各临床科室医院感染管理质量考核评分标准

各临床科室医院感染管理质量考核评分标准（2014修订）

分

项目检查标准考核细则扣分

值

1.组织与W助度建设：查看资料

1.1不1室医院感染管理小组组织、制度、

1.2不1室医院感染管理小组职责5职责不健全

1.3手库医院感染管理制度每项扣1分，

1.4次与院感学问培训人数＞2/3少一人次扣1

制度1.5快三院感染限制基本学问驾驭状况分，未回答扣

1分，不完整

建设0.5分

2.建立完善的科室院感管理文档：未建文档本

2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、不得分，文

2.2消毒效果检测报告整齐、齐全5件、报告等资

2.3定期进行院感管理质量自查、分析，有持续料不全扣3

质量改进措施，有记录。按时完成医院感染手册分，缺一项扣

中的各项内容（包括管理组织与活动状况、年度1务

安排总结等）未完成扣3分

严格才:菌原则与操作规程：实地查看

.治，〒室换药室分区合理、清洁整齐；无菌物一项不合要

1日无涵

品与三.物品分区存放、标识清晰，无菌包干求扣2分

燥、夕，卜观清:洁，标识清晰，分类放置，无过期

2.无值百纱布\棉球（罐）等一经打开在24小时

内（科将签打开4小时内）运用，在容器外注明开

启时1可、消毒液现用现配

3.无通甫持物1钳与容器干燥运用，每4小时更换一

次,1主明开•启时间。静脉输液打开后24小时内20

运用中注明开启时间

无菌3

4.药4勿现用现配，静脉输注的无菌药液不得超过

2小亦t:无菌溶媒开启24小时内运用，注明开

原则启时心可

5.酒木青、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时

（包裹

间（＜」周大包装1月），瓶盖严密

6.进，好治疗.室必需穿白外套、戴工作帽，在治疗

室处土里无菌.物品、加药、注射等操作时戴口罩

7.进彳亍无菌.操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套

8.灭宠称器枷亡与物品由消毒供应中心统一进行清

洗灭通百

9.T欠性物1品不得重复运用，并由医疗器械选购

部门统一一购入，科室不得自行购入

10.一次性.灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已

去除&，卜包装由勺灭菌物品需入橱内或带盖容器中

严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：实地查看，查

1;治疗拿、换药室等声.日移动式消毒机说理1,看记录

伏，母小时，记求现氾；用再机理港XXJ母月一项不合要

清洗并记录。求扣1分

消毒2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。

3.治疗室的治疗车、治疗盘、护理车、查房车、

隔离仪器车等配速干手消毒剂，执行一人一针一管一20

带一洗手

4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时

中不：四、

m丁,口，

5.连续运用呼吸机日、h湿化液用无菌蒸储水每日

要瞥:莪繇篇、湿，七槽等每周更换、消毒1次，

6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、

体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥

干净保存

7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期运用每周

更换2次，遇污染时与时更换。湿化用灭菌注射

用水每日更换，面罩（鼻导管）清洁。

8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，

雾化器用后水槽与雾化罐干燥放置。

9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得

放个人物品10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执

