成中大中医内科学课件03脾胃系疾病-3胃痛

胃痛教学要求掌握胃痛的定义。掌握其病因病机。掌握本病与心痛的鉴别。熟悉辩证要点和治疗原则。掌握分证论治。着重理解“不通则痛”和“通”之大法的含义。一、概述【定义】又称胃脘痛。是以上腹胃脘部近心窝（岐骨）处疼痛为主症的病证。定义病因：外感邪气，内伤饮食、情志，脏腑功能失调病机：气机郁滞、胃失所养（不通则痛、不荣则痛）临床表现：上腹胃脘部近心窝处（岐骨处）发生疼痛。【病名源流】最早记载于《内经》：《灵枢·邪气脏腑病形》：“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛”。唐宋以前多称“胃脘痛”为“心痛”。《伤寒论》“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬，大陷胸汤主之”。《外台秘要》“足阳明为胃之经，气虚逆乘心而痛，其状腹胀归于心而痛甚，谓之胃心痛也”。宋以后开始澄清“胃痛”与“心痛”。《兰室秘藏》首立“胃脘痛”一门。【病名源流】明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，提出了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容。《证治准绳·心痛胃院痛》曰：“或问丹溪言痛即胃脘痛然乎？曰：心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉？”《医学正传·胃脘痛》说：“古方九种心痛，……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。”“气在上者涌之，清气在下者提之，寒者温之，热者寒之，虚者培之，实者泻之，结者散之，留者行之。”【病名源流】医学真传·心腹痛》还指出了要从辨证去理解和运用“通则不痛”之法，书中说：“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以泻下为通者，则妄也”为后世辨治胃痛奠定了基础。叶天士肝气犯胃，久病入络。【范围】急、慢性胃炎，消化性溃疡，功能性消化不良，胃粘膜脱垂等病表现以上腹部疼痛为主要症状者，均属中医胃痛病证。二、病因病机“不通则痛”；还有“不荣而痛”。不通则痛不荣则痛外感之邪----六淫内伤之邪----饮食与情志阴虚不濡、阳虚失煦邪气阻滞正虚失养【病因】1、原发病因：①外感因素→寒邪（凝滞气机）、热邪（与有形之物搏结，胃失和降）、湿邪（困阻脾阳而脾胃气机逆乱，或蕴阻中焦，气机不通）、暑浊（暑耗气阴，浊阻气机，而浊来源于贪凉—食物、环境）。②内伤饮食因素→饮食不当（饥饱过度，食物质地偏性，烟茶酒以及辛辣肥甘厚腻之品，毒物、药品）。③情志因素→恼怒伤肝（肝气郁结或是肝气横逆）、忧思伤脾（并影响心神），其它情志失调，也通过脏腑的生克乘侮、气血运行而影响脾胃功能。④体质因素→先天禀赋不足，脾胃虚弱，稍有外感、饮食、劳倦、忧思或恼怒等则损伤脾胃之气，气虚血行不畅，胃络失养。⑤其它因素→如虫积。2、继发病因：①脾胃虚弱→饮食不节，情志失调，劳倦内伤等日久均可伤及脾胃，阳虚则失温养、阴虚则不荣养。②痰湿→因热伤冷、中阳暴遏，体虚、年高或劳倦而中气失运，均致湿聚痰生。③瘀血→气滞、寒凝、热扰、以及气虚不运，久痛入络。3、诱发因素（与原发疾病相关的原发因素均可诱发加重胃痛）：①气候→寒、热、阴冷潮湿。②起居→衣被失暖，久居湿冷之地，高温作业，劳倦过度。③饮食→暴饮暴食，过度饥饿，生冷干硬，辛辣醇酒之类。④情志→⑤药物→目前很多药物都能引起胃肠道症状，有一部分便是胃痛。【病机】发病：急性胃脘痛→发病急骤、剧烈，多在感寒中暑、饮食不当、饮酒恼怒、食物中毒、药物刺激后突然发生。慢性胃脘痛→发病缓慢，疼痛渐发，病程较长，发作前可有胃脘寒冷或烧灼感，脘腹胀满，胃中嘈杂，饮食减少，恶心，嗳气吐酸，泛酸呕逆等。基本病机：胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。病位：胃脘，涉及脾、肝、肾等脏腑。初病在气分，久病可入血分。病性：虚实。寒热错杂，虚实互见是其特点。实者为寒湿、食积、痰湿、湿热、气滞、血瘀；虚者为脾胃虚弱，胃阴不足。病理因素：气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。病势：病初在胃腑，涉及气血，以寒热、气滞、食积、痰瘀、等标实为主，痛势急迫，来去迅速。