成中大中医内科学课件02心系疾病-3癫狂

癫狂一、概述【定义】癫狂为临床常见的精神失常疾病。癫病以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征。狂病以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒为特征。因二者在临床症状不能截然分开，又能相互转达化，故以癫狂并称。【病名源流】癫狂病名出自《内经》：《素问·至真要大论》有“诸躁狂越”之说，《素问·脉解》有“狂癫疾”之说；而《灵枢》有“癫狂”专篇，并分别描述了癫与狂：“癫疾始生，先不乐，头重痛，视举目赤，甚作极，已而烦心”；“狂始发，少卧、不饥，自高贤也，自辩智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休”。《难经》提出“重阴者癫”、“重阳者狂”。《河间六书》有“狂越”专篇。《丹溪心法》“癫属阴，狂属阳”。《证治准绳·癫狂癎总论》提出了“癫”与“狂”的不同：【范围】精神分裂症性疾病----表现为精神分裂症并不意味着“人格的分裂”，而更重要的是心理功能的分裂----目前强调有幻觉和/或妄想存在//存在的幻觉和妄想的数目越多，尤其是迫害妄想、被控制妄想、稳定地固定的心境不相称妄想和听幻觉，很可能进展为慢性精神病//其它突出的症状：语无论次以及病人不能用合乎逻辑和有目的的方式与其他人沟通//还有木僵与偏执亚型：木僵有迟缓性和激越性木僵（事实上木僵可能与情感性精神病关系更密切而非精神分裂症）；精神分裂症的偏执型以偏执样妄想为其唯一的主要症状且趋于保持稳定。双相性疾病（躁狂-抑郁性精神病）。【证侯特征】【癫】1、初发阶段==言语渐少，对人不热情，注意力不集中，学习成绩下降，工作积极性减退，对人冷淡、对亲人疏远、对事物不感兴趣，说话内容单调、空洞和贫乏，经常走动，情绪不稳；进而出现一些离奇的想法和动作。常伴头痛、头胀、头蒙、头响、头乱、不寐、倦怠乏力等症状。2、充分发展期==临床症状丰富，生活工作能力下降或丧失，完全不适应社会。常见有①肝郁气滞、郁邪上扰，②痰火交结、上冲脑神，③气滞血瘀、上扰脑神等证候。3、发展后期阶段==多因心神、脾意、肾志的功能失调，上不荣脑所致。常见①心脾两虚、上不荣脑，②脾肾两虚、脑神失养，③阴虚内热、热扰脑神等证候。【狂】1、初发阶段==因情志不遂，气机不畅，出现情绪不稳，时常发脾气，时而烦躁易怒，时而目赤怒视，时而头痛头胀，夜寐不安；继而暴饮暴食，渴喜冷饮，亦可出现兴奋话多，骂詈狂叫，冲动毁物，妄见妄闻，面红目赤，大便干燥，小便短赤。2、充分发展期==发病较急，兴奋话多，急躁易怒，登高而歌，弃衣而走，不知饥饱，甚则骂詈狂叫，逾垣上屋，气力培增，大便干燥，舌红，苔黄厚腻中部灰黑，脉弦滑数。3、发展后期阶段==狂病日久，久狂不愈，时好时坏，热邪伤阴，虽表现狂笑，其势不久，狂叫声初促而后短，情绪不稳，时高时低，喉中干燥，语声嘶哑，虚烦不寐，焦躁不宁，头目晕眩，舌红苔白或无苔，或舌面光滑如镜，小便短少，大便秘结，时而机体倦怠。表情淡漠：沉默痴呆----与器质性病变的痴呆区别：反应迟钝。语无论次----频繁的离题或不连贯。静而少动----多喜：欣快----全身极度舒适感的高度心满意足状态，但病人是被动体验者，沉浸于体验中而心理是封闭自足的，对外界事物的注意和兴趣明显削弱。喃喃自喜（语）----大多为一种听幻觉的表现。精神亢奋、狂躁不安、骂詈毁物（攻击行为）动而多怒（易激惹：日常生活中小事情易让病人动怒，而事业、荣誉、地位、财富之类甚至面子和起码的尊严病人却无动于衷----此为器质性病变；精分可以基于妄想而与旁人冲突，也可无缘无故，来得突然而消失也快，事后根本否认并表现什么事也没有发生；神经症者有自知力便极力控制自已、发怒、后悔的三部曲，且发作局限在家里）甚至持刀杀人。或为少卧不饥、自高贤、自辨智、自尊贵（躁狂与妄想）。