行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹

11.按要求进行床围元终末消毒处理；不在病房

走廊清点污被服。12.拖把、抹布分区运用，标

记清晰，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，

容器清洁。

1.工作人员了解标准防护的主要内容实地查看，每

标准2.工作人员驾驭隔离技术，合理运用各类防护用项次不合格

iin扣1分

防护3.工作人员驾驭洗手指征，执行手卫生规范（检10

查或治疗护理每位病人前后应洗手或手消毒）

与手4.规范运用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒

（3/4满后封盖更换，不得重复运用）

卫生5.工作人员驾驭预防利器伤的方法与利器伤的

应急处理

L执仃”抗菌药4刎i不床应用指导原则”，严格驾查看病例，提

抗菌驭联合用药和预防）用药的指征，运用率限制在问

60%以下（I类切□预防用药限制在3096以下）一项不合要

药物2.阅历性用药不㈠歆士3天10求扣2分

3.感染病例进行，部3学检测，依药敏结果选用抗提问回答不

菌药全酌情0.5-1

运用

4.发热缘由不明、无可疑细菌感染征象者不运用分

抗菌药物；已明襁5病毒感染者一般不用抗菌药物

5.医护人员驾驭土几官3药物运用的相关学问

1.建立医院感染病伤登记，专人（监控医师）负查现病历5份

感染责。住院病人监控目区100%,“医院感染调查表”与医院感染

病例填写仔细、精确、与时•、不空项、签名齐全登记本和手

.散发医院感染病例填卡小时内报院感科，册登记表等

管理224

暴发病列与时报告。3.医院感染发病率W8%（依10内容，每项次

科室酌情）4.医院感染漏报率＜20%,I类切口不合格或执

感染率W0.5%行不到位扣2

5.抗菌药物治疗用药送检率230%,限制运用抗芬

菌药物病原学送检率250版特别运用抗菌药物

病原学送检率280%

6.多重耐药菌感染、特别感染病人，医生应仔细

填写，下隔离医嘱，护士在病人一览表病历夹与

床头卡张贴相关隔离标记，并具有相应隔离措

施。病人外出检查应通知对方科室实行措施。

各项检测达标：每项次不合

1.空气检测、物体表面检测、医务人员手检测格扣1分，不

消毒2.无菌物品灭菌效果监测10达标项目无

果

效3.运用中消毒剂检测持续质量改

测

检4.紫外线灯管照耀强度监测每年2次（半年1进和重测记

次）录一项扣2分

5.监测不达标的要有持续质量改进措施和重测

记亲

1.分类放置，标识清晰，垃圾袋、利器盒运用规查看记录，买

范，专物专用（医疗垃圾袋不得作为它用）地查着

2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字101-5一项不合

医疗样要求扣1分

3.包装、封口、标识贴、交接、存放、运输等环不合要求扣

废物6

节规范2分

4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上

交

5.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒

6.生活垃圾与医疗废物不得混装

消毒供应中心医院感染管理质量考核评分标准（2014修订）

分扣

项目检查标准考核细则

值分

1.组织与W钳度建设：看看资料

1.1科室医院感染管理小组

1.2科室医院感染管理小组职责组织、制度、职

制度1

1.3科室医院感染管理制度

1.4参与院感学问培训人数＞2/3责不健全每项扣

建设0

医院感染限制基本学问驾驭状况

1.5分，少一人次

分1

扣1分，未回答

扣1分，不完整

0.5分

2.建立完善的科室院感管理文档：未建文档本二不得

2.1医院相关部门发布的与院感相关的文分，文件、艮告

件、等资料不全力田3

芬，缺一项・

2.2消毒效果检测报告整齐、齐全1:口1

分

2.3定期进行院感管理质量分析，有持续

0未完成扣34

质量改进措施，有记录。按时完成医院感

分

染手册中的各项内容（包括管理组织与活

动状况、年度安排总结等）

严格执行器械清洗消毒与灭菌技术操作规

范：

1、供应室工作人员应驾驭卫生部出台的医

可复

院消毒供应中心的“三大规范”

