骨质疏松的分级诊疗及医联体的建设方案

骨质疏松防治专科医联体工作方案

为充分发挥**医科大学附属妇女儿童医院（**市**区**

医院、**省医疗行业协会骨质疏松防治基地）的平台作用，

有效利用**省医疗行业协会对骨质疏松防治技术指导的优

势，经过**医院的前期探索，**区各社区卫生服务中心的积

极响应，创新性地构建“政府鼓励、学会指导、基地诊治、

社区防治、家庭参与、个人重视”的骨质疏松防治专科医联

体，以提高对全区广大群众骨质疏松的干预能力和健康服务

水平。具体工作方案如下：

一、主要目标

（一）通过**省医疗行业协会的指导，在**医院建立**

省医疗行业协会骨质疏松防治基地（以下简称“防治基地”），

由其作为牵头单位，全区各社区卫生服务中心作为成员单

位，构成骨质疏松防治专科联盟，建立有利于提升各成员单

位对骨质疏松诊治水平的工作制度，加强对各成员单位的业

务指导和帮扶，提高各成员单位对骨质疏松专科防治的工作

水平，大力改变广大群众的传统就医习惯。

（二）规范各成员单位对骨质疏松的诊疗秩序，建立标

准化的诊治流程，并合理配置医疗资源，严控医疗费用。对

确诊骨质疏松的患者，做好双向转诊、定期随访等服务，建

立分级有序的就医和服务秩序。

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（三）教育、引导广大群众做好骨质疏松的预防，降低

骨质疏松患病率，减少骨质疏松骨折的发生，提高其对健康

的自我管理意识和水平，促进广大群众的家庭幸福。

二、组织架构

（一）联盟专委会。成立**区骨质疏松防治专科医联体

工作的联盟专委会，由防治基地负责人担任专委会主任委

员，2个社区卫生服务中心的负责人担任副主任委员，其他

8个社区卫生服务中心的负责人担任专委会常委，10个社区

卫生服务中心委派2名业务骨干担任委员，统筹协调专科医

联体工作的有序开展。

（二）办公室。联盟专委会下设办公室在防治基地，根

据工作实际设置主任1名、副主任2名，配备2名工作人员，

协助联盟专委会制定相关工作制度，开展日常业务工作的运

行管理，衔接各防治站对口业务部门，起中枢纽带作用。

（三）专家组。由**省医疗行业协会骨质疏松管理委员

会委员、骨质疏松防治基地专家、社区卫生服务中心骨质疏

松防治专家组成，主要负责会诊、规范化治疗培训、教学查

房、带教、指导研究优化运行机制、医联体成员单位专题讲

座及业务开展指导等工作。

三、工作措施

（-）构建联盟。

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以**医院骨质疏松防治基地为核心，全区10家社区卫

生服务中心为成员单位并加挂“**区骨质疏松防治站”牌子

（以下简称“防治站”）,形成**区骨质疏松防治专科医联

体，由省医疗行业协会骨质疏松管理委员会组织骨质疏松防

治专家，定期和不定期地到来指导防治基地和联盟成员单位

开展骨质疏松防治技术指导、服务提升等工作。本专科医联

体之间没有统一的所有权和管理权，各方力求友好合作，在

省医疗行业协会骨质疏松管理委员会的指导帮助下，通过不

断总结经验，加强科研合作、工作制度完善和服务创新探索,

不断推进全区骨质疏松防治工作的健康发展，更好地为**广

大群众的健康保驾护航。

（-）资源共享。

防治基地和防治站紧密合作，实行检验、检查结果互认,

治疗设备共享，通力合作做好骨质疏松疾病筛查、预约诊疗、

康复跟踪、健康指导等服务。积极探索研究做好病人双向转

诊、分级诊疗服务，逐步增加医务人员可柔性流动、对口支

援、教学查房等内容，实行学科医疗资源的有效整合，不断

提升服务群众健康的水平。

（三）加强培训。

充分发挥省医疗行业协会专家技术力量支持作用，一是

定期和不定期到防治基地、防治站进行专科学术讲座、规范

化治疗培训、治疗方案制定、教学查房、手术示范等；二是

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设立进修点，优先接受各防治站人员参加进修，提高其专科

医疗水平。三是加强防治基地、各防治站医护人员之间的学

习交流，不断提升一线工作人员的服务水平。

（四）积极干预。

1.发挥核心作用，规范诊治制度。一是防治基地牵头

制定骨质疏松的规范化诊治制度，对患者进行规范化诊治，

有效促进患者的身体康复。二是配齐配好骨质疏松防治所需

诊断、治疗设备及治疗药物，提供必要的检验检查条件，为

患者提供优质的医疗服务。三是加强对防治站医师的专科知

识培训，提高其对骨质疏松的诊治水平，更好地干预广大群

众骨质疏松疾病的发生。四是做好双向转诊，防治基地优先

诊治防治站转诊的患者，对出院患者及其身体状况及时通报

给防治站，让防治站做好后续的跟踪服务管理工作。五是统

筹加强骨质疏松防治的宣传教育，提高广大群众对骨质疏松

防治重要性的认识。

2.抓好基础服务，提高干预能力，一是各防治站配备基

础治疗的药物、筛查工具、康复设备。二是做好骨质疏松患

者的筛查和首诊，在为骨质疏松患者提供基本医疗服务的同

时，参照慢性病管理的方式方法加强对骨质疏松患者的跟踪

服务管理，做好骨质疏松骨折患者的康复护理。三是对经诊

断符合转诊条件的患者，尊重其自由选择到专科医联体内的

防治站就诊，由社区医生接诊后确认有需要转诊至防治基地

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的，在患者自愿情况下帮助其及时联系防治基地的指定客服

人员进行转诊登记，让其享受检查、治疗等相关便捷服务；

防治站收到防治基地转回的康复期患者后，做好后续的跟踪

服务管理，提高广大群众健康对服务的满意度。

5.加强宣传引导，提高防预意识。一是防治基地和各

防治站大力开展骨质疏松防治的宣传教育，让广大群众主动

关注个人的健康。二是防治站的家庭医生团队加大对老年人

的健康服务管理，指导骨质疏松骨折患者及其家庭成员做好

相关防范措施，如装厕所把手、墙边、走廊加装扶手，防止

老年人跌倒造成骨折或再次受伤。三是积极开展下沉服务，

防治基地、防治站定期和不定期或联合到镇（街道）、村（社

区）进行义诊、健康宣教，提高广大群众对骨质疏松防治的

认识，做到早预防、早发现、早诊断、早治疗。四是各防治

站定期和不定期开展骨质疏松防治的健康讲座，让广大群众

积极参与规范的健康教育知识培训，或通过建立村（社区）

骨质疏松预防分享健康小组等形式，指导群众建立良好的生

活方式，自觉接受骨质疏松的规范化治疗，提高群众个人和

家庭成员的健康意识和水平，增进其自身和家庭的幸福感。

（五）联动促进。

1.医联体内加强工作联动，积极组织开展专家门诊、现

场查房、多种形式会诊、学术讲座、村居义诊及健康宣教等

活动，并加强技术支持、人才培养、资源共享、科研教学等

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联动，通过协同联动服务的开展，有效提高成员单位的专科

诊治水平和骨质疏松的干预能力。

2.构建信息共享平台，建立骨质疏松患者专科档案，保

障患者在不同成员单位间享受医疗服务的连续性、便捷性，

有利于促进医联体内各成员单位的通力合作，提高分级诊疗

和双向转诊的服务效率和质量。

3.由防治基地牵头或防治站提请，定期或不定期组织各

防治站召开医联体工作会议，分析工作运行