兴奋话多的“精分”------不伴情绪高涨，与环境接触不好，情感变化与环境不配合，动作单调刻板。躁狂症------情感活跃、生动、有感染力，与思维内容配合，与周围环境接触主动，洞察和反应敏捷。

心境高涨------与思维奔逸、精神运动性兴奋合称“三高症状”：可伴易激惹、自负自傲、行为莽撞。思维奔逸------随境转移、音韵联系、意联。思维内容障碍----夸大妄想活动增多----重时自我控制能力下降而粗野，甚至攻击和破坏行为。

心境低落------思维缓慢、语言动作减少和迟缓合称“三低症状”：抑郁症病人多见。

症状自知力丧失------思想情感和行为与现实环境脱离（程度可以不同）------对外界事物情感反应可有淡漠甚至情感倒错或歪曲；意向减退，行为懒散。社会功能严重受损------此为单个也可能是多个症状所致。

阴性症状------脑的某处损害导致该处所司功能丧失（缺损症状）------情感平淡、注意削弱、言语贫乏、意志减退、无快感和非社交性。阳性症状------由于脱抑制或功能代偿或神经细胞受刺激而出现的症状（代偿性症状）。

二、病因病机《灵枢·癫狂》认为与“得之忧饥”、“大怒”、“有所大喜”等情志因素有关。《素问·脉解》认为“阳尽在上，而阴气从下，下虚上实，故狂癫疾也”。《素问·脉要精微论》提出“衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也”。《医林改错·癫狂梦醒汤》指出“癫狂……乃气血凝滞脑气”。现代认识到此病在类似疾病家族中多见。『病因』1、情志因素==突然或缓慢持久的情志失调（来源工作、生活、爱情、家庭、经济、学习等日常生活中的问题）----恼怒郁愤----肝郁不疏，胆气不平，或气郁痰阻，或气滞血瘀，或郁火上冲，或痰瘀互结等，引起气、血、痰、火、瘀的病理变化，产生不同的病理和病势而发病。2、饮食失节：聚湿生痰，痰郁化火；或痰气交阻；或痰与瘀结。3、先天不足（遗传因素）：『病机』发病==缓慢起病，病理复杂、病机多端。

病位==病为五脏神功能失调的疾病。病位在心为主。初期以肝、心、脾为主；久病则以心、脾、肾为主。病位在心则自言自语自笑，神思恍惚，心悸易惊，夜寐多梦，如人将捕之；在肝则情绪不稳，喜怒无常，时而抑郁，时而刚暴，甚则冲动毁物，外跑伤人，骂詈狂叫，不避亲疏，其势凶狠；在脾则病程较长，面色惨白，自言自语，思维贫乏，肢体倦怠，少与人群，喜静恶动，生活懒散；在肾则记忆大减，无高级意志要求，独居一处，喜静恶动，怕见生人，易惊胆怯，甚则秽洁不知，不知冷热，低声自语，时而自笑。病理因素==气、痰、火、瘀。病机特点==癫以痰气郁结，蒙蔽神机；儿为痰火上扰，神明失主。病性==初起多为实证，久则为虚实夹杂。病机转化==初以气郁为先，肝气郁结，疏泄不利，胆气不平，心神不安//木不疏土，聚湿生痰//气郁久而化火//火热炼液成痰//痰气交阻//痰热蕴结//气滞、痰阻均可夹瘀。因此初期和充分发展期以邪实为主，气滞、血瘀、痰浊、火邪等阳性症状较为突出。久病则因瘀血不去，新血不生//湿盛伤阳//火盛伤阴，以气虚、阳虚、阴虚等虚性症状为主。实者邪气上扰神机，虚者为正虚心神失养，出现不同性质的阳性和阴性两大类精神症状。三、诊断要点【诊断依据】①癫狂病家族史，或脑外伤史。②平素性格内向，最常见于青春后期起病，近期有情志不遂史，或突遭变故，惊恐而心绪不宁。③神情抑郁，表情淡漠，静而少动，沉默痴呆，或喃喃自语，语无伦次。或突然狂奔乱走，喧扰不宁，呼号詈骂，不避亲疏//（以病人的社交地位下降趋势、精神社会功能下降为特征）。④病非药物、中毒、热毒等原因所致。⑤头颅CT、MRI及其它辅助检查无阳性发现。【症证鉴别】1、癫证与郁病：病因类似；临床表现类似；2、癫证与痴呆：痴呆以智能低下为突出表现，症候特征与基本病机不同。部分症状可自制。3、癫证与狂证：癫属阴，静而多喜；狂属阳，动而多怒。4、狂证与蓄血发狂：蓄血发狂多见于伤寒热病，为瘀热交阻；其少腹硬满，小便自利，大便黑亮如漆等特征，与狂证突然喜怒无常，狂乱奔走为主症。【相关检查】EEG：25%的住院精神分裂症病有异常慢的脑电图表现。CT、MRI：可有侧脑室、第三脑室扩大，皮层脑沟增宽，小脑萎缩，大脑不对称和脑密度降低。（并非全有这些改变，但有这些者，其认知障碍较明显，病前调节较差，且病程较长）。脑血流：在前额区、颞叶皮层、苍白球等脑区有改变。D2受体：在上述脑区表现减少变化。四、辨证论治『辨证要点』辨癫与狂：“重阴者癫”，“重阳者狂”----具体以临床表现进行----见证候特征。辨病性虚实：初病属实，久病则多虚实夹杂。癫为阴而少热，气郁、痰阻、血瘀，久则脾气心血亏耗。狂为阳盛，属火郁，痰壅，热壅，久延心肾阴伤，水不济火，而阴虚火旺。『治疗原则』