用器

2、诊疗器械、器具和物品的处理遵守回收

械的实地查看，提问

一分类一清洗一消毒一干燥一器械检查与

清洗2一项不合要求扣

保养一包装一灭菌一储存一发放流程（每

消毒52分.提问回答不

一流程符合规范要求）。

与保分全酌情扣0.51

3、重复运用的器械和物品按酶洗一-清洗

养、包分

一-消毒--干燥一-润滑一检查保养一打

装

包灭菌程序进行（上锈器械与时除锈）；特

别污染的器械按消毒--清洗-一灭菌程序

进行，保证器械表面与关节、齿牙光滑，

无污渍、血渍、锈斑、水垢等残留物质，

功能完好，无损毁。

4、无菌物品的包装应符合规范要求，无菌

包外应注明包的名称、打包者等内容。灭

菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日

期和失效日期。标识应具有追溯性。包的

体积和重量符合要求（器械包不超过7公

斤，敷料包不超过5公斤；脉动预真空不

超过30cmX30cmX50cm）。

5、包装符合要求，纺织品包装材料为非漂

白织物，包布除四边外无缝线、无缝补。

初次运用前必需高温洗涤，脱脂去浆、去

色后再用。运用中的包布要一用一清洗，

无污渍，灯光检查无破损，无黑包布。纸

塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度应

26mm,包内器械距包装袋封口处22.5cmo

严禁湿包的发放

严格执行清洗消毒与灭菌效果监测标准：

1、供应室工作人员驾驭清洗、消毒与火菌实地查看，查看

2

效果监测的相关内容和要求。

清洗记录

5

、专人负责质量监测工作。

消毒2一项不合要求扣

分

、在检查包装时应对器械、器具进行日常

与灭31.5分

监测（应目测或借助带光源放大镜检查），

菌效

果监清洗后的器械表面与其关节、齿牙光滑，

测无污渍、血渍、锈斑、水垢等残留物质，

功能完好，无损毁；定期抽查，每月应至

少随机抽查3飞个待灭菌包内全部物品的

清洗质量并记录监测结果。

4、对灭菌质量应进行物理、化学、和生物

监测法：物理监测每锅监测、化学监测每

包监测、生物监测（预真空或脉动真空压

力蒸汽灭菌器每周监测，灭菌植入型器械

应每批次监测）监测结果应符合规范要求

并有记录。预真空或脉动真空压力蒸汽灭

菌器在每日灭菌运行前进行B—D试验。

5、建立设备检测与运用登记制度。

1、工作人员驾驭手卫生规范和标准防护的

主要内容

手卫2、医护人员驾驭隔离技术，合理正确运用

生规各类防护用品1

每项不合格扣1

氾与3、医护人员驾驭洗手指征，执行手卫生规0

分，

标准范分

防护4、驾驭特别污染器械、物品的处理流程与

个人防护

5、医护人员驾驭预防利器伤的方法与利器

伤的应急处理

各项检测达标：

1、空气检测、物体表面检测、医务人员手每项次不合格扣

检测

消毒1分

1

3、运用中消毒剂检测

效果不达标项目无持

4、无菌物品灭菌效果监测0

续质量改进和重

检测5、紫外线灯管照耀强度监测每年2次（包

分

括灯管保洁和消毒机过滤网的清洗）测记录一项扣2

分

6、监测不达标的要有持续质量改进措施和

重测记录

1、分类放置，标识清晰，垃圾袋、利器盒

运用规范，专物专用

查看记录，实地

2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染

查看：05一项

性，，字样

医疗1

不合要求扣1.5

、包装、称重、封口、标识贴、交接、存

废物30

分

放、运输等环节规范分

