医院年医院管理年活动实施方案

医院202*年医院管理年活动实施方案为了进一步加强医院管理，推动医院管理年活动的深入开展，努力解决人民群众反映突出的看病就医问题，根据卫生部《202*年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》、**省卫生厅《202*年**省医院管理年活动实施方案》和国家近期医药卫生体制改革有关要求，结合我院实际，制定本实施方案。

一、指导思想

坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，紧紧围绕保证医疗安全，提高医疗质量，控制医药费用，提高服务效率，改善服务体验，积极推动医院改革，为实现医药卫生体制改革的总体目标提供有力的支撑。通过开展医院管理年活动，加强医院内涵建设，完善医院内部质量和安全控制制度，强化质量和安全管理，提高质量和服务效率，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，维护群众的健康权益。

二、组织领导

为加强组织领导，明确职责和分工，成立医院管理年活动领导小组，主要负责活动方案的制定、组织、检查督导和活动的动员、宣传。

领导小组成员如下：

组

长：

副组长：

组

员：

工作职责：

1、组织领导与协调全院开展“医院管理年”活动，对全院进行统一部署与安排，组长负总责，副组长按院领导职责分工负责各线工作；

2、审定全院“医院管理年”活动实施方案，监督、指导各科室各部门做好各项工作；

3、组织对各科室各部门开展这两项活动情况进行督导检查，促进各项工作的落实．

三、重点工作

（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用

1、设立院科两级质控小组，配备专（兼）职人员，负责医疗质量管理与控制工作。

2、继续坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、术前讨论制度、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度、病历管理、处方管理等制度，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，严格实施医疗技术分级管理。

3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。

4、坚持以病人为中心，优化服务流程，改善服务环境，开展门诊预约诊疗服务，加强医患沟通，提高病人满意度，改善服务体验。

5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准、措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。

6、完善医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。

7、加强医院信息化建设，信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理和医疗质量控制等所需要的信息，提高医院管理水平和效率。

8、合理配置医务人员，提高床位使用率，努力降低平均住院日，消除医疗安全隐患。

9、坚持医疗机构间检验检查结果互认制度，控制不必要的重复检查。

（二）着力落实医院感染管理各项措施

10、严格贯彻落实《医院感染管理办法》及控制医院感染的一系列技术规范、标准。

11、根据《医院感染管理办法》和相关技术规范的规定，强化组织管理，建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，落实预防和控制医院感染的工作措施。

12、完善医院感染控制制度，将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核的范围。制订和完善重点部位医院感染管理标准操作规程（SOP），并能有效实施。

13、加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险；建立医院感染病例诊断和报告制度，发生医院感染时，及时报告。

14、全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作，严格执行有关规章制度和技术操作规范。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。

15、加强新生儿病房、血液透析中心等重点科室管理，按照医院感染管理要求定期开展监测，保证医疗安全。

（三）加强手术和麻醉医疗安全管理

16、手术室护理人员配置合理，满足工作需要。

17、进一步优化和改进麻醉科工作环境，设备设施满足工作需要；加强麻醉科制度建设，完善操作规程，落实病历书写规范要求；强化麻醉科医务人员基本技能训练，提高麻醉复苏急救能力和水平。

18、健全麻醉质量监控评价体系，完善麻醉质量控制指标，持续改进和提高麻醉质量，保证患者安全。

19、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

20、实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告、审批制度、手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

21、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。

（四）优化服务环境和流程，提高服务效率

22、服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，逐步实行电话、网上预约挂号，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。

23、门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。

24、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。

25、以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。

（五）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标

26、严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处，确保医疗安全管理工作取得实效，确保202*年各项病人安全目标落到实处。

（六）单病种质量管理改进

27、继续推行临床路径管理和单病种质量费用综合管理，科学制定临床路径，规范医务人员执业行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。

28、进一步开展对六项单病种即：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量管理改进。六项单病种质量管理改进评价指标（附件2）。

（七）合理使用抗菌药物

29、建立落实《卫生部关于施行<抗菌药物临床应用指导原则>的通知》（卫医发〔2004〕285号）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔202*〕38号）的制度，并认真组织实施。

30、认真落实处方点评制度，通过处方点评，促进医师临床合理应用抗菌药物。

31、以Ⅰ类切口手术预防用药为重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

32、开展抗菌药物临床应用监测、细菌耐药监测，并能依据细菌耐药监测情况对本院抗菌药物使用情况进行预警。

33、严管执行病房（区）小药柜管理制度，加强药品基数管理，规范病房（区）急救车、药房备用药品管理。药师定期检查核对药品种类、数量，做到物卡相符。

（八）加强临床检验的质量控制

34、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。

35、制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。

36、提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。

37、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。

（九）加强危重患者救治能力建设，提高救治水平

38、按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》，加强医院重症医学科建设和管理，提高救治急危重患者的能力和水平，向急危重患者及时提供全面、系统、持续、严密的监护和救治。

39、强化医务人员抢救急危重患者的基本技能（气管插管、呼吸机使用和心肺复苏等）训练，提高医务人员急救能力和水平。

（十）强化医疗机构临床用血管理，提高临床用血水平

40、建立健全临床用血质量管理与控制体系，落实输血科和临床用血管理制度，规范临床用血检测质量管理。加强临床输血风险教育，严格掌握临床用血适应症。

四、组织实施

（十一）工作部署（202*年6月上旬）

医院印发通知和活动方案，对202*年深化医院管理年活动进行安排部署。

各科室根据医院要求，部署本科室医院管理年活动。

（十二）组织实施（202*年6月下旬～202*年11月）

1、制订方案。各科室制订本科室202*年深化医院管理年活动实施方案。

2、贯彻落实。各科室要对照《医院管理评价指南（2008年版）》、《2008年～202*年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》及2008年度、202*年度医院管理年活动年度重点工作，开展医院管理年活动。相关职能部门负责组织实施。

3、检查指导。相关职能部门在组织开展工作的同时，对医院年度重点工作开展情况进行督查、评价、检查和指导，确保实施效果。

4、总结工作。各科室根据实施方案认真总结，迎接上级卫生部门督导检查。

（十三）整改落实（202*年12月）

根据上级卫生部门督导检查结果，认真整改，实现医院各项工作的全面、可持续发展。

五、工作要求

（十四）切实加强领导，狠抓制度落实

202*年，是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，各科室要进一步提高对开展医院管理年活动的认识，克服松懈思想，采取更加有力的措施，切实加强领导，落实工作责任，加大工作力度，狠抓各项措施的落实，确保活动取得实效。努力提高医疗质量管理水平，保障医疗安全。

（十五）深化管理年活动形式和内容，探索建立医院管理评价制度

各科室要依据卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》、《2008-202*年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》和省卫生厅《**省医院评审