺素（levothyroxine）治疗；研究作者还指出，若左甲状腺素（levothyroxine）停用后前

4

个月未出现甲状腺功能减退症，后续进展为甲减的概率极低（仅

3%）【JEndocrinolInvest，2025，48，1139-1147】。此外，一项单中心、探索性、双盲、安慰剂对照随机对照试验对左甲状腺素（levothyroxine）减药的可行性进行了验证，该研究随访

6

个月，将

45

例服用左甲状腺素（levothyroxine）≤75mcg/d

的亚临床甲状腺功能减退症成人患者随机分为两组，21

例继续服用左甲状腺素（levothyroxine），24

例换用安慰剂【Endocrine，2025，90，781-792】。尽管该研究检验效能不足，但结果显示，两组患者在经验证量表评估的整体生活质量、乏力程度、体重、BMI、血脂水平方面均无统计学显著差异，且无严重不良事件报道。随访

6

个月时，停用左甲状腺素（levothyroxine）并换用安慰剂的患者中，65%

甲状腺功能检查正常，35%

仍为亚临床甲状腺功能减退症，无患者进展为临床甲状腺功能减退症；安慰剂组中有

2

例患者重新启动左甲状腺素（levothyroxine）治疗，1

例因

TSH

升高＞10mIU/L（患者无症状），另

1

例因持续性乏力（患者自身要求），后续该患者的乏力症状被证实与直肠腺癌转移相关【Endocrine，2025，90，781-792】。综上，现有研究数据提示，在特定患者群体中实施左甲状腺素（levothyroxine）减药具备可行性，且不会引发不良后果。临床中需对减药患者进行密切的临床随访，评估其症状变化，并针对经生化检查证实的甲状腺功能减退症患者，及时重新启动左甲状腺素（levothyroxine）治疗。甲状腺激素减药的阻碍因素与促进因素尽管已有证据表明甲状腺激素存在广泛的不适宜使用与过度治疗情况，且观察性研究和随机对照试验均证实减药在该领域及其他临床场景的有效性【Endocrine，2025，90，781-792；JAMAInternMed，2015，175，827-834；JAMA，2018，320，1889-1898；Trials，2019，20，636；EvidBasedMed，2013，18，121-124；MedJAust，2014，201，390-392；Trials，2015，16，266；JAMAInternMed，2014，174，890-898】，但临床实施甲状腺激素减药仍面临诸多阻碍。一项定性研究对美国

19

名临床医生进行半结构化访谈，受访者包括内分泌科医生、老年病科医生和初级保健医生，结果显示，最常见的阻碍因素为患者层面因素，其次为临床医生层面与医疗系统层面因素【JAmGeriatrSoc，2025，73，566-573】。具体而言，患者层面的阻碍因素包括：患者自认为需要使用甲状腺激素、对左甲状腺素（levothyroxine）减量或停用的潜在不良后果存在焦虑、对减药知识缺乏了解且存在认知误区【JAmGeriatrSoc，2025，73，566-573】。临床医生的诊疗惰性也被认为是甲状腺激素减药的重要阻碍，这可能与医生难以权衡治疗获益与风险、担心减药引发不良后果、门诊就诊时间有限等因素相关【JAmGeriatrSoc，2025，73，566-573】。此外，缺乏减药相关临床指南与标准化流程、随访不充分、老旧电子病历信息获取困难等，也被证实会阻碍减药干预的实施【JAmGeriatrSoc，2025，73，566-573】。临床医生同时也提出了甲状腺激素减药的促进因素【JAmGeriatrSoc，2025，73，566-573】。有效的医患沟通是核心促进因素，包括直接向患者告知甲状腺激素过度治疗的潜在危害、制定长期治疗计划并设定合理的治疗预期，以及建立互信的医患关系，充分了解患者的治疗偏好与诊疗目标，这些均能推动减药相关沟通的开展【JAmGeriatrSoc，2025，73，566-573】。患者层面的促进因素包括：患者有意愿减少用药负担与多重用药、合并心房颤动、骨质疏松等基础疾病、近期启动低剂量甲状腺激素替代治疗【JAmGeriatrSoc，2025，73，566-573】。构建甲状腺激素减药的临床框架为特定患者成功实施甲状腺激素减药，需制定以患者为中心、分步骤且全程监测的减药方案，并遵循结构化的临床框架（BOX1）。减药过程较为复杂，需采取系统性实施策略，首先明确减药的理论依据，筛选适宜开展甲状腺激素减药的患者。适宜减药的患者包括：甲状腺激素用药指征不明确或不适宜者（如亚急性甲状腺炎引发的一过性甲状腺功能减退症、肥胖相关的轻度