6不合要求扣2

4、登记本记录规范，无漏项、代签字等

分

5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒

6、生活垃圾不得混入医疗废物

手术室医院感染管理质量考核标准（2014修订）

分

序

号

值

一考核内容考核细则扣分

1.组织与W利度建设：查看资料

1.1公室夫院感染管理小组

1.2科室医院感染管理小组职责组织、制度、

1.3科室医院感染管理制度

1.4参与院感学问培训人数＞2/3职责不健全

L5医院感染限制基本学问驾驭状况每项扣1分，

15

少一人次扣1

分，未回答扣

1分，不完整

0.5分

2.建立完善的科室院感管理文档：未建文档本

2.1医院相关部门发布的与院感相关的不得分，文

文件、件、报告等资

2.2消毒效果检测报告整齐、齐全料不全扣.3

分,缺一项扣

2.3定期进行院感管理质量分析，有持续1芬

23

质量改进措施，有记录。按时完成医院感未完成扣3分

染手册中的各项内容（包括管理组织与活

动状况、年度安排总结等）

干净手术部各区域的缓冲区，应当设有明一次未按要

3显标识，各区域的门应当保持关闭状态，4求执行扣1

不行同时打开出、入门。分。

进入干净手术部清洁区、无菌区的工作人现场抽查，一

4员，必需更换手术衣裤、鞋帽、戴口罩，6处不符合要

头发、内衣领与袖边、裤边不得外露；外求扣1分。

出必需穿外出衣、鞋。手术完毕，衣裤、

鞋等须放到指定地点。

严格限制手术间人员数量，一般大手术不

超过10人，中手术不超过8人，小手术

不合要求扣1

5不超过6人（包括麻醉师在内总人数）。6

分。

严格限制参观人员，与手术无关的人员不

得进入手术室，削减手术间人员流淌。

设置严格工作流程，干净手术部的净化空

调系统在手术前30分钟开启，医务人员

一人不执行

6应当在气流的上风侧进行无菌技术操作，4

扣分。

有对空气产生污染的操作选择在回风口

侧进行。

手术部墙表面、地面、仪器设备表面等，

现场抽查，一

每日手术前和手术结束后进行湿式擦拭，

76处不符合要

未经清洁、消毒、净化处理的手术间不得

求扣2分。

连续运用。

进入手术部无菌区和干净区域的一次性

物品、药品、器材，应当拆除其外包装后现场抽查，一

8进行存放，设备应当进行表面的清洁处4处不符合要

理；不同区域与不同手术用房的清洁、消求扣4分。

毒物品应当分开运用。

9医务人员运用无菌物品和器械时，应当检6现场抽查，有

查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装过期物品扣5

不合格或者超过灭菌有效期限的物品或分，一人不执

肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得运行扣2分。

用，一次性运用的无菌医疗器械、器具不

得重复运用。

手术部应当选用环保型中、高效化学消毒

齐I」，依据消毒灭菌效果监测资料选择有效

未按要求执

的消毒剂，周期性更换，避开长期运用一

104行一次扣2

种消毒剂导致微生物的耐药性。工作人员

分。

应驾驭硬式内镜清洗、消毒与运用的相关

学问，严格遵守相关操作流程。

手术器具与物品必需一用一灭菌，耐热、

耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，避开运用化

学灭菌剂浸泡灭菌。获准进入手术部的新未按要求执

11设备或者因手术须要外带的仪器、设备，6行一次扣2