疾病特点：标实本虚，虚实夹杂----标实为气郁、痰阻、郁火、血瘀，多在疾病早期，治疗当以理气解郁、降火豁痰、化瘀通窍为主//正虚是气血阴阳亏虚，多在疾病后期，补益心脾、滋阴养血、调整阴阳是主要治法。加强护理，家庭与社会的精神支持是康复的重要保证。『分证论治』分癫证与狂证进行治疗。①痰气郁结证证精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，时时太息，言语无序，或喃喃自语，多疑多虑，喜怒无常，秽洁不分，不思饮食。舌红苔腻而白，脉弦滑。理肝气郁滞，脾失健运，痰郁气结，蒙蔽神窍。法理气解郁，化痰醒神。方逍遥散合顺气导痰汤加减。药导痰汤+木香、香附。加减痰伏较甚，合控涎丹，临卧姜汤下。痰迷心窍，用苏合香丸开窍。郁结血瘀，合活血化瘀之桃红四物类。痰郁化热，黄连温胆汤加白金丸（白矾、郁金）。②心脾两虚证证神思恍惚，魂梦颠倒，善悲欲哭，言语无序，心悸易惊，肢体困倦，饮食锐减。舌淡，苔薄白，脉沉细无力。理癫证日久，脾失健运，生化乏源，气血俱衰，心神失养。法健脾益气，养心安神。方养心汤合越鞠丸加减。药人参黄芪茯苓茯神当归川芎灸甘草半夏曲柏子仁酸枣仁远志五味子肉桂。加减心气耗伤，营血内亏，悲伤欲哭，加淮小麦，大枣。气阴两虚，合麦冬、首乌、熟地等养阴。心神不安，加龙齿、磁石等重镇。气虚及阳，合二仙、巴戟、附子等类温肾阳。①痰火扰神证证发病前有性情急躁，头痛失眠，两目怒视，面红目赤。起病突然，狂乱无知，骂詈号叫，不避亲疏，逾垣上屋，或毁物伤人，气力逾常，不食不眠。舌红绛，苔黄腻或黄燥而垢，脉弦大滑数。理五志化火，痰随火升，痰热上扰清窍，神明昏乱。法清心泻火，涤痰醒神。方生铁落饮加减。药天冬麦冬玄参茯苓茯神丹参贝母胆星橘红远志菖蒲连翘钩藤辰砂生铁落。加减痰火盛者，可合礞石滚痰丸，安宫牛黄丸。大便燥结，可用当归龙荟丸，或合小承气类。瘀热阻窍，合丹皮桃仁赤芍水蛭与酒军。热扰心神，黄连温胆汤合朱砂安神丸。②痰热瘀结证证癫狂日久不愈，面色晦滞而秽，情绪躁扰不安，多言不序，恼怒不休，甚至登高而歌，弃衣而走，妄见妄闻，妄思离奇，头痛，心悸而烦。舌质紫暗，有瘀斑，少苔或薄黄苔干，脉弦细或细涩。理气郁日久，痰结日深，血气凝滞，瘀热互结，神窍被塞。法豁痰化瘀，调畅气血。方癫狂梦醒汤加减。药桃仁赤芍木通半夏桑白皮苏子柴胡香附大腹皮青皮陈皮甘草。加减热盛者，加黄芩、黄连。蓄血内结者，加服大黄蟅虫丸。不饥不食者，加白金丸（白矾、郁金）。③火盛伤阴证证癫狂久延，时作时止，势已较缓，妄言妄为，呼之已能自制，但有疲惫之象，寝不安寐，烦惋焦躁，形体消瘦，面红而秽，口干便溏。舌尖红无苔，有剥裂，脉细数。理心肝火郁，或阳明腑热久羁，耗津伤液，心肾失调，阴虚火旺，神明受扰。法育阴潜阳，交通心肾。方二阴煎合琥珀养心丹加减。药生地麦冬酸枣仁甘草玄参茯苓黄连木通竹叶或灯芯。琥珀龙齿远志牛黄石菖蒲茯神人参枣仁生地归身黄连柏子仁朱砂金箔。加减痰火未平，加胆南星、天竺黄。睡不安稳，加孔圣枕中丹（龟甲远志龙骨石菖蒲）。其它疗法【西医治疗】使用神经安定剂：目的是减少症状。只要有幻觉、妄想和紊乱的思维存在，是增加用药量的临床指征，直到最大限度减少其症状。