病久则气郁化火，或瘀血伤络，或损其阴津，或伤其阳气，气血阴阳受损，肝脾等脏腑受伤，以本虚为主，痛势悠悠，病程缠绵。病机转化：取决于邪实、情志等病邪与人体脾胃之气的强弱转化和消长变化。寒转化为热，食积生湿热，痰湿郁而化火，肝郁而化火，气滞导致痰阻，气滞导致血瘀，久病伤及中气，或中气虚弱易受外邪侵袭，脾胃虚弱易导致食积，肝郁致脾虚，脾虚易致肝侮。三、诊查要点【诊断依据】①主症：上腹胃脘部近心窝处发生疼痛；性质有胀痛、刺痛、隐痛、剧烈疼痛等不同。②次症（伴随症状）：胃肠道症状→食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吐腐，脘腹胀满，大便不调；全身症状→倦怠乏力，四肢酸懒，心悸气短，消瘦失眠。③发病特点：中青年居多。多有反复发作病史。发病前多有明显的诱因，如恼怒、天气变化、劳累、饥饱失度、饮食生冷干硬与辛辣烟酒或有损脾胃的药物等。【病证鉴别】胃痛与真心痛：病变部位、疼痛程度与疼痛特征、伴随症状以及预后等各个方面均有明显区别。胃痛与胁痛：胁痛为肝经所布，病变多与肝经病变有关。与肝有关的胃痛可以攻痛连胁，主诉是不同的。胃痛与腹痛：腹部与胃脘均与脾胃密切相关，因此胃痛与腹痛可以互相影响。但胃脘与腹部的分部不同，脏腑定位有所侧重，起病会有所区别。3、相关检查纤维胃镜、上消化道钡餐、胃液分析、胃分泌功能测定、胃运动试验、血清胃泌素等检查。肝功能、胰淀粉酶等生化检查，腹部B超、X线透视、心脏相关检查尤其是冠状动脉缺血性病变的相关检查等是鉴别胃痛的必要考虑。四、辨证论治『辨证要点』寒：疼痛暴作，剧烈拒按，遇寒则甚，得温则痛减。热：胃脘灼痛，痛势急迫，遇热则痛甚，得寒则痛减。虚：病程长，隐痛，痛势徐缓，喜温喜按，大便溏薄，脉虚。实：病程短，疼痛多剧烈，固定不移，胀满拒按，脉盛。气：胀痛，痛处不定，或痛连两胁，或时痛时止，血：刺痛，痛有定处，阴气旺盛时（如夜晚）痛剧。『治疗原则』基本治疗原则：理气和胃止痛。实证——祛邪为主，针对寒凝、气滞、血瘀、胃热、食滞之不同，分别采用散寒止痛、疏肝理气、通络化瘀、清泄肝胃、消食导滞诸法。虚证——扶正为先，根据虚寒、阴虚之不同，分别采用温中补虚、滋养胃阴之法。虚实夹杂者，应兼用扶正祛邪之法。『治疗原则』针对基本病机：胃气阻滞、胃失和降、不通则痛→理气和胃、通则不痛。“通”之法，《医学真传·心腹痛》“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣”。叶天士所谓“通字须究气血阴阳”。1、寒邪客胃证症主症：实痛与寒痛的特点：伴随寒邪侵犯的症状：口淡不渴，或喜热饮舌质、脉象：舌质淡红，苔薄白，脉沉紧。理寒凝胃脘，阳气被遏，气机阻滞。法温胃散寒，行气止痛。方香苏散合良附丸加减。药兼表证：加强解表如藿香、生姜。兼食滞：消食保和丸。兼郁热而寒热错杂：半夏泻心汤。2、饮食伤胃证症主症：实痛特点：饮食积滞征：不思饮食，嗳腐吞酸，呕吐不消化食物，大便不爽，呕吐或矢气、泻后痛减。舌、脉：舌苔厚腻，脉滑。理饮食积滞，阻塞胃气。法消食导滞，和胃止痛。方保和丸加减。药脘腹胀甚：加强行气如枳实、槟榔、砂仁。有便秘者：木香槟榔丸、枳实导滞丸、大小承气汤。3、肝气犯胃证症主症：气痛与实痛特点：肝郁症状：情志不舒诱发加重，嗳气、叹气、矢气后痛减。舌、脉：舌苔薄，脉弦。理肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。法疏肝解郁，理气止痛。方柴胡疏肝散加减。药痛甚：合金铃子散。嗳气：胃气上逆，沉香、旋覆花以顺气降逆。肝胃郁热：化肝煎或丹栀逍遥散，合六一散。4、湿热中阻证主症：实证与热证疼痛特点：脾胃湿热征：口渴不欲饮，纳呆恶心，大便粘。舌、脉：舌质红，边有齿痕，苔黄腻，脉濡数。理湿热蕴结，胃气痞阻。法清化湿热，理气和胃。方清中汤加减。药连栀二陈草豆蔻。湿偏重加平胃散或合三仁汤；热偏重加黄芩、蒲公英，若还有腑实者可加承气类。5、瘀血停胃证症主症：瘀血疼痛特点：舌、脉：舌质暗，边有瘀点或瘀斑，脉涩。理瘀停胃络，脉络壅滞。法化瘀通络，理气和胃。方失笑散合丹参饮加减。药胃痛甚：加强行气活血止痛如玄胡、郁金、枳壳。气虚血瘀：益气药当用。血不归经时可见黑便，而应化瘀止血。6、胃阴亏耗证症主症：虚痛兼热痛特点；阴虚：口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，便干。舌、脉：舌质光红，少苔或无苔，脉细数。理胃阴亏耗，胃失濡养。法养阴益胃，和中止痛。方一贯煎合芍药甘草汤加减。药兼气滞：厚朴花、玫瑰花、佛手、香椽等行气不燥之类。便结：火麻仁、郁李仁、瓜蒌