运用前必需对其进行检查，应按手术器械分。

的性能、用途，送消毒供应中心清洗、消

毒、灭菌后方可运用。

病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、一人未执行

12麻醉导管与面罩等器具应一人一用一消6扣1分。

毒或灭菌，干燥保存。

13配备流淌水、手消毒剂等洗手设施，严格6一次不合要

洗手或手消毒；擦手毛巾一人一用一灭求扣2分。

菌；严格依据手卫生规范实施。

接送手术病人平车应用交换车，并保持清一人未执行

14洁，平车上的铺单一人一换，外出盖被和4扣1分。

手术间运用盖被应分开，不得混用。

无菌物品打开应注明开启时间，抽出的药

液、开启的静脉输入用无菌液体超过2小

时后不得运用，启封抽吸的各种溶媒超过一次不合要

156

24小时不得运用，建议是用小包装；术中求扣2分。

用药应现配现用，各室麻醉台上需配置无

菌治疗巾和治疗盘。

患者手术前应做术前五项检查，手术通知

单上应注明感染状况。传染病患者或者其

他须要隔离患者的手术应当在负压手术

间进行。实施手术时，应当依据《隔离技一人未按要

16术规范》有关规定，严格依据标准预防原6求执行扣2

则并依据致病微生物的传播途径实行相分。

应的隔离措施，加强医务人员的防护，手

术结束后，应当对手术间环境与物品、仪

器等进行终末消毒。

干净手术部实行日常管理：干净区域内的一处不合要

176

非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口应每求扣2分。

周清洁，有污染时随时清洁；干净区域内

的回风口格栅应每天清洁，有污染时随时

清洁。

有消毒灭菌效果、环境卫生学监测并记录监测资料缺

和持续改进措施，包括：空气、物体表面、项目或少、漏

工作人员手、手术器械、消毒液等细菌培监测一项扣2

184

育、运用中消毒液浓度测定等。分；无持续改

进措施和效

果扣4分。

主动参与医院感染学问培训，具备手术部没有培训记

医院感染预防与限制与环境卫生学管理录不得分；每

方面的学问，每人每年不少于6学时。科季度培训记

196

室每季度进行院感学问培训，有各项记录少于1次扣

录。1分。

严格执行《医疗废物管理条例》，仔细做每项次不符

20好医疗废物的分类、收集、转运、交接、4合要求扣1

登记等工作。分。

产房医院感染管理质量考核标准（2014修订）

序考核内容与标准分考核细则扣分

号值

1手卫生设施符合重点部门管理要求，洗手刷、擦手10一处不符

毛巾一人一用一灭菌，助产人员按外科刷手法刷合扣5分

手，严格依据手卫生规范执行手卫生。

2每天对空气、地面、物表等进行清1吉或消毒2次，10一处不符

并有记录，地面湿式清扫；待产室、走廊、隔离产合扣5分

房、洗手区域每天用移动式消毒机或中心空调空气

消毒器消毒2次，每次1小时并有记录；产妇分娩

后与时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血、体

液污染，必需马上消毒。

3产房门口保持清洁，凡进入产房人员必需先洗手、10一处不符

更衣、换鞋。对患有或疑似传染病的产妇，以隔离合扣5分

待产，分娩按隔离技术要求进行护理和助产，全部

物品严格依据消毒灭菌要求单独处理，尽可能运用

一次性物品。

4运用化学消毒液浸泡物品要求浓度达标，消毒时间10一处不符

正确；全部消毒液容器外面标签明确；一次性运用合扣5分

的医疗器具不得重复运用，必需拆除外包装后存放

在无菌柜内，无过期物品。干罐保存时间4-8小时，

有开罐日期时间.