朱良春治疗精神病：涤痰化瘀法为主。怪疾多由痰作祟，顽疾必兼痰和瘀。久病多虚，久病多瘀，久痛入络，久必及肾。上下不一主从下，表里不一主从里。中药剂量恰当。转归预后精神分裂症的预后差，且缺乏特异性治疗。在25~30年内，约1/3显示恢复或缓解。通常在2~3周对治疗起反应，伴幻觉和思维紊乱减轻，妄想也有不同程度减轻（无效常反映用药量小）。目前较为推崇的是“非典型的神经抑制药”：氯氮平50~900mg/日，Risperidone2~6mg/日。主要是无锥体外系症状、迟发性运动障碍、D2受体作用。【治疗副反应】----常出现于最初2~4个月，以锥体外系副作用，尤其是肌张力障碍、不安和帕金森综合征多见。抗精神病药物性病变：迟发性运动障碍：药物性性功能障碍：药物性经闭：药物性肝损害：药物性白细胞减少症：药物性皮炎：预防与调摄结语1、问病程2、问病因3、问症状==①情感（最早、最常见）：“先不乐”；继为情志的突然变化（易怒、兴奋话多）；更为常见的是自笑、狂笑、大笑等情感表现。②幻视：“目妄见”；（内容非常丰富，也令人可笑）。③幻听：“耳妄闻”如虚性幻听（病人常听到有人骂他、议论他、恐吓他、或听到要逮他、杀他）；实性幻听（听到令他发笑或悲泣的内容，或受幻听的支配如外走、任命或有人控制他、听到圣人们的讲话）；④妄想：关系妄想、特殊意义妄想、被害妄想（有人对他打击、陷害、谋害、跟踪、监视等）、影响妄想（精神活动如思维、情感、意志和行为等受到外界的影响、干扰或控制、支配、操纵等）、罪恶妄想、疑病妄想、嫉妒妄想、钟情妄想等。4、问治疗==①未接受任何治疗，②曾使用抗精神病药物治疗，③曾用过中药治疗//名称、时间、方法、效果。5、问二便6、问经带胎产情感性精神障碍躁狂发作中西医结合中医辨证标准（1991年修订）肝胆郁热型：精神症状：*情感高涨，易激惹；思维联想迅速，言语明显增多；夸大，自负；精力充沛，动作增多或躁扰不宁；睡眠减少；重者可有意识障碍。躯体症状：大便干结；小便黄；*舌质红，苔黄燥或黄腻；脉弦洪数或弦滑数。热盛伤阴型：精神症状：*情绪饱满；言语较多；动作增多，但疲惫；注意力不集中；睡眠减少。躯体症状：大便干；体质较弱；*舌质红嫩，少苔；脉弦细数或细数。其它型：不属以上2型的躁狂发作（应注明具体辨证分型）。说明：本分型中每一证型的精神症状必须符合其中3项，躯体症须符合2项；有“*”者为必备症状。【证类诊断标准】1、痰火内结，上扰脑神==临床表现==主症：兴奋话多，情绪不稳，时易激惹，言语零乱，妄见妄闻，甚则冲动，毁物伤人，大便干燥，小便短赤。次症：时感焦虑，睡眠不佳，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑数。==诊断标准==具备下列之一：①兴奋话多，情绪不稳，急躁易怒，妄见妄闻，脉弦滑。②兴奋躁动，冲动毁物，打人骂人，气力倍增，脉弦滑。③语言零乱，高声大骂，面红目赤，大便干燥，小便短赤，舌红苔黄厚腻。2、肝火内炽，灼及脑神==临床表现==主症：兴奋话多，急躁易怒，面红目赤，时而冲动，甚则毁物伤人。