TSH

升高、因非特异性症状为甲状腺功能正常患者启动用药等）、服用低至中等剂量左甲状腺素（levothyroxine）（≤75mcg/d）者，以及无症状的老年衰弱患者。共同决策是减药成功的核心环节，该模式将患者的价值观与治疗偏好与临床医生的专业知识相结合，通过协作建立医患间的信任，形成治疗同盟。甲状腺激素减药的沟通需聚焦于向患者告知减药的获益与风险，并结合患者个体情况（如年轻患者亚临床甲减进展为临床甲减的概率更高、合并高胆固醇血症、甲状腺抗体阳性等），探讨替代治疗方案，解答患者的顾虑与担忧，明确诊疗目标，并为减药过程提供全程支持。临床需向患者清晰说明减药的目标：减少多重用药、降低药物相关伤害、控制医疗成本。一旦确定实施甲状腺激素减药，需制定清晰、详细的方案，包括药物逐步减量或停用的具体方式、监测的频率与内容、出现不良反应的处理措施，以及减量后需加量或停药后需重新启动用药的判定标准。具体而言，减药初期建议每

6-8

周监测

1

次患者的甲状腺功能与临床症状，根据需要调整用药剂量；待患者临床症状与生化指标均维持甲状腺功能正常后，可降低随访监测频率。总体而言，甲状腺激素减药的成功实施需要医患共同决策、医疗团队间的高效协作、对患者与医务人员的宣教、甲状腺激素停用效果的高质量循证证据、结构化的减药框架，以及将减药流程有效整合至常规临床诊疗中。BOX2

展示了甲状腺激素减药实施的关键影响因素。减药的原因存在潜在的药物过度使用情况增加多重用药风险需频繁复查实验室指标与返院随访带来治疗负担产生医疗成本适宜减药的人群纳入标准老年

/

衰弱人群无症状且病情稳定者服用低至中等剂量左甲状腺素（levothyroxine）（≤75mcg/d）者不适宜减药的人群排除标准中枢性甲状腺功能减退症妊娠期（或有妊娠计划）甲状腺全切除术后

/

放射性碘治疗后症状性甲状腺功能减退症甲状腺癌术后需

TSH

抑制治疗者确诊

TSH

抵抗者减药的实施步骤筛选适宜的减药候选患者查阅病历资料（实验室检查、用药指征）医患共同决策（告知减药利弊、结合患者治疗偏好与诊疗目标）尝试药物减量（每次减量

12.5-25mcg/d，每

6-8

周评估

1

次）；若左甲状腺素（levothyroxine）剂量≤50mcg/d，可直接停用随访：监测甲状腺功能指标

+

临床症状医生层面沟通能力、专业认知、职业角色、协作能力、诊疗惰性、门诊就诊时间、医患关系患者层面态度

/

观念、知识储备、临床症状、情绪状态、合并症、治疗偏好与诊疗目标、经济因素医疗系统层面临床指南的可获得性、病历资料的可及性、医疗资源配置、机构诊疗文化、成本效益、激励机制核心纽带医患共同决策病例复盘病例

1该患者启动左甲状腺素（levothyroxine）治疗的依据为单次实验室检查提示的轻度

TSH

升高，其

FT4

水平正常、TPOAb

阴性（提示自身免疫性甲状腺疾病的可能性较低），且用药前未重复检测甲状腺功能以明确亚临床甲状腺功能减退症的诊断。考虑到轻度

TSH

升高可能是衰老的正常表现，并非一定提示甲状腺功能异常，且多次复查后轻度

TSH升高多可自行恢复，因此对该患者采取停用左甲状腺素（levothyroxine）的减药方案具有合理性。此外，该患者年龄＞65

岁，现有研究未证实对该人群的亚临床甲状腺功能减退症进行治疗可带来获益。患者停用左甲状腺素（levothyroxine）后，随访

1

年，其临床症状与生化指标均维持甲状腺功能正常。病例

2该

58

岁患者经至少

2

次连续检测证实存在轻度

TSH

升高、FT4

正常，确诊亚临床甲状腺功能减退症，但患者

TPOAb

阴性、甲状腺查体正常，提示其进展为临床甲状腺功能减退症的可能性较低。此外，肥胖本身可导致轻度

TSH

升高，与自身免疫性甲状腺疾病无关。尽管左甲状腺素（levothyroxine）治疗使患者的生化指标恢复甲状腺功能正常，但治疗性试验并未改善患者的临床症状。后续临床停用患者的左甲状腺素（levothyroxine），并对其进行阻塞性睡眠呼吸暂停的排查，同时启