5无菌包管理：单独放置，不与非无菌物品混放，无5一处不符

过期包，存放地点清洁合适。全部消毒灭菌物品标合扣3分

明运用期限，包外贴化学指示胶带，包内有化学指

示卡。

6碘伏、酒精等消毒剂大包装（500ml）有效期1月，5一处不符

小包装（60ml）有效期1周；手术皮肤消毒用的碘合扣3分

伏棉球、酒精纱布24小时更换。

7新生儿运用的吸痰管等，应一婴一用一灭菌，吸痰10一处不符

用生理盐水一婴一瓶，不得共用。合扣5分

8医护人员严格执行无菌技术操作；患有皮肤化脓性5一处不符

感染与其他传染病的工作人员，应停止与婴儿接合扣3分

触。

病人产前作相关传染病筛查。有传染病者隔离标记

9齐全，隔盲措施得当。5一处不符

合扣2分

肌肉注射、静脉采血一人一针一管，一用一消毒。

1治疗车配置快速手消毒液备用。5一处不符

0合扣3分

1氧气湿化瓶、雾化器等管道，定期消毒；湿化瓶每5一处不符

1日更换灭菌水，一人一用一消毒，用后终末消毒，合扣3分

干燥保存。

1每月对环境卫生学和消毒灭菌效果进行监测并记5一处不符

2录和持续改进措施，包括：空气、物表、工作人员合扣5分

手、手术器械、消毒液等细菌培育、运用中消毒液

浓度测定等。

1拖把标记明确，分开清洗不混用，悬挂保存。5一处不符

3合扣5分

1新生儿诞生后24小时内注射乙肝疫苗，运用后安5一处不符

4甑损伤性废物处理。合扣5分

1医疗废物分类规范,登记齐全.5一处不符

5合扣5分

新生儿病房医院感染管理质量考核标准（2014修订）

项分考核方

考核内容扣分

目值法

1.组织与a刖度建设：上1看资

1.1科室医院感染管理小组$

1.2科室医院感染管理小组职责母,织、

1.3料室医院感染管理制度1度、

制L4参与院感学问培训人数＞2/35只责不

L5医院感染限制基本学问驾驭状况ft*全每

度Ji员扣1

建

文

2.建立完善的科室院感管理文档：

建得

2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、£不

文

2.2消毒效果检测报告整齐、齐全，

设报

定期进行院感管理质量自查、分析，有持续质量5、

2.3资

改进措施，有记录。按时完成医院感染手册中的各项等

全

内容（包括管理组织与活动状况、年度安排总结等）不

3分

工作人员进入室内应衣、帽整齐，戴口罩，换专用鞋，外

人出时更衣换鞋。未穿工作服不能随意在病房内走动。

一人次

员2、严格手卫生规范，接触一婴一洗手或手消毒。1

达不至I

要3、工作人员患化脓病灶、皮肤病、呼吸道疾病等不得0

扣2分

求进入新生儿室。

4、限制非工作人员与家属进入室内。

环|、室内布局合理（分普婴室、重症监护室、隔离室、一处不

1

境配奶室、沐浴室、治疗室、更衣室、卫生处置室等）全格扣

0

管分区明确，有标记。拖把、抹布等分区运用，定期消3分

理O

2、保持环境清洁，空气簇新，每日定时通风换气不少

于2次，每次15—30分钟。

3、每日用空气净化消毒器对空气消毒2次，物表、地

面用500mg/L含氯消毒液擦拭两次并有记录。

4、每周彻底清洁，消毒1次，空调与空气净化消毒器

过滤网定期保洁。

1、接触患者皮肤、粘膜的器械、器具与物品应当一人

一用一消毒，呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶等应每日更

换清洗消毒。

2、暖箱的湿化液每日更换，暖箱每日用0.05%安多福

物

擦拭内壁，每周或出院更换暖箱后进行终末处理，用

品

500mg/L含氯液擦拭射消毒后备用。

管一次达

3、新生儿被服与护理用品一人一用一清洁（消毒）。1

理不到扣

4、治疗室冰箱与奶制品存储箱定时清洁消毒，哺乳用5

与3分

具一人一用一灭菌。患儿奶嘴用后清水清洗再用高温

消

或微波消毒。奶瓶统一在清洗间回收清洗并高压消毒。

毒

盛放奶瓶与奶嘴的容器应每日清洁灭菌。隔离新生儿

用具单独运用、处置。酒精、碘酒、碘伏密闭保存，

用后加盖，小包装（60ml）有效期1周，大包装（500ml）

有效期1月。

1、静脉输液贴、棉球、敷料采纳小包装，打开运用不