次症：口渴喜冷饮，不寐好动，偶有妄闻妄见，耳鸣，大便干燥，小便短赤，舌质红，苔黄，脉弦数。==诊断标准==具备下列之一：①兴奋话多，急躁易怒，言语零乱；②面红目赤，冲动伤人，时而外跑；③渴喜冷饮，妄闻妄见，耳鸣如潮；④口干舌燥，大便秘结，小便短赤。3、肝郁痰结，上及脑神==临床表现==主症：情感淡漠，生活懒散，喜静恶动，闷闷不乐，妄见妄闻，言语零乱，自言自语。次症：渴不喜饮，呆楞独处，意志减退，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。==诊断标准==具备下列之一：①情感淡漠，喜静恶动，生活懒散，呆楞独居，胸闷不舒；②意志减退，妄见妄闻，言语零乱，自言自语，偶尔自笑，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。4、肝郁脾虚，上不荣脑==临床表现==主症：生活懒散，情感淡漠，呆楞少语，面色惨白，意志减退，肌肤消瘦。次症：形容憔悴，少寐易惊，食欲不振，多疑善虑，妄见妄闻。==诊断标准==具备下列之一：①生活懒散，情感淡漠，呆楞少语，偶尔自笑，脉沉细；②肌肤消瘦，面色惨白，形容憔悴，少寐易惊，大便不成形或溏泄；③喜静恶动，独居一处，意志减退，多疑善虑，偶尔妄闻，时而自笑。5、肝肾两虚，上不益脑==临床表现==主症：情感淡漠，意志减退，妄见妄闻，思维迟缓，记忆减退。次症：敏感多疑，倦怠懒动，脑中发空，咽干不渴，舌质红，苔薄白，脉弦细。==诊断标准==具备下列之一：①情感淡漠，意志低下，妄见妄闻，思维迟缓；②情感淡漠，倦怠懒动，脑内发空，头晕目眩；③头晕目眩，记忆减退，咽干口渴，思维迟缓；④头目晕眩，耳鸣如蝉，舌红苔白，脉弦细。6、脾肾两虚，上不养脑==临床表现==主症：倦怠懒动，思维贫乏，形容憔悴，肌肤消瘦，生活懒散，记忆减退，无意志要求。次症：生活懒散，接触被动，喜静少动，呆楞少语，自言自笑，独处一隅，腰膝酸软，大便溏薄，舌红无苔，脉沉细无力。==诊断标准==具备下列之一：①生活懒散，情感淡漠，接触被动，喜静少动，思维贫乏；②生活懒散，情感淡漠，独居一处，记忆力差，思维贫乏，不避亲疏；③生活懒散，情感淡漠，无意志要求，呆楞少语，自语自笑，肌肤消瘦；④癫病日久，行为退缩，舌红无苔，脉沉细弱。7、心脾两虚，上不育脑==临床表现==主症：倦怠乏力，心悸发空，思维贫乏，意志减退，时而自笑，情感淡漠，呆楞独处。次症：少寐多梦，不思饮食，面色惨白，肌肤消瘦，舌淡红，苔薄白，脉沉细。==诊断标准==具备下列之一：①癫病日久，肌肤消瘦，倦怠乏力，思维贫乏，意志减退；②癫病日久，心悸发空，情感淡漠，呆楞独居，喜静恶动，时而自笑；③癫病日久，少言寡语，偶尔自笑，与亲人疏远，大便溏薄，面色惨白，舌淡红，无苔，脉沉细弱。8、气虚血瘀，脑神失调==临床表现==主症：情感淡漠，意志低下，气短懒言，口唇紫黯或黯淡，或舌有瘀点。次症：偶有易怒，时而妄闻，体乏无力，脉沉细弱。==诊断标准==具备下列之一：①癫病日久，情感淡漠，意志低下，气短懒言，口唇紫黯或舌有瘀点；②癫病日久，意志低下，时而妄闻，口唇紫黯或舌有瘀点；③癫病日