中医颈椎病的住院病历首程

患者基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：X岁婚否：[已婚/未婚]民族：[民族]籍贯：[省/市]职业：[职业]入院时间：[XXXX年XX月XX日XX:XX]记录时间：[XXXX年XX月XX日XX:XX]病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）一、主诉颈部疼痛伴右上肢麻木X月，加重X天。二、现病史患者缘于X月前无明显诱因出现颈部疼痛，呈持续性酸胀痛，活动时加重，休息后稍有缓解，伴右肩部及右上肢外侧麻木感，偶有头晕，无视物旋转，无恶心呕吐。曾于当地医院就诊，行颈椎X线片检查（具体报告未见），诊断为“颈椎病”，予口服“布洛芬”等药物（具体剂量不详）及理疗（具体不详）后，症状稍有缓解，但仍反复发作。X天前因劳累后上述症状加重，颈部活动明显受限，右上肢麻木感放射至右手食指、中指，伴握力稍有下降，为求进一步系统诊治，今日来我院，门诊以“颈椎病”收入我科。患者自发病以来，精神尚可，食欲、睡眠一般，大小便正常，近期体重无明显变化。三、既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。四、个人史生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。无冶游史。职业及工作条件可，无粉尘、毒物接触史。五、婚育史[根据实际情况填写，如：适龄结婚，配偶体健。育有X子/女，子女体健。]六、家族史父母体健（或根据实际情况描述）。兄弟姐妹X人，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。七、体格检查一般情况：T：36.5℃P：72次/分R：18次/分BP：120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，弹性可，浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：头颅大小形态正常，无畸形，毛发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：颈椎生理曲度变直（或反弓），颈3-6椎体棘突及右侧椎旁肌压痛（+），右侧斜方肌紧张，颈部活动度：前屈XX°，后伸XX°，左侧屈XX°，右侧屈XX°，左右旋转各XX°（活动受限）。臂丛神经牵拉试验（右）（+），椎间孔挤压试验（右）（+），霍夫曼征（-）。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度对称，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤。心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形。右上肢皮肤感觉稍减退（虎口及食指、中指区域），肌力V级（握力稍弱），左上肢及双下肢感觉、肌力正常。四肢关节无红肿、畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。八、辅助检查颈椎X线片（外院，日期不详）：颈椎生理曲度变直，C3-6椎体边缘骨质增生，椎间隙略窄。（入院后完善颈椎CT/MRI检查以明确椎间盘突出情况及脊髓受压情况）九、初步诊断中医诊断：项痹病（气滞血瘀证）西医诊断：颈椎病（神经根型）十、诊断依据1.中医诊断依据：患者以颈部疼痛伴右上肢麻木为主症，符合“项痹病”范畴。病程较长，劳累后加重，伴舌质暗红、苔薄白，脉弦涩，辨证为气滞血瘀证。2.西医诊断依据：有颈部疼痛伴右上肢放射性麻木、感觉减退、握力稍弱等神经根受压表现。体格检查：颈3-6椎体棘突及右侧椎旁肌压痛（+），臂丛神经牵拉试验（右）（+），椎间孔挤压试验（右）（+）。颈椎X线片示颈椎退行性改变。十一、鉴别诊断1.中医鉴别诊断：与“痿证”鉴别：痿证以肢体筋脉弛缓、软弱无力、不能随意运动为主要表现，一般无疼痛，与本病以疼痛、麻木为主症不同，可资鉴别。2.西医鉴别诊断：与肩周炎鉴别：肩周炎以肩关节疼痛、活动受限为主，疼痛局限于肩部，无上肢放射性麻木，影像学检查无颈椎退行性改变，可鉴别。与胸廓出口综合征鉴别：该病可有上肢麻木、疼痛，但多伴有血管受压表现（如患肢发凉、苍白），Adson试验阳性，颈椎影像学检查无明显异常，可鉴别。十二、诊疗计划1.中医治疗：辨证论治：治以行气活血、通络止痛。方选桃红四物汤加减。处方：桃仁10g，红花10g，当归15g，川芎10g，白芍15g，熟地15g，葛根20g，桂枝10g，羌活10g，独活10g，鸡血藤30g，威灵仙15g，甘草6g。用法：每日1剂，水煎400ml，分早晚两次温服。针灸治疗：取穴风池、颈夹脊、天柱、肩井、曲池、外关、合谷、后溪等，平补平泻，留针20-30分钟，每日1次。推拿治疗：采用颈项部放松手法，配合穴位点按、颈椎微调手法，每日1次。理疗：予中药热奄包外敷、中频脉冲电治疗、红外线照射等，以改善局部血液循环，缓解肌肉痉挛。2.西医治疗：必要时予非甾体抗炎药物口服以缓解疼痛（如塞来昔布胶囊，注意药物禁忌及不良反应）。神经营养药物：维生素B1片、甲钴胺片口服。完善相关检查：血常规、尿常规、粪常规+潜血，肝肾功能、电解质、血糖、血脂，凝血功能，感染标志物，颈椎CT及MRI检查。3.护理与调摄：指导患者注意颈部保暖，避免长时间伏案工作及不良姿势。进行颈部功能锻炼指导，如缓慢做颈部前屈、后伸、左右侧屈及旋转动作，避免剧烈运动。饮食