超过24小时，棉签打开运用不超过4小时；无菌容器

无中物品，一经打开，运用时间不得超过24h,打开时

菌必需注明开启时间。

一次达

物2、抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体必需注1

不到扣

品明开启时间，超过2h不得运用；启封抽吸的各种溶酶5

3分

管超过24h不得运用，溶醐瓶上不得插针头与外界相通。

理3、一次性无菌物品拆掉外包装后放入无菌专柜，不得

与其他物品混放，无菌物品按灭菌日期依次排放无菌

柜内，有取放标识，无过期物品。

消1、每季度对空气、物表、医护人员手进行监测，报告

毒项目齐全、规范并有记录和持续改进措施

一次达

灭2、含氯消毒液每日监测浓度，含氯消毒液需现配现用，1

不到扣

菌符合标准。5

3分

监

测

资1、各项监测记录齐全，结果符合要求，超标有分析缘

一次达

料由，整改措施，整改后再监测记录。1

不到扣

保2、监测资料分类保管，粘贴整齐。0

3分

管

医严格按《医疗废物管理条例》规范医疗废物管理，黄1一次不

疗色袋装物品为医疗废物，交固废处置中心处置，黑色0符合扣

废袋装物品同生活垃圾处理。锐器入锐器盒。医疗废物2分

物交接有登记。

管

理

口腔科医院感染管理考核标准（2014修订）

m分

考核细

检查标准值扣分

则

感1.医院感染相关制度健全，监控小组与人员职责每项不

染

明确，有活动记录。合格扣

管8

理2.工作人员应具备院感预防与限制学问，每季度2分

有培训、有记录。

3.手卫生设施齐备。4.有院感质量与手卫生自查

持续改进记录。

5.按时完成院感管理手册中各项内容。

环

1.布局合理，符合功能流程，诊室、清洗室、消每项不

境毒室分开。合格扣

布

2.各诊室清洁，每日消毒，有记录。2分

局3.牙科综合治疗台与其配套设施（如三用枪座，6

管

理照明灯手柄与开关、牙椅操作台拉手与牙椅升降

开关处等）应每三清洁、消毒，遇污染时随时消

毒处理或用一次性爱护膜覆盖。

1,实行标准预防的原则，戴口罩、帽子、护目镜每项不

人或面罩，手套一人一更换。清洗人员做好个人防合格扣

员

护。5分

管1

理2.诊疗操作中严格执行无菌操作规程和手卫生规

0

范。

3.工作人员每年体检一次；3—5年加强乙肝疫苗

一次。

1.所用诊疗器械必需达到“一人一用一消毒或灭每项不

菌”的原则。无菌物品专柜放置，有标识。无菌合格扣

持物钳与容器（干燥保存4小时内有效）器械消5一8分

毒液、碘伏/酒精瓶等每周更换、灭菌2次，无菌

敷料运用有效期24小时内。

2.灭菌器械包外信息齐全，袒露灭菌器械存放在无

菌容器中，4小时内运用，重复运用的器械清洗、

清消毒、灭菌符合要求。

洗3.棉球、牙垫等无菌敷料尽可能采纳小包装，一人一

消份，一经打开，马上运用。

4

毒4.手机数量满意诊疗人数要求，一人一用一灭菌，

5

灭有运用登记：病人姓名、手机编号、灭菌时间。

菌5.修复、正畸模型等物品送技工室前必需消毒。

6.被阮病毒、气性坏疽与突发缘由不明的传染病

病原体污染的诊疗器械、器具和物品，采纳消毒

一清洗一再灭菌的方法。

7..运用中的消毒剂、消毒器械、一次性诊疗用品

必需有相关证件°

8.一次性无菌物品拆掉外包装后放入无菌专柜，

不得与其他物品混放，无菌物品按灭菌日期依次

排放无菌柜内，有取放标识，无过期物品。10.

一次性口腔诊疗器具不得重复运用。

药

1.开启的无菌液体应注明时间，不超过24小时，每项不

品

抽出的静脉输注药液不超2小时。2.口腔常用的治

管合格扣

5

理疗药品分类放置，保持清洁，防止操作中污染，2分

无过期药品c

1.压力蒸汽灭菌器每锅工艺、化学监测，每周生每项不

监物监测，有记录C合格扣

测2一运用中的灭菌剂、消毒剂、灭菌物品每月监测5分

2

管一次，医务人员手、空气每季度监测一次，有记

理0

录与持续质量改进措施。

3.如有紫外线灯管则辐射强度每半年监测一次，

有记录。

医1分.类收集，标识清晰。每项不

废

2.有交接记录，资料保存三年。

管6合格扣

理3分

内镜室医院感染管理质量考核标准（2014修订）

项考核标准考核细则